腦室-腹腔分流術(shù)治療新型隱球菌性腦膜炎合并顱內(nèi)高壓的臨

1、腦室-腹腔分流術(shù)治療新型隱球菌性腦膜炎合并顱內(nèi)高壓的臨床療效楊磊1劉雁冰1陜西省西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院710038西北工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院710072摘要 目的：觀察腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）治療新型隱球菌性腦膜炎（CM）合并顱內(nèi)高壓的可行性及安全性。方法：選取80例CM 合并顱內(nèi)高壓患者，將其分為研究組和對(duì)照組，其中對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，研究組給予VPS治療，觀察并比較兩組患者治療前、后的臨床表現(xiàn)、腦脊液情況及兩組患者的療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：（1）研究組患者治療后臨床表現(xiàn)及腦脊液情況，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05）；（2）研究組患者的總有效率為95%，明顯高于對(duì)照組的70%

2、，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；（3）與對(duì)照組比較，研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：VPS是治療CM合并顱內(nèi)高壓的一種安全、有效的手術(shù)方式，能明顯提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞 腦室-腹腔分流術(shù)；新型隱球菌性腦膜炎；顱內(nèi)高壓；療效分析中圖分類號(hào)： 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：Ventriculo-peritoneal shunt (VPS) in Cryptococcus neoformans encephalitis combined intracranial hypertension patients in the feasibility

3、 and safetyYang Lei LiuyanbingThe Second Affiliated Hospital of Xian Medical University710038School of management, northwest university of technology710072【Abstract】Objective:Discussion VPS merger of Cryptococcus neoformans encephalitis intracranial hypertension patients feasibility and safety.Metho

4、ds:80 cases of CM with intracranial hypertension were selected and divided into study group and control group. The control group was treated with conventional therapy and the study group was treated with VPS. while observing the clinical manifestations and cerebrospinal fluid before and after surger

5、y, and the efficacy of two groups were compared Adverse reactions.Results: Before and after surgery, clinical manifestations and cerebrospinal fluid of patients in both groups had significant changes, there are significant differences in clinical manifestations and postoperative patients and cerebro

6、spinal fluid study group, the control group; study group of patients with total efficiency up to 95% , significantly higher, and the difference was statistically significant; Compared with the control group, the study group of patients with adverse reactions, high security.Conclusions:VPS can signif

7、icantly improve the cure rate and reduce adverse reactions in patients, improve the quality of life of patients with high feasibility and security, should be popularized in clinical.【Key Words】VPS；Cryptococcus neoformans encephalitis；Intracranial hypertension；Feasibility；Safety新型隱球菌性腦膜炎( cryptococca

8、l meningitis，CM)是臨床上較常見(jiàn)的嚴(yán)重的深部真菌感染疾病之一。顱內(nèi)高壓形成腦疝是 CM 患者死亡的主要原因之一，CM 患者往往在抗真菌藥物起效之前因顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝而死亡。盡管采用脫水藥物聯(lián)合腰穿放腦脊液是治療CM合并顱內(nèi)高壓的一種常用方法1，但仍有部分患者無(wú)法降壓。腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）自上世紀(jì)80年代起開(kāi)始逐漸應(yīng)用于CM患者中，但其可行性及安全性尚未完全清楚，本文旨在探討VPS治療CM合并顱內(nèi)高壓患者的可行性及安全性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。1資料與方法1.1 一般資料：選取2011年5月至2016年4月在西安醫(yī)學(xué)

9、院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的CM合并顱內(nèi)高壓患者80例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合CM的診斷標(biāo)準(zhǔn)2；（2）顱內(nèi)壓33.3 kPa，且經(jīng)常規(guī)脫水治療效果欠佳；（3）患者及其家屬均知情同意并簽署了知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非新型隱球菌感染所致的腦膜炎患者；（2）存在CM復(fù)發(fā)；（3）由于顱內(nèi)出血、顱腦損傷或腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)病變所導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀缺損；（4）合并獲得性免疫缺陷綜合征。按治療方法的不同將其分為研究組和對(duì)照組,每組各40例。研究組男19例，女21例；年齡1670歲，平均（49.34.2）歲；對(duì)照組男20例，女20例，年齡1866歲，平均（45.13.1）歲。兩組患者性別、年

10、齡、病程等一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05），具有可比性。1.2 方法：根據(jù)患者是否進(jìn)行VPS而將其分為研究組和對(duì)照組。所有患者在術(shù)前均進(jìn)行MRI或頭部CT檢查，其中有6例患者在術(shù)前可見(jiàn)腦室擴(kuò)張。兩組患者術(shù)前均行后腰穿刺以觀察其腦脊液情況45（包括腦脊液常規(guī)、生化、壓力、隱球菌計(jì)數(shù)等）。所有患者均給予鞘內(nèi)、靜脈注射兩性霉素B（1 mg/kgd-1），口服 5-氟胞嘧啶（100 mg/kgd-1）、氟康唑（400 mg/d）進(jìn)行抗菌預(yù)防治療。此外，采用甘油果糖、甘露醇進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓治療，及采取相應(yīng)措施進(jìn)行并發(fā)癥防治及營(yíng)養(yǎng)支持治療等。研究組40例患者行VPS治療：患者進(jìn)行常規(guī)消毒及

11、局麻后，在其右耳廓的上方、后方各3cm處做一C型切口，切開(kāi)耳廓皮膚到骨外板乳突處的牽耳器牽開(kāi)固定，分開(kāi)骨膜后鉆孔，之后電凝硬膜并將其呈十字型切開(kāi)；穿刺右側(cè)的腦室三角區(qū)域，進(jìn)入約45cm，有少量腦脊液流出后，將消毒后的引流管插入腦室內(nèi)約8cm處，待腦脊液順暢流出后，接泵并用絲線固定；在劍突下方正中處做一個(gè)5cm左右的直切口，和脂肪層的皮下隧道打通至后枕部的切口，借助隧道引到上腹部處，將其近端在枕部的切口處和泵相接，用絲線固定，擠壓泵可見(jiàn)腦脊液的流出順暢；將泵固定在骨膜下，然后縫合頭皮；在腹部的切口位置打開(kāi)腹膜，把引流泵的遠(yuǎn)端放入腹腔2030cm處，然后對(duì)腹部的各層組織進(jìn)行縫合。所用的分流裝置均為

12、Vygon的成人式中壓的普通管，術(shù)后無(wú)繼發(fā)性感染。 對(duì)照組有8例患者行Ommaya囊植入術(shù)，23例行側(cè)腦室的外引流術(shù)，9例行腰大池的置管引流術(shù)。1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定：觀察手術(shù)前、后患者的臨床表現(xiàn)（意識(shí)、嗜睡、昏迷、顱神經(jīng)狀態(tài)、體溫等）及體征變化（顱內(nèi)壓力、隱球菌計(jì)數(shù)、白細(xì)胞個(gè)數(shù)、蛋白質(zhì)含量、糖含量、甘露醇用率、墨汁染色反應(yīng)）；療效評(píng)定3：治愈：臨床癥狀及體征消失，連續(xù)3次腦脊液墨汁涂片及培養(yǎng)陰性；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善, 隱球菌計(jì)數(shù)減少, 培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，菌體無(wú)明顯變化或患者死亡；總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)100%；觀察患者術(shù)后的不良反應(yīng)，如癲癇

13、、頭皮感染、肝、腎功能損害、化膿性腦膜炎等。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，率的比較采用2檢驗(yàn)，兩組患者的總有效率對(duì)比為等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后臨床表現(xiàn)比較：治療前，兩組患者嗜睡、昏迷、意識(shí)障礙、顱神經(jīng)損傷等發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05），治療后研究組嗜睡、昏迷、意識(shí)障礙、顱神經(jīng)損傷等發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05），見(jiàn)表1。表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的臨床表現(xiàn)比較n(%)意識(shí)障礙嗜睡昏迷

14、顱神經(jīng)損傷發(fā)熱組別n術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組4028（70）3（7.5）14（35）1（2.5）29（72.5）2（5）21(52.5)1（2.5）34(8)3(7.5)對(duì)照組4026（65）10（25）16（40）8（20）27（67.5）13(32.5)18(45)9(22.5)33(82.5)19(47.5)20.234.50.214.510.249.930.457.310.0916.05P0.050.050.050.050.050.050.050.050.050.052.2 兩組患者治療前、后腦脊液檢查結(jié)果及兩性霉素B治療時(shí)間比較： 治療前，兩組患者顱內(nèi)壓、隱球菌

15、計(jì)數(shù)、白細(xì)胞個(gè)數(shù)、甘露醇用率、蛋白含量、糖含量以及兩性霉素B治療時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05）。治療后，與對(duì)照組比較，研究組顱內(nèi)壓、隱球菌計(jì)數(shù)、白細(xì)胞個(gè)數(shù)、甘露醇用率、蛋白含量以及兩性霉素B治療時(shí)間均減少，而糖含量增多，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05）。見(jiàn)表2。表2 兩組患者術(shù)前、后的腦脊液檢查結(jié)果及兩性霉素B治療時(shí)間比較（s）顱內(nèi)壓(P/kPa)隱球菌計(jì)數(shù)(個(gè)/mL)白細(xì)胞個(gè)數(shù)(106/個(gè))甘露醇用率(次/d)蛋白含量(B/gL-1)糖含量(cB/mmolL-1)兩性霉素B治療時(shí)間（t/d）組別n術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組40538

16、13214021*20783574013235203*3.220.340.170.041428436170.320.6*1.030.263.410.13*167.9282.6189.213.19對(duì)照組4053011526989215232446984273114634107463.290.33 0.870.02 1524256800.412.31.110.341.950.58178.2578.21135.2820.21t0.105-10.64-2.233-0.693-50.2290.934-98.994-0.381-52.979-0.53319.452-0.217-25.014P0.9260.

17、0090.1550.050.560.0000.050.050.7400.0000.6470.0030.8490.0022.2 兩組患者臨床療效比較：研究組總有效率為95.0%，明顯高于對(duì)照組的70.0%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）,見(jiàn)表3。，表3兩組患者臨床療效比較n（%）組別n治愈好轉(zhuǎn)無(wú)效總有效率研究組4028（70.0）10（25.0）2（5.0）38（95.0）對(duì)照組4012（30.0）16（40.0）12（30.0）28（70.0）Z-3.832P0.052.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：研究組患者癲癇、頭皮感染、肝、腎功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生率均較對(duì)照組明顯降低

18、，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05），見(jiàn)表4。表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n（%）組別n癲癇頭皮感染肝功能障礙化膿性腦膜炎腎功能損害引流管梗阻腹腔感染腦疝研究組402（5.0）0（0）3（7.5）0（0）2（5.0）1（2.5）0（0）0（0）對(duì)照組408（20.0）12（30.0）17（42.5）6（22.5）10（25.0）15（37.5）14（35.0）3（7.5）24.1114.1213.074.56.2715.3116.9731.84P0.050.050.050.050.050.050.050.05討論 新型隱球菌(cryptococcus neoformans,CN)是具有

19、莢膜的人類重要病原真菌,主要引起CM,癥狀兇險(xiǎn),病死率高,免疫功能低下者是易感人群。近年來(lái),由于AIDS患病率的升高以及移植術(shù)后免疫抑制劑和抗腫瘤化療藥物的使用, CM發(fā)病率呈上升趨勢(shì)6。CM病程較長(zhǎng)、病情重，且病死率及致殘率較高，未治療的患者數(shù)月內(nèi)死亡，免疫功能較低的患者病死率達(dá)50%以上。另外，約有40%的患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥7。顱內(nèi)高壓通常是導(dǎo)致患者不良反應(yīng)發(fā)生及死亡的主要原因8。因此，有效降低顱內(nèi)壓，改善患者的臨床癥狀，為患者贏得足夠時(shí)間的抗真菌治療，是CM治療的重要手段。常用的CM治療方法包括連續(xù)腰穿、使用抗菌藥物、腰大池的置管引流、側(cè)腦的室外引流、留置Ommaya

20、貯液囊、VPS等9。 然而，對(duì)于CM合并顱內(nèi)高壓的患者，如單純應(yīng)用甘油果糖、甘露醇等脫水藥物進(jìn)行降顱壓治療，其效果不佳。腰池引流和腰椎穿刺雖然可以降低顱內(nèi)壓，但會(huì)造成顱壓的不均而引起腦疝可致死亡10，長(zhǎng)時(shí)間的腰池引流還會(huì)提高顱內(nèi)的感染率，且易造成引流管的堵塞11。側(cè)腦的室外引流雖然可以緩解顱內(nèi)高壓，但耗時(shí)長(zhǎng)，易造成感染12，本文對(duì)照組中8例進(jìn)行側(cè)腦室外引流的患者中有3例發(fā)生化膿性腦膜炎，5例發(fā)生頭皮感染。留置Ommaya因需反復(fù)多次的經(jīng)皮穿刺，而較易發(fā)生局部的皮膚潰爛，從而引起繼發(fā)性感染13。本文對(duì)照組中5例進(jìn)行Ommaya囊腦室植入的患者中有2例因反復(fù)穿刺引發(fā)頭皮感染，并發(fā)展為化膿性腦膜炎，

21、最終導(dǎo)致死亡。VPS是把帶單向閥門的分流裝置置入患者體內(nèi)，將腦脊液從腦室分流到患者的腹腔中使其吸收，從而快速降低顱內(nèi)壓，改善患者臨床癥狀14。本研究發(fā)現(xiàn)研究組的總有效率為95.0，顯著高于對(duì)照組的70.0%（P0.05），且治療后患者的臨床表現(xiàn)及腦脊液情況的改善程度均明顯高于對(duì)照組，由此證明VPS能顯著提高CM的治愈率，降低惡化率，并降低兩性霉素B的使用時(shí)間，這與歐陽(yáng)宛炯15的研究結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果表明，VPS具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）VPS有效改善患者的臨床表現(xiàn)及腦脊液情況；（2）有效改善顱神經(jīng)狀態(tài)，避免功能性喪失；（3）降低肝腎功能的損害；（4）由腹膜吸收大量帶菌的腦脊液，有效降低顱內(nèi)菌

22、數(shù)；上述VPS的種種優(yōu)點(diǎn)均與本研究結(jié)果一致。綜上所述，VPS能明顯提高患者的治愈率，降低患者的不良反應(yīng)，有效提高患者的生存質(zhì)量，具有較高的可行性及安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1常艷宇,胡學(xué)強(qiáng).新型隱球菌性腦膜炎和（或）腦炎102例診斷與治療經(jīng)驗(yàn)J.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,14(8):687-692.2 常杏芝，李若瑜，王欲琦，等. 腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)在兒童新型隱球菌性腦膜炎診斷和治療中的應(yīng)用J. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2011,13（2）：115-118.3梁欣，羅光漢. 新型隱球菌性腦膜炎的臨床特點(diǎn)及影響預(yù)后的多因素分析J. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（2）：301-302.4Makadzange AT，McHugh GNew approaches to the diagnosis and treatment of cryptococcal meningitisJSemin Neurol，2014，34(1)：47-605Day JN，Chau TT，Lalloo DGCombinat