深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防及護(hù)理

1、深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防及護(hù)理護(hù)理部靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓形成 (deep venous thromboembolism, DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)O DVT多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞。肺 栓塞發(fā)病急、病情重、預(yù)后差、病死率高，且發(fā)病病癥不典型，易漏診、誤診， 早期識(shí)別高?；颊撸皶r(shí)進(jìn)行預(yù)防和治療可有效降低肺栓塞的發(fā)生率和病死率, 提高醫(yī)療質(zhì)量。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)制定的醫(yī)院內(nèi)靜 脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議和歐洲心臟病學(xué)會(huì)的急性肺栓塞診斷和管

2、理 指南，特制定我院深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防及護(hù)理要求。一、深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防1、發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括患者因素：臥床23 d、既往VTE病史、40歲、脫水、高脂血癥、肥 胖(BMI 30 kg/m2)遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷內(nèi)科因素：惡性腫瘤、慢性心衰、心房纖顫、腎病綜合征、靜脈曲張、 炎性腸病、危重疾病、腦卒中、骨髓異常增生綜合征、以及其他急性內(nèi) 科疾病治療相關(guān)因素：腫瘤化療/放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或 孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機(jī)械通氣、低溫治療2、對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)病人實(shí)施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)科長(zhǎng)期臥床、肥胖、昏

3、迷、肢體癱瘓或制動(dòng)、惡性腫瘤、ICU等重癥病人入院24h內(nèi)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;外科術(shù)后或創(chuàng)傷后6h內(nèi)，尤其骨科、泌尿外科、普外科、產(chǎn)科、婦科發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，脫水、大量嘔 吐、腹瀉等血液濃縮等情況。3、深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)分?jǐn)?shù)分為低危（1分）一中危（2分）一高 危（3-4分）一超高危（5分及以上）。4、根據(jù)深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估層級(jí)采取相應(yīng)預(yù)防措施。（1）低危：無須特殊處理，鼓勵(lì)盡早活動(dòng)；中危：預(yù)防措施：基本預(yù)防或物理預(yù)防或藥物預(yù)防基本預(yù)防：告知風(fēng)險(xiǎn)。健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂控體重等）。下 肢無血栓形成可做被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸

4、肌，10-30分 /次，3次/d；術(shù)后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1組，qlh或6組/d； 足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)。物理預(yù)防：間歇充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；下 床活動(dòng)穿抗血栓彈力襪。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑藥物抗凝。高危：預(yù)防措施：基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防超高危：預(yù)防措施：+；實(shí)施三級(jí)高危隨訪監(jiān)控（護(hù)士每班觀 察記錄超高危病人肢體循環(huán)情況，護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)估檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況， 每月匯總，總護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部跟蹤檢查并提出指導(dǎo)意見。5、做好靜脈保護(hù)：長(zhǎng)期靜脈輸液時(shí)，要注意經(jīng)常更換穿刺部位，防止在同一 處進(jìn)行反復(fù)穿刺。防止下肢靜脈輸液，尤其是左下肢。輸注對(duì)血管有刺激性的 藥物時(shí)，應(yīng)給予稀

5、釋，緩慢靜滴，同時(shí)輸液肢體要注意保暖，防止藥物外滲， 同一靜脈持續(xù)靜滴不宜超過48小時(shí)。二、深靜脈血栓-肺栓塞健康宣教1、基本宣教：講解DVT和PTE的病因及后果；講解引起DVT和PTE的危險(xiǎn)因素;改變不良的生活習(xí)慣：戒煙，防止久站，防止臥床時(shí)間過久；控血糖控血脂。 肥胖者應(yīng)積極控制體重。2、飲食指導(dǎo)：給予病人低脂、低鹽、低糖、高蛋白、高維生素、易消化飲 食，多飲水，降低血液粘稠度，增加血液流動(dòng)速度，多食新鮮蔬菜水果等含維 生素C多的食物，維持血管壁的完整性。保持大便通暢。3、活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)前做好評(píng)估及健康宣教，術(shù)后和產(chǎn)后鼓勵(lì)病人早期下床活 動(dòng)，經(jīng)常按摩下肢腓腸肌，根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)

6、活動(dòng)，促進(jìn)下肢 血液流通，防止血栓形成。三、深靜脈血栓-肺栓塞的輔助檢查術(shù)前常規(guī)血漿D二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲探查（可作為術(shù)前患者的常規(guī)檢查）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護(hù)理1、DVT的早期觀察：注意傾聽病人主訴，觀察肢體腫脹疼痛情況，嚴(yán)格查體, 不定期的做腓腸肌捫診，注意有無Homans或Neuhof陽性，以便及早發(fā)現(xiàn)DVT先 兆，及早治療。（Homans征：患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼 痛，為陽性；Neuhof征：壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為陽性；提示血栓位 于小腿肌肉靜脈叢內(nèi)）。2、DVT發(fā)生后的護(hù)理絕對(duì)

7、臥床休息10T4d,抬高患肢20 -30。、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，防止用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄 患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。DVT治療及護(hù)理藥物溶栓治療的護(hù)理藥物溶栓是治療DVT的重要手段。靜脈藥物溶栓時(shí)首選患肢靜脈。溶栓藥物依據(jù)醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意掌握藥液的輸注速度，用藥過程中注意 觀察生命體征的變化，注意有無惡心、嘔吐、胸悶、氣急等病癥，同時(shí)注意觀 察有無出血傾向，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)。溶栓后注意巡視病人，仔細(xì)觀察患肢腫脹有無消退，疼痛有無緩解，以膝關(guān) 節(jié)為中心，膝上15厘米處周徑和膝

8、下10厘米處周徑做測(cè)量，并與溶栓前作比照， 以了解溶栓效果和患肢的恢復(fù)情況。應(yīng)用抗凝藥物注意觀察有無出血并發(fā)癥：包括皮下出血和淤血；手術(shù)部位和 切口出血；肝素誘導(dǎo)的血小板減少；腦出血和消化道出血甚至導(dǎo)致死亡。(2)溶栓導(dǎo)管的護(hù)理留置溶栓導(dǎo)管的病人，溶栓導(dǎo)管需固定穩(wěn)妥，保存10天，按計(jì)劃、定時(shí)、 定量用微量泵輸入尿激酶、肝素鈉、低分子右旋糖甘。導(dǎo)管引出皮膚處每日用 1%碘伏消毒，更換敷料1次，防止局部傷口感染和導(dǎo)管菌血癥的發(fā)生。拔除導(dǎo)管 后局部應(yīng)壓迫包扎24小時(shí)。(3)取栓術(shù)后的護(hù)理手術(shù)取栓以血栓形成3天內(nèi)最正確，一般可延長(zhǎng)到血栓形成7天，即使病程已 達(dá)10天以上，仍應(yīng)取栓。術(shù)后給予抗凝，祛聚等

9、治療。取栓術(shù)后，需絕對(duì)臥床 休息，手術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，穿刺處用沙袋壓迫止血，注意觀察有無皮下血腫，肢 體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈波動(dòng)、血運(yùn)、皮膚溫度及病人有無感覺異常。鼓勵(lì)病人早期做下 肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以免再發(fā)生血栓形成。術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物期間，定時(shí)監(jiān)測(cè)有關(guān) 指標(biāo)，注意觀察有無出血傾向的發(fā)生。(4)下腔靜脈濾器永久置入術(shù)后的護(hù)理:下腔靜脈濾器置入術(shù)的目的在于使下肢靜脈血栓脫落后不致引發(fā)肺栓塞,其穿刺點(diǎn)一般選右股靜脈，術(shù)后繃帶加壓包扎，平臥4小時(shí)，24小時(shí)后即可下床活動(dòng)，不主張長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，防止血栓繁衍；經(jīng)鎖骨下靜脈、頸靜脈穿刺的病人,術(shù)后沙袋壓迫6小時(shí)，注意有無胸悶、胸痛及呼吸方式的改變，防止血胸、氣胸形成。術(shù)后繼續(xù)

10、溶栓抗凝治療，注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血或出血，皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、淤斑。術(shù)畢立即、出院前、術(shù)后1、6、12個(gè)月分別行臥位腹部平片，觀察濾器形態(tài)、位置、有無血栓形成。六、肺栓塞的觀察、急救和護(hù)理1、肺栓塞病癥和體征觀察:當(dāng)患者下床活動(dòng)、按摩下肢或體位變動(dòng)后數(shù)分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸閑難、心悸、 胸悶、氣促、煩躁不安、伴或不伴有胸痛、大汗淋漓；或突然暈厥應(yīng)高度懷疑 肺栓塞?；颊呖赏瑫r(shí)表現(xiàn)為不同程度的顏面、口唇紫維，脈搏細(xì)弱，呼吸急促， 心率增快，血壓下降，S02顯著下降等。2、肺栓塞輔助檢查：血?dú)夥治觯琍aO2W6O mmHg和/或PaC02W35 mmHg。 血漿D-二聚體測(cè)定500ng；陰性可以明確排

11、除PE。ECG無特異性，有提示意 義，I導(dǎo)聯(lián)QRS波群中出現(xiàn)S波，III導(dǎo)聯(lián)QRS波群中出現(xiàn)q波，II、III、avF和右胸 前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。胸部X線檢查，無特異性，能夠幫助排除其他引起呼 吸困難和胸痛的原因。肺螺旋CT血管成像表現(xiàn)為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損， 為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。3、肺栓塞急救處理：立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、S02監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征變化。盡快建立有效的外周和中心靜脈通道，低血壓或休克患者靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容及泵 入多巴胺、多巴酚丁胺等，維持收縮壓90 mmHgo患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行有效規(guī)范的心肺復(fù)蘇。必要時(shí)行 氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)癥治療，抗休克、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

12、遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗凝治療。一經(jīng)確診，遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療，給予尿激酶、鏈激酶、LtPA等藥物，注 意及時(shí)觀察并處理溶栓治療繼發(fā)性出血等并發(fā)癥。其他可采取血栓切除、導(dǎo)管介入、靜脈濾器治療，參照深靜脈血栓治療與護(hù) 理。肺栓塞的預(yù)防：肺栓塞重在預(yù)防，具體措施同前(1)熟知發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危險(xiǎn)因素。(2)對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)病人實(shí)施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)根據(jù)深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)采取相應(yīng)預(yù)防措施，包括基本預(yù) 防；物理預(yù)防；藥物預(yù)防。(4)做好深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防健康宣教。(5)早期發(fā)現(xiàn)DVT和PE的病癥和體征，及時(shí)處理。住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表患者姓名：性別：年齡：

13、 住院號(hào):入院診斷：手術(shù)名稱：危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)1分）危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)2 分）危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)3 分）危險(xiǎn)因素（每項(xiàng)5分）年齡41-60歲肺功能異常年齡61-74歲年齡275歲腦卒中（1個(gè)月 內(nèi)）小手術(shù)（30分 鐘）急性心肌梗塞關(guān)節(jié)鏡手術(shù) VTE病史擇期關(guān)節(jié)置換術(shù) BMD25 kg/m2充血性心力衰 竭（1個(gè)月內(nèi)）大型開放手術(shù) （45min） VTE家族史髓關(guān)節(jié)、骨盆或 下肢骨折下肢水腫腸炎病史腹腔鏡手術(shù) （45min）因子 V Leiden 陽性急性脊髓損傷（1 個(gè)月內(nèi)）靜脈曲張需要臥床休息 的內(nèi)科患者惡性腫瘤口凝血酶原 20210A陽性妊娠期或產(chǎn)后臥床或制動(dòng)（72h）狼瘡抗凝物陽 性不能解釋或二次

14、 自然流產(chǎn)病史石膏固定抗心磷脂抗體 陽性 口服避孕藥或激 素替代治療中央靜脈置管血清同型半胱 氨酸升高敗血癥（1個(gè)月 內(nèi)）肝素誘導(dǎo)的血 小板減少癥嚴(yán)重肺部疾病， 包括肺炎（1個(gè) 月內(nèi)）其他先天性或 獲得性易栓癥口無口無口無口無口無該患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；血栓風(fēng)險(xiǎn)分層：口低危1分 口中危2分 口高危3-4分 口極高危25分預(yù)警評(píng)分層級(jí)及預(yù)防措施評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)DVT發(fā)生率（%）建議預(yù)防措施1 （低危）10無需特殊處理：盡早活動(dòng)2 （中危）10-20預(yù)防措施：基本預(yù)防或物理預(yù)防或藥物預(yù)防；基本預(yù)防：告知風(fēng)險(xiǎn)；健康宣教（戒煙、多飲水、控糖降脂等）； 下肢無血栓形成可做下肢被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)：臥床、麻醉未醒按摩 下肢腓腸肌，10-30分/