骨質(zhì)疏松癥護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

1、骨質(zhì)疏松癥護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)一、定義骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis, OP）是一種以骨量（bone mass）降低和骨組 織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。二、分類按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，繼發(fā)性0P的原發(fā)病因明確，常由內(nèi)分 泌代謝疾病（如性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢 進(jìn)癥、庫欣綜合癥、I性糖尿病、肢端肥大癥、性功能低下等）或全身性疾病 引起。I型原發(fā)性0P即絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis, PM0P）,發(fā)生于絕經(jīng)后女性。H型原發(fā)性0P即老年性0P,見于老年人。三、病因凡可引起骨的凈吸收增加，促進(jìn)骨微

2、結(jié)構(gòu)紊亂的因素都會(huì)促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥的 發(fā)生。（一）骨吸收及其影響因素：1.妊娠和哺乳。2.性激素：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 的主要病因。3.活性維生素D。4.降鈣素。5.甲狀旁腺激素。6.細(xì)胞因子。7.腫 瘤。 1111 11111111（二）骨形成及其影響因素1.遺傳因素。2.鈣攝入量。3.生活方式和生活環(huán) 境。4.骨重建功能衰退。四、資料收集及評(píng)估（一）一般資料：（入院2小時(shí)完成“成人評(píng)估單”）吸煙史、家族史、飲 食喜好。（二）主訴資料及評(píng)估.疼痛、肌無力。.身長縮短、駝背、骨折。.胸悶、氣短、呼吸困難。（三）化驗(yàn)檢查評(píng)估.骨量的測(cè)定。X線平片。（2）雙能x線骨密度測(cè)定。.骨轉(zhuǎn)換的生化測(cè)定。（1）與

3、骨吸收有關(guān)的生化指標(biāo)：空腹尿鈣或24小時(shí)尿鈣排量。（2）與骨形成有關(guān)的生化指標(biāo)：血清堿性磷酸酶（ALP）、血清I型前膠原 竣基前肽和血骨鈣素。.骨形態(tài)計(jì)量和微損傷分析（四）住院期間評(píng)估.生命體征：生命體征是否平穩(wěn)，尤其是血壓的變化。.疼痛情況：疼痛評(píng)分以及用藥后的評(píng)價(jià)。.飲食情況：治療飲食是否正確，有無食欲減退。.有無骨折、椎骨壓縮。.應(yīng)用降鈣素后有無發(fā)熱、腹瀉等感染情況。（五）評(píng)估患者心理狀況：患者是否有焦慮、恐懼、抵抗等情緒，如有異常， 加強(qiáng)護(hù)理。嚴(yán)格交接班。五、治療要點(diǎn)（一）一般治療.改善營養(yǎng)狀況 補(bǔ)給足夠的蛋白質(zhì)有助于0P和0P性骨折的治療，多進(jìn) 食富含異黃酮類食物，如大豆等對(duì)保持骨量

4、有一定作用。伴有腎衰竭者要選用優(yōu) 質(zhì)蛋白飲食，并適當(dāng)限制其的攝入量.老年人還應(yīng)適當(dāng)增加含鈣豐富的食物，如 乳制品、海產(chǎn)品等。增加富含維生素D、維生素A、維生素C及含鐵的食物，以 利于鈣的吸收。戒煙限酒，少飲咖啡和濃茶。.補(bǔ)充鈣劑和維生素D 不管何種0P均應(yīng)補(bǔ)充適量鈣劑，使每日元素鈣的 總攝入量大800-1200mg。除增加飲食鈣含量外，尚可補(bǔ)充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、 枸椽酸鈣等制劑，同時(shí)補(bǔ)充維生素D400-600IU/d。非活性維生素D主要用于OP 的預(yù)防，而活性維生素D可促進(jìn)腸鈣吸收，增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，抑制PTH 分泌，故可用于各種0P。期間要定期檢測(cè)血鈣磷變化，防止發(fā)生高鈣血癥和高磷

5、血癥。.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可增加和保持骨量并可使老年人軀體及四肢肌肉和 關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和應(yīng)變力增強(qiáng)，對(duì)預(yù)防跌倒、減少骨折的發(fā)生很有好處。運(yùn)動(dòng)的類型、方式和量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。適當(dāng)進(jìn)行負(fù)重鍛煉，防止肢體制動(dòng)。.糾正不良生活習(xí)慣和行為偏差 提倡低鈉、高鉀、高鈣和高非飽和脂肪酸 飲食.防止使用致0P藥物 如抗癲癇藥、苯妥英、苯巴比妥、卡巴馬嗪、撲米 酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴噴丁和乙琥胺等。（二）對(duì)癥治療 有疼痛者可給予適量非俗體抗炎藥，如阿司匹林，每次 0. 3-0. 6g,每日不超過3次；或哼I噪美辛（消炎痛）片，每次25mg,每日3次； 或桂美辛（口引躲拉斯）每次150mg, 3

6、次/日；或塞米昔布（celecoxib）,每次100- 200mg,每日一次。發(fā)生骨折或遇頑固性疼痛時(shí)，可應(yīng)用降鈣素制劑，如依降鈣 素（密鈣息），有鎮(zhèn)痛作用，還能抑制骨吸收，促進(jìn)鈣在骨基質(zhì)中的沉著。骨畸 形者應(yīng)局部固定或采用其他矯形措施防止畸形加劇。骨折者應(yīng)給予牽引、固定、 復(fù)位或手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)輔以物理康復(fù)治療，盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。必要時(shí)由醫(yī)護(hù) 人員給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止因制動(dòng)或廢用而加重病情。（三）特殊治療.性激素補(bǔ)充治療（1）雌激素補(bǔ)充治療：1）治療原那么：雌激素補(bǔ)充治療主要用于PM0P的預(yù)防，有時(shí)也可作為治療方 案之一。雌激素補(bǔ)充治療的原那么是：確認(rèn)患者有雌激素缺乏的證據(jù)；優(yōu)先選 用天然雌性

7、激素制劑（尤其是長期用藥時(shí)）；青春期及育齡期婦女的雌性激素 用量應(yīng)使血雌二醇的目標(biāo)濃度到達(dá)中、晚卵泡期水平（150-300pg/ml或410- 820pmol/L）,絕經(jīng)后5年內(nèi)的生殖性補(bǔ)充治療目標(biāo)濃度為早卵泡期水平（40- 60pg/ml）；65歲以上的絕經(jīng)后婦女使用時(shí)應(yīng)選擇更低的劑量。2）禁忌癥：子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌；子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜異位；不明 原因陰道出血;活動(dòng)性肝炎或其他肝病伴肝功能明顯異常;系統(tǒng)性紅斑狼瘡; 活動(dòng)性血栓栓塞性病變。其他情況，如黑色素瘤、陰道流血、血栓栓塞史、 冠心病、耳硬化癥、鐮狀細(xì)胞性貧血等。伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、膽囊疾病、 偏頭痛、癲癇、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺

8、癌家族史和乳腺增生者慎用雌激素制 劑。3）常用制劑和用量：（1）微粒化17-B-雌二醇，或戊酸雌二醇l-2mg/d； 快雌醇10-20ug/do (3)替勃龍1.25-2. 5mg/d(4)尼爾雌醇1-2mg/w(5)雌二醇皮 貼劑0. 05-0. lmg/d。雌、孕激素合劑(dienogest)或雌、孕、雄激素合劑的用 量??；皮膚貼劑可防止藥物首經(jīng)肝及胃腸道；鼻噴雌激素制劑(aerodiol)具有 藥物用量低、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。4)考前須知：雌激素補(bǔ)充治療的療程一般不超過5年，治療期間要定期 進(jìn)行婦科和乳腺檢查；如子宮內(nèi)膜厚度5mm,必須加用適當(dāng)劑量和療程的孕激 素；反復(fù)陰道出血者宜減少用量或

9、停藥。一般口服給藥，伴有胃腸、肝膽、胰 腺疾病者，以及輕度高血壓、糖尿病、血甘油三酯升高者應(yīng)選用經(jīng)皮給藥；以泌 尿生殖道萎縮病癥為主者宜選用經(jīng)陰道給藥。青春期和育齡期婦女的雌、孕激 素的配伍可選用周期序貫方案，絕經(jīng)后婦女可選用周期或連續(xù)序貫方案、周期或 連續(xù)聯(lián)合方案。(2)雄激素補(bǔ)充治療：用于男性0P的治療。天然的雄激素的主要有睪酮、 雄烯二酮及二氫睪酮，但一般宜選用雄酮類似物苯丙酸諾龍(19-去甲17-苯丙 酸睪酮，nandroloneph-enylpropion)或司坦嚶醇。雄激素對(duì)肝有損害，并常導(dǎo) 致水鈉潴留和前列腺增生，因此長期治療宜選用經(jīng)皮制劑。.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)和

10、選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑(SARM), SERM 主要適應(yīng)于PM0P的治療，可增加BMD,降低骨折發(fā)生率，但偶可導(dǎo)致血栓栓塞性 病變。SARM具有較強(qiáng)的促合成代謝作用，有望成為治療老年男性0P的較理想藥 物。.二瞬酸鹽二瞬酸鹽抑制破骨細(xì)胞生成和骨吸收，主要用于骨吸收明顯增 強(qiáng)的代謝性骨病，亦可用于高轉(zhuǎn)換型原發(fā)性和繼發(fā)性0P,高鈣血癥危象和骨腫 瘤的治療，對(duì)類固醇型0P也有良效；但老年性0P不宜長期使用該類藥物，必要 時(shí)應(yīng)與PTH等促進(jìn)骨形成類藥物合用。常用的三種：依替瞬酸二鈉400mg/d:于清晨空腹時(shí)口服，服藥1小時(shí)后 方可進(jìn)餐或引用含鈣飲料，一般連服2-3周。通常需隔月1個(gè)療程。帕米麟酸 鈉

11、：用注射用水稀釋成3mg/ml濃度后加入生理鹽水中，慢慢靜脈滴注(不短于 6小時(shí))，每次15-60mg,每月注射1次，可連用三次，此后每3月注射1次或改 為口服制劑。本藥的用量要根據(jù)血鈣和病情而定，兩次給藥的間隔時(shí)間不得少于 1周。阿侖瞬酸鈉的通常用量為10mg/d,服藥期間無需間歇;或每周口服一次， 每次70mg。其他新型二瞬酸鹽制劑有氯屈麟酸二鈉、因卡瞬酸二鈉等，可酌情 選用。用藥期間需補(bǔ)充鈣劑，偶可發(fā)生淺表性消化性潰瘍；靜脈注射可導(dǎo)致二瞬酸 鹽鈣鰲合物沉積，有血栓栓塞性疾病、腎功能不全者禁用。治療期間追蹤療效, 并檢測(cè)血鈣、磷和骨吸收生化標(biāo)志物。.降鈣素降鈣素為骨吸收的抑制劑，主要適用于

12、：高轉(zhuǎn)換型0P0P伴 或不伴骨折；變形性骨炎；急性高鈣血癥或高鈣血癥危象。主要制劑：鞋 魚降鈣素（miacalcic）為人工合成鞋魚降鈣素，每日50-100U,皮下或肌內(nèi)注射； 有效后減為每周2-3次，每次50-100Uo鰻魚降鈣素（elcatonin）為半人工合 成的鰻魚降鈣素，每周肌注2次，每次20U,或根據(jù)病情酌情增減。降鈣素鼻 噴劑，100IU/d,其療效與注射劑相同。孕婦和過敏反響者禁用。應(yīng)用降鈣素制劑前需補(bǔ)充數(shù)日鈣劑和維生素do.甲狀旁腺素（PTH）小劑量PTH可促進(jìn)骨形成，增加骨量。對(duì)老年性0P, PM0P、雌激素缺乏的年輕婦女和糖皮質(zhì)激素所致的0P均有治療作用。PTH可單 用（

13、400-800U/d）,療程6-24個(gè)月，或與雌激素、降鈣素、二瞬酸鹽或活性維生 素d聯(lián)合應(yīng)用。.其他藥物 包括小劑量氟化鈉、GH和IGF-1等。（四）0P性骨折的治療治療原那么包括復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗0P治療。六、常見護(hù)理問題（一）有受傷害的危險(xiǎn)與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)。（二）疼痛與肌肉痙攣、骨折有關(guān)。（三）營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與飲食攝入缺乏有關(guān)。（四）軀體活動(dòng)障礙 與骨骼變化引起活動(dòng)范圍受限有關(guān)。（五）潛在并發(fā)癥：骨折。七、護(hù)理措施（一）預(yù)防意外，減少受傷害的危險(xiǎn)（1）預(yù)防跌倒、墜床：保證住院環(huán)境平安，如樓梯安裝扶手，梯級(jí)有防滑 邊緣，病房和配餐間、廁所地面干燥，有防滑警示。病

14、房燈光明暗適宜，床椅不 可經(jīng)常變換位置，過道防止有障礙物等。加強(qiáng)日常生活護(hù)理，將日常所需物品如 茶杯、呼叫器等盡量放置床邊，以利于病人取用。加強(qiáng)巡視，對(duì)住院病人在洗漱 及用餐時(shí)間，應(yīng)加強(qiáng)意外的預(yù)防。當(dāng)病人使用利尿劑或鎮(zhèn)靜劑時(shí)，要嚴(yán)密觀察其 因頻繁入廁及精神恍惚所產(chǎn)生的意外。(2)心理護(hù)理由于治療時(shí)間長、收效慢、生活自理能力受到影響，因而有 情緒消沉、悲觀或煩躁、易激怒等負(fù)面心理。護(hù)士應(yīng)與患者交朋友，應(yīng)理解尊 重他們，做到關(guān)心、耐心、細(xì)心，與他們建立良好的護(hù)患關(guān)系。認(rèn)真傾聽患者 的感受，了解他們的心理活動(dòng)和生活情況，對(duì)有心理問題的患者給以開導(dǎo)，幫 助他們糾正心理失衡狀態(tài)，鼓勵(lì)他們參加社交活動(dòng)，適

15、當(dāng)娛樂、聽音樂、冥想， 使情緒放松以減輕疼痛。這樣不僅有利于消除患者的心理壓力，減輕病癥，提高 療效，促進(jìn)康復(fù)，還有利于改善患者的生命質(zhì)量。(3)用藥護(hù)理指導(dǎo)患者根據(jù)不同的疏松程度，按醫(yī)囑及時(shí)、正規(guī)用藥，嚴(yán) 密注意藥物的療效及不良反響，掌握合理的用藥途徑，每種藥的用法、考前須知 必須詳細(xì)告訴患者，如使用激素時(shí)要注意乳腺癌、中風(fēng)和血栓形成等并發(fā)癥的預(yù) 防。鈣劑服用最正確時(shí)間在晚上臨睡前比擬好，因甲狀旁腺介導(dǎo)的骨吸收主要發(fā)生 在晚上空腹時(shí)；服用鈣劑要多飲水，減少泌尿系結(jié)石的機(jī)會(huì)。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患 者骨密度改善較慢，在服藥的同時(shí)，提醒積極治療原發(fā)病，以免影響療效。(二)減少慢性疼痛：骨痛.休息，臥床

16、休息可以減輕疼痛。.對(duì)癥護(hù)理：物理療法，對(duì)疼痛部位給予濕熱敷促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肌肉痙 攣，緩解疼痛。也可用超短波、微波、分米波療法、低頻及中頻電療法、磁療法 和激光等到達(dá)消炎和止痛效果。.用藥護(hù)理：藥物的使用包括止痛劑、肌肉松弛劑或抗炎藥物。要正確評(píng)估 疼痛的程度，遵醫(yī)囑用藥。鎮(zhèn)痛藥物如時(shí)味美辛、阿司匹林應(yīng)餐后服用，以減輕 胃腸道反響。(三)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，改善營養(yǎng)失調(diào).飲食護(hù)理：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院推薦的鈣攝入量作為指標(biāo)，美國國家 骨質(zhì)疏松基金會(huì)資料顯示:8 0%的女孩和會(huì)%的男孩的有5攝入缺乏以獲得正常的 骨量，75%成人的鈣攝入量缺乏以維持骨量。中國人攝入量僅為需要量的半數(shù)。 低鈣攝入是

17、一個(gè)全球性的營養(yǎng)問題。鈣有廣泛的食物來源，通過膳食來源到達(dá)最 佳鈣攝入是最優(yōu)先的方法。在飲食上要注意合理配餐，烹調(diào)時(shí)間不宜過長。主食 以米、面雜糧為主，做到品種多樣，粗細(xì)合理搭配。副食應(yīng)多吃含鈣和維生素D 的食物，含鈣的食物有奶類、魚、蝦、海產(chǎn)品、豆類及其制品、雞蛋、燕麥片、 堅(jiān)果類、骨頭湯、綠葉蔬菜及水果。對(duì)胃酸分泌過少者在食物中放入少量醋，以 增加鈣的吸收。含維生素D多的食物有魚類、蘑菇類、蛋類等。膳食中蛋白質(zhì) 應(yīng)適量。近年有很多研究說明，蛋白質(zhì)的攝入量是影響骨質(zhì)疏松的因素。低蛋白 質(zhì)攝入提高了骨量的喪失，而過高動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入可提高骨折的危險(xiǎn)性。一般 情況下絕經(jīng)期婦女每日攝入鈣1200-

18、1500mg為宜。通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素D, 調(diào)節(jié)飲食等良好的生活方式，是預(yù)防0P的有效、平安、經(jīng)濟(jì)的措施。.健康教育：根據(jù)患者的文化層次，不同年齡、愛好、生活習(xí)慣等人群，做 好針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。幫助他們從生理、病理等角度了解0P的預(yù)防，發(fā)病機(jī)制 和康復(fù)等問題，有利 于保持健康的心理狀態(tài)，調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在的抵抗力，積極配 合治療。所以，對(duì)骨質(zhì)疏松患者健康教育和護(hù)理干預(yù)，選擇有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，并 且熟練掌握骨質(zhì)疏松癥相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)及健康教育方法的護(hù)理人員擔(dān)當(dāng)護(hù)理干預(yù)。 在治療過程中，觀察并記錄患者的病情變化，心理變化，知識(shí)掌握情況，并定 期隨訪。從而有效的預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。.改變

19、不良生活、飲食習(xí)慣 研究顯示，0P的發(fā)生和開展與人們的生活方 式有著密切的關(guān)系，不良的生活方式能加速其發(fā)生與開展，對(duì)年輕人尤其是年輕 的女士，特別需注意糾正偏食、挑食、節(jié)食等不良習(xí)慣，做到營養(yǎng)搭配合理；避 免酗酒、嗜煙、飲過量的濃茶、濃咖啡及碳酸飲料；保證充足的睡眠；增加戶 外活動(dòng)，適當(dāng)日曬。0P是一種常見的代謝性骨病，適量規(guī)律的運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)補(bǔ)充 鈣及維生素D營養(yǎng)、飲食調(diào)節(jié)等良好的生活方式是預(yù)防0P有效、平安、經(jīng)濟(jì) 的措施。通過護(hù)理干預(yù)，為群體提供骨質(zhì)疏松的保健知識(shí)，提高患者生活質(zhì)量， 在當(dāng)今預(yù)防和控制0P具有重要意義。（四）軀體活動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)工程的選擇應(yīng)依個(gè)體的年齡、性別、健康狀況、體能

20、等特點(diǎn) 及運(yùn)動(dòng)時(shí)選擇適當(dāng)?shù)姆绞健r(shí)間、強(qiáng)度等。一般來說，年輕人宜選擇運(yùn)動(dòng)量大的 體育運(yùn)動(dòng)，老年人宜選擇逐漸加量的力量訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)戶外運(yùn)動(dòng)至少lh/do根據(jù) 病人的具體情況制定運(yùn)動(dòng)方案，采用散步、慢跑、爬樓梯和打太極拳等，運(yùn)動(dòng) 量以身體能適應(yīng)為原那么，由小漸大，以輕度疲勞為限。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要求適宜，根據(jù) 心率判斷運(yùn)動(dòng)量，老年人運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率為最大心率的60%-80%,最大心率 =220-年齡；或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)身體發(fā)熱出汗、輕度疲乏、肌肉有酸痛感，但休息后 次日能恢復(fù)，且精神愉快、精力充分、食欲和睡眠正常說明運(yùn)動(dòng)量適宜。八、健康教育（一）疾病知識(shí)指導(dǎo).注意增加營養(yǎng)：重視蛋白質(zhì)、維生素（特別是維生素D）和鈣

21、、磷的補(bǔ)充、 改善膳食結(jié)構(gòu)，多攝入富含鈣質(zhì)的食物，如可多食牛乳、骨頭湯、豆制品、水果 及新鮮蔬菜等、戒煙酒，防止咖啡因的攝入，少飲碳酸飲料。.重視運(yùn)動(dòng)：經(jīng)常進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，如散步、走路、太極拳、健身操、小 跑步、輕跳步或原地輕跳以及游泳等，但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。應(yīng)自幼養(yǎng)成每日適度運(yùn) 動(dòng)的良好習(xí)慣，并長期堅(jiān)持。多接受日光?。憾嗟綉敉饣顒?dòng)，進(jìn)行適量日光浴， 以增加維生素D的生成。并注意防寒保暖。（二）疾病預(yù)防指導(dǎo)研究說明，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生與否，取決于一個(gè)人青年時(shí)間峰值骨量到達(dá)的水 平。假設(shè)峰值骨量比擬高，那么發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性就低。人從出生至20歲時(shí) 是骨量隨年齡增長而持續(xù)增加的時(shí)期，30歲時(shí)人體骨量到達(dá)峰值后，又隨年齡 增加而逐漸喪