追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中應(yīng)用

1、關(guān)于追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中的應(yīng)用第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月前 言 新一輪醫(yī)院評審將借鑒和采用美國JCI（國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會Joint Commission International用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機構(gòu) ）的追蹤方法（tracermethodology,TM）等創(chuàng)新性的評價工具，這是醫(yī)院評價模式的重大創(chuàng)新。追蹤方法學(xué)的廣泛應(yīng)用，一方面使醫(yī)院評審過程更加科學(xué)、客觀、公正，另一方面還推動了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)和醫(yī)療安全的常態(tài)化，促進(jìn)醫(yī)院健康和持續(xù)發(fā)展。為了迎接新一輪的醫(yī)院評審，今天，我們一起來學(xué)習(xí)和討論追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中的應(yīng)用，是非常重要和必要

2、的。第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新一周期醫(yī)院評審辦法書面評價信息評價現(xiàn)場評價社會評價第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新一周期醫(yī)院評審方法和工具疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）追蹤方法學(xué)第三方患者滿意度評價第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月12追蹤詞義按蹤跡或線索追尋追隨;效法第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、追蹤方法學(xué)定義 追蹤方法學(xué)就是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價方法。追蹤方法學(xué)（Tracer methodology)是近

3、年來國際醫(yī)院評價中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法。追蹤方法學(xué)的核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、為什么要采用追蹤方法學(xué) 傳統(tǒng)方法的缺陷： 1.評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，評審者不能在評審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性，給醫(yī)院提供了弄虛作假的機會，導(dǎo)致評審結(jié)果的不準(zhǔn)確，不公平。 2.忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導(dǎo)向，評審難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險。 3.對系統(tǒng)執(zhí)行力缺乏評價（醫(yī)院只要按標(biāo)準(zhǔn)做好資料就可）第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月中華醫(yī)院管理學(xué)

4、會評估報告：評審客觀上造成醫(yī)院弄虛作假、形式主義、重“硬”輕“軟”、盲目擴大規(guī)模、爭購設(shè)備問 題評審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏規(guī)范化和科學(xué)性政府主導(dǎo)評審缺乏公平性和公正性，難以形成醫(yī)院長效監(jiān)管機制等由于更多著眼于醫(yī)院分級管理第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）提出了新的評價流程“共同愿景，新的路徑”，突出評價程序要聚焦于患者安全和質(zhì)量的操作標(biāo)準(zhǔn)。追蹤方法學(xué)（Tracer methodology）就是這種全新設(shè)計現(xiàn)場調(diào)查流程的組成部分之一，它允許評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)。2006年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)

5、合委員會將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評價。三、追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價的發(fā)展沿革與趨勢第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 從2011年元月生效的美國JCI第四版標(biāo)準(zhǔn)中追蹤方法應(yīng)用的比例從舊版規(guī)定的30%提升到時70%，成為醫(yī)院JCI評價最主要的評價方法。國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市的13家醫(yī)院通過JCI認(rèn)證。2009年海南省在醫(yī)院評審中實現(xiàn)追蹤方法學(xué)的地化應(yīng)用與普及。 第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、追蹤方法學(xué)意義 首先對患者來說可以改進(jìn)患者診療的安全和質(zhì)量，改進(jìn)患者服務(wù)流程； 對醫(yī)院整體管理而言可使患者減少危險，增加患者的安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)提高

6、,真正起到全面落實以患者為中心的服務(wù)與管理 ;對醫(yī)院員工而言可以鼓勵其團(tuán)隊建設(shè)精神，產(chǎn)生系統(tǒng)管理的思想，較好地理解工作崗位和自身角色 。第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、追蹤方法學(xué)的步驟 基本步驟包括三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個環(huán)節(jié)、各種計劃的落實程度；最后在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部份。進(jìn)入PDCA循環(huán)(其實就是質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)）。第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于PD

7、CA循環(huán)PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，又叫質(zhì)量環(huán)。是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)的。PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（行動或處理）的第一個字母組成的。第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、追蹤方法學(xué)的重點（一）追蹤方法學(xué)的重點： 第三周期醫(yī)院評審的重點是質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和病人安全，所以追蹤方法學(xué)的重點也就是這個重點。 質(zhì)量符合規(guī)定 滿足要

8、求 安全性危險性 醫(yī)療界在確?；景踩矫?，落后于其它高風(fēng)險行業(yè)10年或更長時間 第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月大多數(shù)的醫(yī)療錯誤是因數(shù)系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失。應(yīng)該根據(jù)患者的體驗確定“質(zhì)量”的內(nèi)涵。持續(xù)改進(jìn)（提高執(zhí)行力），“零缺陷”質(zhì)量安全目標(biāo)。第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病人安全的定義 病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的生理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影響病人安全的因素 因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。 1、非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為（加強修養(yǎng)、提升素質(zhì)） 2、醫(yī)療技術(shù)：（三基三嚴(yán)，

9、繼教與提升） 3、藥源性：（加強臨床藥學(xué)，毒副，過敏，監(jiān)測與處理） 4、衛(wèi)生學(xué)因素：院內(nèi)感染、環(huán)境、通風(fēng)、采光、消毒、隔離、食品、放射線。第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、追蹤方法學(xué)類型1、個案追蹤：是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤。2、系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中的風(fēng)險管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤。又分為：藥品管理、感染控制、改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)施管理與安全系統(tǒng)等4類。3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）。第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）個案追蹤 個案選擇標(biāo)準(zhǔn)：評價者會選擇接受復(fù)雜治療、服務(wù)的病人來追蹤，因為這類病人的就醫(yī)過程揭示了醫(yī)院

10、是如何作為一個整體來提供醫(yī)療服務(wù)的，由于病情復(fù)雜的患者將接受更多的服務(wù)，這就為評價醫(yī)院的所有部門提供了更多路徑。第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 個案選擇標(biāo)準(zhǔn)： 具體來說，從現(xiàn)有住院病人一覽表選擇符合單病種質(zhì)量監(jiān)測規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患者。選擇優(yōu)先追蹤住院患者滿足以下2條者即可。但并不限于： 1、手術(shù)后5-7天可以接受訪問的； 2、是由本科主任醫(yī)師實施手術(shù)、全麻或手術(shù)后曾進(jìn)入ICU接受呼吸機治療與血氣分析檢查的； 3、或手術(shù)是體現(xiàn)本科服務(wù)能力的（不需要外院支持的、屬第三類技術(shù)項目的）； 4、或是術(shù)前經(jīng)本院多學(xué)科/專業(yè)專家討論過的； 5、或?qū)嵤盒阅[瘤手術(shù)的； 6、或其

11、他由評審員認(rèn)選的病例； 7、或者由科室推薦3-5各病例中，再選擇1-2個病例。第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月住院患者個案追蹤的目的：用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷,了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度（即，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程、臨床路徑等文件的執(zhí)行力）。第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 涉及的重點標(biāo)準(zhǔn)/問題

12、:所有問題都可能涉及患者權(quán)益、質(zhì)量、安全的重點標(biāo)準(zhǔn)條款。醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。對實施手術(shù)、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月從哪里開始追蹤？第一站-病區(qū)病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站-ER（急診室）等目前病人所在的地方-病房、手術(shù)室、檢查室任何病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方-檢驗、放射、心導(dǎo)管、藥局等。第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年

13、6月追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤；觀查跨科室間、部門間交接情形；確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)；評價不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效；確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題。第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)

14、量改進(jìn)活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、服務(wù)人員 評價者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖 醫(yī)院管理第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月訪談人員：患者和

15、家屬護(hù)士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運, 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家

16、屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖 第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月29/52 評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評價要點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士

17、、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖 第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理組檢查表第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于

18、2022年6月 評審員跟隨病人個案在醫(yī)院內(nèi)的經(jīng)歷路徑，著眼于醫(yī)院內(nèi)不同部門、員工所提供的服務(wù)，及如何在他們之間將病人的服務(wù)和信息進(jìn)行傳遞，使之得到可及和連貫的服務(wù)。這種個案追蹤檢查方式能揭示醫(yī)院的系統(tǒng)問題，觀察和考慮醫(yī)院內(nèi)不同員工提供的服務(wù)及相互作用，是否為病人提供高質(zhì)量和安全的治療服務(wù)。整個追蹤過程大約需要2-3小時左右，根據(jù)病人的復(fù)雜性或其他情形，追蹤檢查時間可能會縮短或延長。第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場檢查中的一部分，以從整個醫(yī)療機構(gòu)的某個系統(tǒng)層面評價尤為重要的安全和醫(yī)療質(zhì)量問題。雖然系統(tǒng)追蹤是以個案追蹤為基礎(chǔ)，但系統(tǒng)追蹤與個案追蹤的區(qū)別在于：在個

19、案追蹤病例中，調(diào)查者需跟進(jìn)病人所有的診療過程，評價其診療的各個方面，而不是一個子系統(tǒng)。系統(tǒng)追蹤是圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評價者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)的、以及實現(xiàn)的程度。系統(tǒng)追蹤是評價有關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別是相關(guān)環(huán)節(jié)的整合與協(xié)調(diào)；評價各學(xué)科和部門間的溝通； 發(fā)現(xiàn)有關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題。第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月目前使用的系統(tǒng)追蹤方法有四種：1one2two3three4four藥物管理醫(yī)院感染改進(jìn)質(zhì)安設(shè)備管安NegativeInternal factorsExternalfactorsPositive第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022

20、年6月1、藥事和藥物臨床應(yīng)用追蹤 目的：醫(yī)院將衛(wèi)生部201 1年抗菌藥臨床應(yīng)用專項整治指標(biāo)的要求納入醫(yī)院藥事管理與藥物治療的重點工作。醫(yī)院在藥事和藥物臨床應(yīng)用管理中的優(yōu)勢項目（領(lǐng)域）或亮點。醫(yī)院在臨床治療、預(yù)防用藥的全過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的影響。提出今后的改進(jìn)措施與建議。第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥品系統(tǒng)追蹤的依據(jù)：醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、麻醉藥品管理規(guī)定、靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范等。第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月追蹤過程：對于實際應(yīng)用藥品的追蹤：從醫(yī)師開藥延伸到患者的管理和監(jiān)

21、控；小組討論：評價員與醫(yī)院工作人員（藥劑師、醫(yī)師、護(hù)士等）之間的討論；對與藥品相關(guān)的錯誤數(shù)據(jù)、藥物不良反應(yīng)的審查。第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對于實際應(yīng)用藥品的追蹤：評審員將探討所選擇實際應(yīng)用藥品在醫(yī)院的流動路徑。評審員將追蹤一個患者的所有用藥，從醫(yī)師開具處方到對其療效和副作用進(jìn)行監(jiān)控。評審員將集中于藥品及其臨床應(yīng)用的管理過程，如藥物管理小組討論或此前患者追蹤所提出的意見。第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 小組討論主題：醫(yī)院藥物管理政策與文件審查；對年度藥品系統(tǒng)評價和所采取的改進(jìn)措施的審查；對藥品系統(tǒng)中與新型服務(wù)或變化有關(guān)的數(shù)據(jù)審查；特別提示：落實抗菌藥

22、物臨床應(yīng)用專項整治活動方案的情況。第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥品管理數(shù)據(jù)的評估及風(fēng)險點: 1.藥房干預(yù)次數(shù)及向科室、醫(yī)師反饋后改進(jìn)成效評價； 2.門診處方點評結(jié)果及向科室、醫(yī)師反饋后改進(jìn)成效評價； 3.從下達(dá)醫(yī)囑到給患者用藥的周期時間，尤其是保障夜間、周六、日與節(jié)假日的服務(wù)措施； 4.藥品不良反應(yīng)與藥害事件從發(fā)生到確定預(yù)防再發(fā)生措施的信息，傳遞到實施控制措施相關(guān)人員的周期時間（可用案例表達(dá)）； 5.圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥品的分級管理現(xiàn)狀與成效； 6.監(jiān)測標(biāo)指；A.抗生素處方數(shù)每百張門診處方；B.注射劑處方數(shù)每百張門診處方；C.藥費收入占醫(yī)療總收入比重；D.抗菌藥占西藥出

23、庫總金額比重；E.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥事管理與藥物治療委員會指導(dǎo)監(jiān)督藥品管理（常規(guī)藥品、急救藥品）、特殊管理藥品、高風(fēng)險藥品高敏感藥品藥品品種選擇藥品采購藥品儲存藥品召回醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑藥師審核處方藥師調(diào)配藥品藥師核發(fā)藥品門診處方住院醫(yī)囑處方點評用藥咨詢患者教育臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥學(xué)服務(wù)靜脈藥物集中配制檢測藥物安全第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、感染控制追蹤在檢查一個組織如何處理感染控制時，評價者將進(jìn)行廣泛的追蹤活動來評估感染控制相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的遵守情況，確定需要進(jìn)一步探查的感染控制問題，并確定強調(diào)任何確定

24、風(fēng)險和提高病人安全的行動是否是必要的。感染控制追蹤的目標(biāo)是確定該組織的感染控制優(yōu)勢和風(fēng)險點，并進(jìn)一步識別出消除風(fēng)險的必要行動 第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月可能討論的議題可包括以下內(nèi)容：對感染監(jiān)控結(jié)果采取的措施，以及採取措施后的效果。 醫(yī)院感染患者是如何標(biāo)記的。 在感染控制系統(tǒng)中感染患者是如何被識別的。 當(dāng)前和過去2年內(nèi)的監(jiān)測措施。 感染控制數(shù)據(jù)的分析方法，包括比較數(shù)據(jù)。 感染控制數(shù)據(jù)的報告：報告時點、向誰報告。 預(yù)防和控制措施。 對感染控制有影響的物理設(shè)施的改進(jìn) 遵守患者安全目標(biāo) 感染控制領(lǐng)導(dǎo)者的角色和活動 第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、改進(jìn)患者安

25、全與醫(yī)療質(zhì)量追蹤需要的文檔和材料：（1）每種經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽署的臨床和管理評估報告；（2）對任何監(jiān)測事件和近似差錯的根本原因分析；（3）潛在風(fēng)險評估：例如失效模式分析(FMEA)；（4）臨床工作指南和臨床路徑；（5）委員會手冊。第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月具體過程： 這一環(huán)節(jié)主要是為了更好地理解和質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)相關(guān)的流程。部分活動是討論問題和審閱文檔，如將會審查臨床和管理測量改進(jìn)相關(guān)工作。其它的活動可能會包括調(diào)查者跟蹤焦點患者，以評估醫(yī)院整體質(zhì)量計劃實施的效果，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，患者安全行動計劃，過程和程序。 第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)追

26、蹤目的： 這一環(huán)節(jié)評估醫(yī)院設(shè)施管理和安全（Facility Management and Safety System，F(xiàn)MS）以及風(fēng)險管理績效。 調(diào)查者和醫(yī)院共同完成以下工作：明確醫(yī)院FMS流程中的優(yōu)勢與劣勢明確或確定解決任何所找出問題的所必須措施評估或確定醫(yī)院對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的符合度。第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月下述矩陣是一個掃描工具，用于在FMS追蹤環(huán)節(jié)中選擇探討某一管理流程和風(fēng)險類別:第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月評價分組（一）傳統(tǒng)醫(yī)院評審分為12-14組，2430人參予，重結(jié)構(gòu)面（碎片化，互不關(guān)聯(lián)，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程內(nèi)的安全、質(zhì)量問題及各部門、科室、人員相互配合的狀態(tài)和效果。 （二）JCI醫(yī)院評價分為3組（3-5人左右）重 過程面，結(jié)果面。 （三）新的醫(yī)院評審分組為：采用立體追蹤法評審，做到縱橫聯(lián)動且可貫穿整個系統(tǒng)與流程，易發(fā)現(xiàn)潛在的安全與質(zhì)量問題。評審者須具備過硬綜合知識與能力；被評審者再難以操作虛功）第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新的醫(yī)院評審分為常規(guī)組與追蹤組常規(guī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與流程 標(biāo) 準(zhǔn)：省略 流 程：省略 分 組：分