麻醉深度和術后認知功能障礙

1、關于麻醉深度與術后認知功能障礙第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病人最擔心的麻醉問題失去記憶術中知曉術后疼痛術后惡心嘔吐死亡第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ExcessAnesthesiaExcessAnesthesiaExcessAnesthesia 麻醉深度二重性 to be or not to be第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術中知曉媒體關注第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月精神創(chuàng)傷和索賠索賠、投訴：美國針對麻醉醫(yī)生的訴訟有2%關于術中知曉平均賠付 $18000對病人的影響：Post-Traumatic Stress Disorde

2、r（PTSD）30-50%發(fā)生嚴重的情感和精神健康問題 心理和行為異常 睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常 精神癥狀可持續(xù)數月或數年第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 知曉病人1:4與對照組匹配 71% 知曉組 vs.12% 對照組符合PTSD odds ratio=13.3(1.4-650),p0.02 癥狀持續(xù)中位數4.7yr（4.4-5.6） 結論：PTSD在知曉病人常見且持久 預防知曉是必要的Anesth Analg 2010;110:823-8術中知曉患者5年隨訪 第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月過度鎮(zhèn)靜是術后死亡率增高的獨立影響因素 n = 1064No dr

3、ug protocolBlinded to BISOutcome = 1 yr survivalRelative RiskCo-morbidity16Deep Hypnotic Time1.2BP80mmHg1.03Number of minutes BIS 45TG Monk, et al. Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery Anesth Analg 2005;100:4-10 第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Sub-studies證實死亡率與鎮(zhèn)靜深度關系的報道 來自于針對

4、BIS預防知曉的前瞻性研究數據 對研究數據的追加分析 B-Aware Myles PS, et al. Lancet 2004, 363:175763 B-Unaware Avidan MS, et al. N Engl J Med 2008, 358:1097-108 Lindholm Ekman A, Lindholm ML, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004,48:206第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月The Effect of Bispectral Index Monitoring on Long-Term Survival in t

5、he B-Aware TrialBIS 5 minhazard ratio for death 1.41(95% CI: 1.02-1.95; P 0.039)odds ratios for MI 1.94 (P 0.02) for stroke 3.23 (P 0.01)結論 低BIS組術后死亡率和發(fā)病率風險明顯增高Leslie K, Myles PS, et al. Anesth Analg 2010;110:81622B-Aware trial 4年隨訪第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月n = 4087, 2 yr follow upTBIS 45 預測術后1年和2年死亡率

6、hazard ratio =1.13 和 1.18 ASA IV =19.3 malignancy status =9.3 age80 =2.93Lindholms subsduty - 2 年隨訪Lindholm et al. Anesth Analg 2009;108:508-12第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月B-Unaware trial - 3年隨訪心臟手術術后三年內的死亡率為17.8%(460)證實累積低BIS與術后死亡率之間的關系 術中BIS45的累積時間每增加1hr 死亡風險增加 29%圍術期死亡率增加的其他因素包括： EuroSCORE、紅細胞輸注、 術中輸去甲

7、腎上腺素、ICU住院時間延長 Kertai MD, et al. Anesthesiol 2010;112:1116-1127第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU患者鎮(zhèn)靜的利與弊Case一位院士心臟冠脈搭橋手術后的感受ICU 4天死的念頭都有第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU病人證實死亡率與催眠狀態(tài)的關系是存在的ICU機械通氣的鎮(zhèn)靜病人BIS監(jiān)測39%經歷了腦電圖爆發(fā)抑制兩組人口學和疾病嚴重程度相似經歷了爆發(fā)抑制的病人 6個月死亡率顯著高于沒有經歷的病人 （59% vs.33%）Watson PL, et al. Presence of electroen

8、cephalogram burst suppressionin sedated, critically ill patients is associated with increased mortality. Crit Care Med 2008; 36:31717第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月過度鎮(zhèn)靜可能有害The Awakening and Breathing Controlled TrialICU病人白天清醒自主呼吸減少50%鎮(zhèn)靜藥用量減少ICU機械通氣天數 最重要 降低一年死亡率與增加遠期神經心理創(chuàng)傷（PTSD）沒有關聯證實深度鎮(zhèn)靜和遺忘作用 對大多數危重癥病人并非必

9、需Jackson JC, Long-term cognitive and psychological outcomes in the awakening and breathing controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:18391第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉深度和死亡率之間存在著聯系 是現象還是本質？BIS僅能夠確定哪些病人大腦對麻醉藥極其敏感？使用BIS避免深麻醉我們能夠改善預后第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月case80歲，女，膽道結石開腹手術丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨誘導插管七氟烷

10、維持麻醉,BIS監(jiān)測1MAC BIS 30多0.5MAC BIS 40左右生命體征平穩(wěn)，麻醉恢復順利無術中知曉第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月？BIS僅能夠確定哪些病人大腦對麻醉藥極其敏感 低BIS是并存疾病和死亡臨近的一個標志 高危病人對麻醉藥的敏感性 比較為健康的病人更高 術中低BIS值可能有助辨別出高危病人 優(yōu)化術中BIS值并不能否改善高危病人預后第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高危病人對麻醉藥敏感性增加 研究低BIS與預后的文章都證實術前合并癥是術后死亡率的重要獨立危險因素B-Unaware研究，低BIS（45持續(xù)4h） 83%有心血管病/67%高血壓需

11、-阻滯劑相同麻醉劑量高危較健康患者產生較低BIS中度認知障礙患者對丙泊酚更敏感癡呆患者和腦癱兒童-清醒時EEG數值偏低 （Anesth Analg 2009; 109:1428）第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月昏迷患者生存與死亡BIS差異第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月淺鎮(zhèn)靜減少術后譫妄腰麻下老年髖關節(jié)手術病人淺鎮(zhèn)靜 （增加反應性程度）BIS目標80 與用丙泊酚鎮(zhèn)靜 BIS 50左右比較 明顯減少術后譫妄發(fā)生率 Sieber. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of posto

12、perative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clin Proc 2010;85:1826？ 使用BIS避免深麻醉 我們能夠改善預后第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS監(jiān)測避免麻醉過深腦電爆發(fā)抑制降低術后譫妄發(fā)生率 0.16 0.25 0.40 0.63 1.00 Odds RatioWhitlock EL, et al. Anesth Analg 2014;118(4)：809-817 4項meta分析 第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術后譫妄的獨立危險

13、因素BIS-guided vs. ETAG-guided depth of anesthesia28 of 149 (18.8%) vs. 45 of 161 (28.0%) 譫妄 獨立危險因素 Lowaverage volatile anesthetic dose, intraoperative transfusion, ASA physical status, European System for Cardiac Operative Risk Evaluation 需低麻醉藥濃度的患者 全身情況差，對麻醉藥更敏感Whitlock EL, et al. Anesth Analg 2014;

14、118(4)：809-817第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月有知曉的ICU患者較少認知功能障礙ICU期間不愉快的記憶 可以導致創(chuàng)傷后應激紊亂（PTSD） 研究顯示 PTSD 更多與 ICU期間的妄想（delusional）記憶有關而真實記憶即便是痛苦的卻不容易造成PTSDICU期間有知曉的病人比 無知曉的病人較少認知功能障礙避免ICU過度鎮(zhèn)靜和遺忘 對遠期的神經心理和認知功能有益Larson MJ, Cognitive sequelae in acute respiratory distress syndrome patients with and without recal

15、l of the intensive care unit.J Int Neuropsychol Soc 2007;13:595605第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月科學態(tài)度分析-客觀現象BIS作為唯一客觀指標存在局限性 低BIS = 深麻醉？ 病情與BIS的關系 高?；颊邔β樽硭幍拿舾行栽黾邮中g中低BIS與死亡率的聯系 - 僅僅是現象而不是病因 - 低BIS死亡率高 Yes - 改善BIS改善死亡率 ？ 第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術后認知功能恢復 POCD發(fā)生率（非心臟手術） 術后1周 26% 3月 10% 6月 5% 12月 1%Moller JT,

16、 et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study. ISPOCD investigators. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction. Lancet 1998; 351: 857-61. Steinmetz J, ISPOCD Group. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology 20

17、09; 110: 548-55.第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月正確認識POCDPOCD不是一個臨床診斷定義 - 老年人在手術和麻醉后 記憶力、注意力和信息處理能力障礙POCD - 輕度(mild)認知障礙 除外譫妄、癡呆、遺忘癥 只有神經心理學測試才能檢測出來 至少2個認知領域下降/至少持續(xù)2周POCD的發(fā)病與術后一年死亡的風險增加相關 Monk TG. Curr Opin Crit Care. available in PMC 2014 January 06.第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 正確認識POCDPOCD判斷標準 MMSE ？ 判斷時間 ？P

18、OD與POCD的關系 二者發(fā)生時間 POD對遠期認知損害 早期POCD臨床意義？Chritopher J, et al. Anesth Analg 2011;112:1186-93第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 POCD臨床客觀存在 - 術后一周POCD調查局限性POCD發(fā)病率(術后1周非心臟手術)48.5% (33/68) Iso 關節(jié)置換 Zhang Q, et.al. Serum proteomics of early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients. Chinese Medical Jo

19、urnal 2012;125(14):2455-2461 31.6% (30/96) 34.5%骨科，27.0%腹部 Wang JW, et al. Postoperative Cognitive Dysfunction is Correlated with Urine Formaldehyde in Elderly Noncardiac Surgical Patients. Neurochem Res 2012, 37(10):2125-2134 第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 術后早期POCD的遠期意義提出質疑214 非癡呆患者 和 361 輕度癡呆患者 retrosp

20、ective cohort study dating to the year 1979未發(fā)現長期的認知功能下降 與手術和疾病有獨立關系 以及與加速癡呆的發(fā)展有聯系Michael Avidan, Alex Evers,et al. Long-term cognitive decline in older subjects was not attributable to noncardiac surgery or mojor illnessAnesthesiology 2009,111:964-70第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月老年大鼠異氟烷麻醉后遠期（4月）認知功能 Greg

21、 Stratmann, et al. Anesthesiology 2010;112:305-15第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉藥與POCD 麻醉藥神經毒性的實驗研究證據 麻醉藥神經毒性在人類還沒有確切證據 第二屆國際圍術期神經毒性研討會 麻醉藥是否會導致POCD及癡呆 仍存在很大爭議Second International Perioperative Neurotoxicity Workshop Summary. Anesth Analg 2011, 112(5):1253-5第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月脆弱的大腦更加易感 麻醉藥傷害性刺激 誘導產

22、生的 內源性保護性反應麻醉藥產生的過度應激和體內內在的或誘發(fā)的易損傷性平衡的打破 第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者自身問題POCD不是一個新出現的疾病因為在不同損傷程度和復雜程度的手術后 （冠脈搭橋術、擇期髖關節(jié)置換術、冠脈血管造影術等） 老年患者發(fā)病率相似手術不過是將術前已存在的腦損傷誘發(fā)出來而已Second International Perioperative Neurotoxicity Workshop Summary. Anesth Analg 2011, 112(5):1253-5第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者術后早期改變對遠期預后

23、的影響？老年關節(jié)置換術后24h腦脊液內A水平 異氟烷麻醉組較單純腰麻組顯著升高老年POCD與內源性甲醛水平增高有關老年POCD與氧化應激反應有關老年POCD與內源性褪黑素水平波動有關Xie and Yues group 第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月長時間譫妄與遠期認知功能損害821 patients, 6% had cognitive impairment at baselineDelirium 74% during the hospital stayAt 3 months, 40% had cognition scores 1.5 SD below the popula

24、tion 26% had scores 2 SD below the population (similar to patients with mild Alzheimers disease)at 12 months 34% and 24% of all patients with assessments長時間譫妄是術后3月和12月 認知功能損害的獨立危險因素P.P. Pandharipande. N Engl J Med. 2013; 369(14): 13061316第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 Hippocampal volume reduction in elde

25、rly patients at risk for POCDWen Ouyang. J Anesth (2013) 27:487492第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 Hippocampal volume reduction in elderly patients at risk for POCDAge (yrs) 72 8 vs. 71 5Duration of operation (min) 182 67 vs. 193 92結論：Hippocampal volume had great influence on Z score, and had negative corr

26、elation with Z score.Wen Ouyang. J Anesth (2013) 27:487492第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 手術與大腦可塑性利用AD神經影像學計劃的兩個隊列 手術傾向匹配的未手術隊列(n=123) 和手術隊列(n=41)術后半年隨訪 手術患者發(fā)生更為嚴重大腦皮質和海馬萎縮二次隨訪時 隊列間影像學和認知測試的差異不再顯著 一些患者的腦局部體積增大或從萎縮中恢復Kline RP, et al. Anesthesiology 2012; 116:60312.第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鍛煉使大腦皮質體積增加手術合并疼痛、感染和炎癥顯著影響認知 加重老化相關的認知下降抗炎藥物減輕年齡相關的腦體積縮減腎移植患者認知功能持續(xù)改善冠脈搭橋和關節(jié)置換使疼痛和炎癥減輕 生活質量和認知持續(xù)改善 背外側前額葉、前扣帶回和杏仁核等灰質增加Avidan MS, et al. Surgery and the Plastic Brain. Anesthesiology 2012; 1