高脂血癥防治策略以及臨床實踐

1、關(guān)于高脂血癥防治策略及臨床實踐第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念血脂是血漿所含脂質(zhì)的總稱。正常情況下機體通過一系列復雜調(diào)控，使血脂維持動態(tài)平衡，當其中一種或多種脂質(zhì)高于正常時稱高脂血癥。 第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念脂質(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，才能在血液循環(huán)中運轉(zhuǎn)，因此高脂血癥也可稱為高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)。運載血脂的蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白，有A、B、C、D、E等20余種。第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念我國現(xiàn)有1.6億高血脂患者，但很多人并未重視高血脂危害嚴重，致殘、致死率高

2、，很多人常在不知不覺中突發(fā)心肌梗死、腦梗死，猝死，因此有人稱高血脂是“無聲殺手”第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念對身體的損害是隱匿、逐漸、進行性和全身性的。它的直接損害是加速全身動脈粥樣硬化，因為全身的重要器官都要依靠動脈供血、供氧，一旦動脈被粥樣斑塊堵塞，就會導致嚴重后果。動脈硬化引起的腎功能衰竭等，都與高血脂癥密切相關(guān)。大量研究資料表明，高血脂癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死、心臟猝死獨立而重要的危險因素。第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月脂 質(zhì) 的 組 成血漿中脂質(zhì)包括

3、：1.膽固醇（cholesterol，CHO）2.甘油三酯（triglyceride，TG）3.磷脂（phosphatide）4.游離脂肪酸（free fatty acids，F(xiàn)FA）5.類固醇激素6.脂溶性維生素 第七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月脂 質(zhì) 的 組 成 脂蛋白（lipoprotein）是蛋白質(zhì)與膽固醇、甘油三酯和磷脂等脂質(zhì)所組成的球狀巨分子復合體。 脂蛋白的結(jié)構(gòu)是由兩部分組成, 即疏水性的核心和親水性的外殼。第八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷 脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月電泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒離心法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、 中間密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血漿脂蛋白分類第十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.151.20204060801000密度 (g/ml)直徑 (nm)510VLDL乳糜殘粒HDL乳糜微粒LDL第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥的病因原發(fā)性高血脂癥 繼發(fā)性高血脂癥 第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性高血

5、脂癥遺傳因素 遺傳可通過多種機制引起高脂血癥，某些可能發(fā)生在細胞水平上，主要表現(xiàn)為細胞表面脂蛋白受體缺陷以及細胞內(nèi)某些酶的缺陷(如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏)，也可發(fā)生在脂蛋白或載脂蛋白的分子上，多由于基因缺陷引起。 飲食因素 飲食因素作用比較復雜，高脂蛋白血癥患者中有相當大的比例是與飲食因素密切相關(guān)的。 血液中缺乏負離子（負氧離子）。 臨床實驗表明：血液中的正常紅細胞、膠體質(zhì)點等帶負電荷，它們之間相互排斥，保持一定的距離，而病變老化的紅細胞由于電子被爭奪，帶正電荷，由于正負相吸、則將紅細胞凝聚成團，造成血液粘稠。第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性高血脂癥繼發(fā)性高血脂癥是由于其

6、他中間原發(fā)疾病所引起者這些疾病包括：糖尿病、肝病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、胰腺、肥胖癥、糖原累積病、痛風、阿狄森病、柯興綜合癥、異常球蛋白血癥等。 第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性高血脂癥糖尿病與高脂蛋白血癥。在人體內(nèi)糖代謝與脂肪代謝之間有著密切的聯(lián)系，臨床研究發(fā)現(xiàn)，約40%的糖尿病患者可繼發(fā)引起高脂血癥。 肝病與高脂蛋白血癥。現(xiàn)代醫(yī)學研究資料證實，許多物質(zhì)包括脂質(zhì)和脂蛋白等是在肝臟進行加工、生產(chǎn)和分解、排泄的。一旦肝臟有病變，則脂質(zhì)和脂蛋白代謝也必將發(fā)生紊亂。 肥胖癥與高脂蛋白血癥。肥胖癥最常繼發(fā)引起血甘油三酯含量增高，部分患者首先血膽固醇含量也可能會增高，大多主要表現(xiàn)為

7、iv型高脂蛋白血癥。第十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥分型高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥 低高密度脂蛋白血癥 第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血脂四項正常值 血清TC 5.20mmol/L(200mg/dL) 合適范圍（總膽固醇） 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL) 邊緣升高 5.72mmol/L(220mg/dL) 升 高 血清LDL-C 3.12mmol/L(120mg/dL) 合適范圍（低密度脂蛋白） 3.15-3.61

8、mmol/L(121-139mg/dL) 邊緣升高 3.64mmol/L(140mg/dL) 升 高 血清HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dL) 合適范圍（高密度脂蛋白） 0.91mmol/L(35mg/dL) 減 低 血清TG 1.70mmol/L(150mg/dL) 合適范圍（甘油三酯） 1.70mmol/L(150mg/dL) 升 高第十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥分型高膽固醇血癥：血清總膽固醇含量增高，超過5.2毫摩爾/升，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯1.70毫摩爾/升。 高甘油三酯血癥：血清甘油三酯含量增高，超過1.70毫摩爾/升，而總膽固醇含量

9、正常，即總膽固醇5.2毫摩爾/升。第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥分型混合型高脂血癥：血清總膽固醇和甘油三酯含量均增高，即總膽固醇超過5.2毫摩爾/升，甘油三酯超過170毫摩爾/升。低高密度脂蛋白血癥：血清高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）含量降低，0.91毫摩爾/升。第二十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高血脂癥的危害 LDL-C在動脈粥樣硬化的發(fā)病中起重要作用,當血漿中LDL-C濃度增高時，過多的LDL聚集在動脈壁細胞內(nèi),形成粥樣硬化斑塊。 與此相反,血漿HD

10、L-C水平與發(fā)生動脈粥樣硬化和冠心病的危險性呈負相關(guān),即HDL具有 保護動脈防止發(fā)生粥樣硬化的作用。第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高血脂癥的危害 高甘油三酯血癥與冠心病死亡或心血管事件（心絞痛、心肌梗死）直接相關(guān)，當合并有低HDL-C時，這種相關(guān)性加強。第二十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 HDL-C ， LDL-C 與冠心病危險性的關(guān)系00.511.522.53100 mg/dL160 mg/dL220 mg/dLLDL-C85 mg/dL65 mg/dL45 mg/dL25 mg/dLCHD RRHDL-C

11、隨訪4年CHD（猝死）危險性第二十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月泡沫細胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣化纖維斑塊復雜病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始動脈粥樣硬化的進程主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原遷移、增殖斑塊破裂血栓形成Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998正常第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 T淋巴細胞 巨噬細胞,泡沫細胞 “激活的”內(nèi)膜平滑肌細胞正常中層平滑肌細胞纖維帽內(nèi)膜脂質(zhì)核心血管腔動脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu)中層第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月斑塊的分類及危害第二十九張，PP

12、T共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月正常血流與斑塊形成第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月斑塊動脈組織切片第三十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈粥樣硬化的復合病變第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈斑塊破裂、血栓形成 致命性血栓 斑塊破裂處斑塊脂質(zhì)核心 膠原纖維帽第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥的危害 大量研究資料表明，高血脂癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危險因素。 此外，高血脂癥也是促進高血壓、糖耐量異常、糖尿病的一個重要危險因素。高血脂癥還可導致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、跛行

13、、高尿酸血癥。所以必須高度重視高血脂的危害，積極的預防和治療。 第三十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥的危害長期高血脂會導致脂肪肝，而肝動脈粥樣硬化后受到損害、肝小葉損傷后，結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，而后導致肝硬化，損害肝功能。高脂血癥還能降低抗高血壓藥的敏感性，增加降壓治療的難度，因此治療高血壓的同時應(yīng)降血脂。 很多糖尿病人都伴有高脂血癥，因此人們通常把糖尿病與高脂血癥稱為姐妹病，并認為高血脂是糖尿病的繼發(fā)癥 第三十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療第三十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 根據(jù)程度不同，高血脂

14、的癥狀也表現(xiàn)不一，高血脂的癥狀主要表現(xiàn)可分為以下幾個方面： 第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)輕度高血脂通常沒有任何不舒服的感覺，但沒有癥狀不等于血脂不高，定期檢查血脂至關(guān)重要。 一般高血脂的癥狀多表現(xiàn)為：頭暈、乏力、失眠健忘、肢體麻木、胸悶、心悸等，還會與其他疾病的臨床癥狀相混淆，有的患者血脂高但無癥狀，常常是在體檢化驗血液時發(fā)現(xiàn)高脂血癥。另外，高脂血癥常常伴隨著體重超重與肥胖。 第三十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)高血脂較重時會出現(xiàn)頭暈目眩、頭痛、胸悶、氣短、心慌、胸痛、乏力、肢體麻木等癥狀，最終會導致冠心病、腦中風等嚴重疾病，并出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。

15、 長期血脂高，脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈粥樣硬化，會引起冠心病和周圍動脈疾病等，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、腦卒中和間歇性跛行（肢體活動后疼痛）。 第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)少數(shù)高血脂還可出現(xiàn)角膜弓和脂血癥眼底改變。角膜弓又稱老年環(huán)，若發(fā)生在40歲以下，則多伴有高血脂癥，以家族性高膽固醇血癥多見，但特異性不強。高脂血癥眼底改變是由于富含甘油三酯的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動脈上引起光折射所致，常常是嚴重的高甘油三酯血癥并伴有乳糜微粒血癥的特征表現(xiàn)。第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療第四十一張，PPT共七十

16、三頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療原則高脂血癥的治療應(yīng)根據(jù)血脂異常危險分層確定治療措施、開始治療標準值及治療目標值。治療應(yīng)以非藥物治療為基礎(chǔ)，根據(jù)血脂異常的類型及治療目的選擇合適的調(diào)脂藥物。繼發(fā)性高脂血癥應(yīng)積極治療原發(fā)病。第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中國成人血脂異常防治指南血脂異常危險分層方案(mmol/L ) 注:危險因素:包括年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇、肥胖 極高危:急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 危險等級 改變生活方式 給予藥物治療 目標值 低危 TC 6.22 6.99 6.22 LDL

17、-C 4.14 4.92 4.14 中危 TC 5.18 6.22 5.18 LDL-C 3.37 4.14 3.37 高危 TC 4.14 4.14 4.14 LDL-C 2.59 2.59 2.59 極高危 TC 3.11 4.14 3.11 LDL-C 2.07 2.07 2.07 血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值mmol/L第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 治 療：飲食 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)： 提倡低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖和高纖維素的“四低一高”的飲食結(jié)構(gòu)，并長期堅持。第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 部分食物中膽固醇的含量蛋黃一

18、個250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥 113毫克瘦 75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克牛奶250毫升 13毫克第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥膳食控制方案 肉類 正常值的5倍 ，應(yīng)立即停藥 ）第五十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：貝特類 貝特類： 安妥明衍生物，如非諾貝特、吉非羅齊和苯扎貝特等，降甘油三酯為主兼降總膽固醇。副作用：胃腸道不適，肝功能損害。吉非羅齊（諾衡、潔脂）：口服每次0.30.6g，每日2次；苯扎貝特（必降脂）：普通片每片0.2 g，每日3次；緩釋片每片0.24g，每晚服1

19、次；非諾貝特（力平之）:口服每次0.2g，每日1次 。 第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：樹脂類樹脂類（膽酸隔置劑） ： 這是一類陰離子堿性樹脂，在腸道不被吸收，主要降膽固醇，對甘油三酯無效。其作用機理為在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，促進膽酸排泄，從而產(chǎn)生降脂作用。主要缺點是味差及便秘，本類藥不良反應(yīng)較明顯，一般在其他藥物無效時考慮使用。常用制劑考來烯胺（消膽胺），口服每次45g，每日16次，總量每日不超過24g,從小劑量開始，13個月內(nèi)達最大耐受量；考來替泊（降膽寧），口服每次1020g，每日12次。 第五十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：煙酸類

20、煙酸類： 屬B族維生素，包括煙酸及煙酸衍生物，降甘油三酯為主兼降總膽固醇。由于煙酸劑量大，副作用也較多，主要有服藥后臉紅、皮膚瘙癢、惡心、消化不良、肝功受損，煙酸還能加重潰瘍病和糖尿病，引起痛風。阿西莫司（樂脂平）：是一種新的人工合成的煙酸衍生物，比煙酸藥效強，副作用少且輕，不影響糖尿病和痛風患者使用?？诜?.25g/次，每日3次。第六十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療：膽固醇吸收抑制劑類膽固醇吸收抑制劑類 依折麥布作用機制：強效抑制來自食物與膽道的膽固醇吸收，但不影響脂溶性維生素的吸收。從而降低總膽固醇和 LDL-C的血中濃度。劑量10mg/次，1次/日。 第六十一張，PP

21、T共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高膽固醇血癥的治療：首選他汀類，其降低TC能力為20-30%，降低LDL-C能力為30-35%，還輕度增高HDL-C及輕度降低TG。膽酸隔置劑用足量可降TC與LDL-C，效果與他汀相近，但不易耐受，故多用于他汀類效果差時服用。第六十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高膽固醇血癥的治療：煙酸類降低TC、LDL-C與TG，升高HDL-C，但副作用使其應(yīng)用受限；阿西莫司的副作用較小。對TC或LDL-C極度增高者可采用他丁類與膽酸隔置劑合并治療。第六十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高甘油三脂血癥的治療如非藥物治療包括飲食、降輕體重、減少飲酒、戒

22、烈性酒等不能降低TG至4.07mmol/L(360mg/dl)以下時可應(yīng)用貝特類；不用煙酸、膽酸隔置劑或他丁類藥。第六十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月混合型高脂血癥的治療如以TC與LDL-C增高為主，可用他丁類；如以TG增高為主則用貝特類；如TG、LDL-C、TC均顯著增高，可能聯(lián)合用藥治療，聯(lián)合治療選擇貝特類加膽酸隔置劑類，或膽酸隔置劑類加煙酸。謹慎采用他丁類與貝特類或煙酸類的合并 使用。第六十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月生活方式改變(減輕體重,體力活動,戒 煙,限制飲酒)； 上述治療不滿意時，選用貝特類或煙酸藥物 或該二類藥物聯(lián)合治療; 注意是否合并高甘油三酯

23、血癥。 低高密度脂蛋白血癥治療第六十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高血脂癥治療的幾個問題一級預防：指無心腦血管病變的高脂血癥患者的調(diào)脂治療 二級預防：指有心腦血管病變的高脂血癥患者的調(diào)脂治療 按照防治級別選藥分層防治：臨床上對于一級預防，根據(jù)有無其他危險因素及血脂水平，藥物可略緩和，劑量偏小。對于二級防治，防治從嚴，充分顯示藥效，降脂同時重視保護心腦腎功能、防心腦血管事件和腎功能衰竭。 第六十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高血脂癥治療的幾個問題降血脂的一個總原則是，用最小藥物劑量將血脂控制正常。如果血脂控制得比較好，比如總膽固醇水平已降到3.5毫摩爾/升，這時可考慮

24、減量，比如減半量服用；經(jīng)過一段時間，再測血脂，如血脂不能達標，則應(yīng)恢復原來的藥量。如血脂控制得仍然比較好，還可考慮服用1/4量，甚至改為隔天服用。有些藥物如他汀類藥物，除了有降血脂作用，還有穩(wěn)定動脈斑塊、抗凝、抗炎癥、抗氧化等作用。因此，即使血脂水平達標，也應(yīng)繼續(xù)小劑量維持治療（長期治療，特別是高危極高危人群應(yīng)終身服用） 第六十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高血脂癥治療的幾個問題以非藥物治療為基礎(chǔ)：對一級預防的血脂過高者，經(jīng)過調(diào)整飲食、加強運動、改善生活方式36個月無效，即在此基礎(chǔ)加上降脂藥進行治療。如果停止非藥物治療單獨服藥則療效較差。 終生藥物治療：原發(fā)性家族性、遺傳基因缺陷者，均需終生藥物治療，停藥容易復發(fā)，難以維持血脂的正常目標水平 從小劑量開始給藥：逐步增量到有效無