高磷血癥以及藥物治療

1、關(guān)于高磷血癥及藥物治療第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月前言慢性腎臟病在中國的患病率已超過10%，其中100萬的患者需要依靠透析維持生命。透析患者血磷達標率僅約為30%高磷血癥會顯著增加透析患者血管鈣化和心腦血管事件的發(fā)生率文獻報道血磷水平每升高1mg/dl，全因死亡率會增高18%，而心血管死亡風(fēng)險會增加50%。第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 慢性腎臟?。–KD）2. 慢性腎病高磷血癥3. 高磷血癥的治療CKD定義與分期衡量腎功能的主要指標慢性腎臟?。–KD）第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟?。–KD）慢性腎臟病(Chronic Kidne

2、y Disease, CKD） 世界范圍的公共健康問題 發(fā)病率高 預(yù)后差 花費高第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟?。–KD）定義腎損害3個月，腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，伴/不伴腎小球濾過率降低；表現(xiàn)為下列之一：病理異常；有腎損害指標，包括血或尿成分異常；影像學(xué)檢查異常GFR1.62mmol/L， 兒童 2.10mmol/L第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的危害直接刺激PTH合成直接刺激甲狀旁腺細胞減低腎臟1-羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3 的水平加重代謝性酸中毒鈣磷乘積增高，軟組織鈣化誘導(dǎo)血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)化成為類成骨細胞，血管鈣化

3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進腎性骨病心血管合并癥血磷大于2.10mmol/L，死亡增加56%，猝死增加27% 鈣磷乘積每增加10(mg2/dl2)，猝死增加11%第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥臨床癥狀 高磷血癥本身并不產(chǎn)生特殊臨床癥狀，其對機體的影響主要為：繼發(fā)性鈣、磷乘積升高，血鈣降低，甲狀旁腺功能亢進而引起的一系列臨床癥狀。GFR血磷血Ca2+甲狀旁腺功能亢進PTH分泌 骨溶解（溶骨）骨磷、鈣釋放 腎性骨營養(yǎng)不良（骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂?。〤a2+.P乘積常數(shù)70轉(zhuǎn)移性鈣化 血管鈣化：冠狀動脈、主動脈、心臟瓣膜 心律失常 高PTH和高磷血癥 心肌肥厚和纖維化 （高磷血

4、癥慢性腎臟疾病患者心血管疾病的獨立危險因子） 軟組織鈣鹽沉積第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡率增加高磷血癥繼發(fā)性甲旁亢骨代謝紊亂血管及軟組織鈣化抑制活性vitD合成血磷水平每升高1mg/dl, CKD患者死亡風(fēng)險升高18% JAMA 2011,305:1119-1127第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CKD-MBD慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder）由CKD引起的礦物質(zhì)與骨代謝紊亂的系統(tǒng)性疾病，主要表現(xiàn)在實驗室檢查異常、骨代謝異常和骨外鈣化。實驗室檢查異常骨代謝異常骨外

5、鈣化心血管疾病、骨折、死亡血磷血鈣PTH維生素D代謝骨組織學(xué)異常骨轉(zhuǎn)換骨礦化骨容積骨骼線性生長或骨強度的異常血管鈣化其他軟組織鈣 化第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機制慢性腎衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收 骨鹽溶解骨Ca2+ 低鈣血癥PTH 第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥 PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征： 可引起腎性骨營養(yǎng)不良； 可引起皮膚瘙癢； 可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩桑?血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性； 軟

6、組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈； PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積； PTH還可引起高脂血癥與貧血等。第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 慢性腎臟?。–KD）2. 慢性腎病高磷血癥3. 高磷血癥的治療CKD定義與分期衡量腎功能的主要指標高磷血癥的治療第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療目標GFR為1559 mL/min （CKD 3、4期）患者，血磷維持在正常范圍內(nèi)GFR15mL/min（CKD 5期）或接受血液透析治療的患者，血磷1.78mmol/L，鈣磷乘積55。第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6

7、月高磷血癥的治療減少吸收減少攝入增加腸道不溶性磷酸鹽促進排泄增加腸道不溶性磷酸鹽，促進腸道排泄血液凈化清除磷透析藥物使用磷結(jié)合劑減少食物中磷的吸收低磷飲食，減少飲食磷的攝入通過透析降低血磷食物血磷第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療合理的飲食治療（基礎(chǔ)治療） 控制磷的攝入量，每天不超過8001000mg 高磷的食物有：乳制品：奶類，優(yōu)格，乳酪，優(yōu)酪乳，發(fā)酵乳。干豆類：紅豆，綠豆，黑豆。全谷類：蓮子，薏仁，糙米，全麥制品內(nèi)臟類：豬肝，豬心，雞肫堅果類：杏仁，開心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻其他：蛋黃，魚卵，可可等。 第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷

8、血癥的治療控制飲食中蛋白質(zhì)攝入血液透析患者血磷正常，磷攝入800mg/d合并高磷血癥，磷攝入500mg/d每日1.2g/kg的蛋白質(zhì)攝入量，磷攝入1000mg/d蛋白質(zhì)攝入磷攝入？ 因高蛋白質(zhì)食物中磷含量較高，而透析患者由于蛋白質(zhì)消耗過多，對蛋白質(zhì)的需求相對增加，每天需要約1.2g/kg的蛋白，因此在一定范圍內(nèi)限制磷的攝入量，控制高血磷的效果是有限的。第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月限磷飲食不能有效控制血磷血液透析患者 (mg/d)腹膜透析患者10001000+600+600343c315d+257+285凈正磷平衡胃腸道吸收(60%)b飲食磷攝入a透析清除aKDOQI-推薦

9、飲食磷攝入。 b腸道磷吸收率可能在60%到86%范圍內(nèi)，依賴于維生素D狀態(tài)。 c基于每次血液透析可清除800 mg磷（每周三次）。 d基于腹膜透析每天可清除315 mg磷。第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療策略飲食限制：依從性差；過度限制會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，增加死亡率。透析：透析患者每天至少攝入800-1000mg磷(每周攝入5600-7000mg)，而每次血液透析僅能清除800mg磷，每周3次透析最多可以清除2400mg磷，顯著少于每周攝入量，長久下去必然導(dǎo)致體內(nèi)磷超負荷。磷結(jié)合劑第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月20世紀70年代20世紀80年代20

10、世紀90年代21世紀含鋁磷結(jié)合劑： 氫氧化鋁 碳酸鋁非鈣非鋁磷結(jié)合劑：司維拉姆含鈣結(jié)合劑磷： 碳酸鈣， 醋酸鈣非鈣非鋁非樹脂類磷結(jié)合劑：碳酸鑭磷結(jié)合劑演變歷程磷結(jié)合劑的研發(fā)進展第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療增加腸道不溶性磷酸鹽含鈣制劑血鈣濃度2.38 mmol/L每日攝入的元素鈣量不得超過1500mg碳酸鈣含1000mg鈣的碳酸鈣結(jié)合磷110mg，需要藥量較大易發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，鈣磷乘積增加，增加轉(zhuǎn)移性鈣化和心血管死亡率與活性維生素D合用可過度抑制PTH分泌，增加鈣的吸收，導(dǎo)致低轉(zhuǎn)換型骨病和高鈣血癥長期服用增加體內(nèi)鈣負荷，易發(fā)生高血鈣，增加血管鈣化風(fēng)險

11、，使用受限制。第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療含鈣制劑醋酸鈣含1000 mg鈣的醋酸鈣結(jié)合磷170mg發(fā)生血鈣濃度增加，高鈣血癥，鈣磷乘積增加的風(fēng)險較碳酸鈣低枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣和酮酸鈣，作用有限。第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血管鈣化的后果高磷血癥若未得以控制，其長期最顯著的并發(fā)癥為血管鈣化。血管鈣化是一個動態(tài)礦化的過程，高磷血癥可誘導(dǎo)血管平滑肌細胞轉(zhuǎn)化為成骨樣細胞，成骨樣細胞可引起局部鈣化。血管鈣化的后果毛細血管和小動脈鈣化可導(dǎo)致壞死性皮膚病變或皮下出血性病變。鈣在心瓣膜的沉積可作為全身血管鈣化的標志。鈣沉積于心臟組織會擾亂心臟傳

12、導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴重的心律失常。對于CKD 5期的血液透析患者，動脈內(nèi)壁鈣化可增加死亡風(fēng)險。第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月KDIGO指南建議四類患者限制鈣劑使用CKD3-5D期伴高磷血癥的患者，下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑：第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其他不適用于鈣劑患者類型老年患者血管鈣化的患病率隨著年齡的增長而增加。糖尿病患者易發(fā)生低動力性骨病。糖尿病通常被認為是血管鈣化的危險因素。慢性炎癥患者炎癥增加鈣化風(fēng)險。絕經(jīng)后患者雌激素的存在有助于女性腎病患者較少發(fā)生動脈鈣化，絕經(jīng)后的女性動脈鈣化的發(fā)生率顯著升高。第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于20

13、22年6月高磷血癥的治療含鋁制劑血清磷 2.26 mmol/L,僅做短期治療（4周）氫氧化鋁和碳酸鋁1000 mg鋁的碳酸鋁混懸液約可結(jié)合食物中磷200mg長期服用產(chǎn)生鋁中毒，加重腎性骨病和老年癡呆第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療新型磷結(jié)合劑司維拉姆（非鈣非金屬的磷結(jié)合劑）陽離子多聚體,主要成分是鹽酸多聚丙烯酰胺,具有磷結(jié)合能力,且不被腸道吸收不引起高鈣血癥或鋁中毒可與活性維生素D合用，更好地控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進與含鈣磷結(jié)合劑合用，更有效地控制血清磷水平長期使用不吸收無蓄積第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療司維拉姆降低血清中總

14、膽固醇和非高密度脂蛋白，并增加高密度脂蛋白用法：3次/日，隨餐服藥副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、便泌和消化不良等影響脂溶性維生素的吸收價格昂貴第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療新型磷結(jié)合劑碳酸鑭與磷結(jié)合的最佳pH：35，結(jié)合力97%pH17 范圍內(nèi)仍具有較高的磷結(jié)合能力，胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結(jié)合攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療碳酸鑭幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積無肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細胞生成素用法：3753000mg/d不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、

15、腹瀉和便秘第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療新型磷結(jié)合劑聚苯乙烯磺酸鑭與磷酸鹽親和力pH3 與碳酸鑭的相同pH57 比碳酸鑭高5倍pH7 比碳酸鑭高50倍在全消化道中均能去除磷酸鹽，是目前最好的磷酸鹽結(jié)合劑具有降低血鉀的作用第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療其他煙酸體內(nèi)轉(zhuǎn)化為煙胺后，能抑制動物小腸上的鈉依賴的磷共同轉(zhuǎn)運體,從而降低血清磷水平不影響血清鈣水平治療高脂血癥耐受性好，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)輕微安全性好，價格低廉第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療其他考來替蘭陰離子交換樹脂，不被人體吸收降低血清磷、鈣磷乘

16、積和PTH水平不影響血清鈣水平降低低密度脂蛋白，廣泛用于高脂血癥治療副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和便泌第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療其他鎂鹽磷結(jié)合能力較弱可誘發(fā)高鎂血癥有很強的致瀉作用，用于便秘患者含鐵復(fù)合物磷結(jié)合效力較低降低血磷，不增加血清鈣和鈣磷乘積可以治療缺鐵性貧血第五十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高磷血癥的治療藥物選擇高磷血癥患者飲食控制血鈣2.38mmol/L醋酸鈣或碳酸鈣血鈣2.38mmol/L含鋁的磷結(jié)合劑4周司維拉姆鑭制劑鎂制劑鉄制劑合并高脂血癥煙酸考來替蘭第五十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月中藥磷結(jié)合劑降磷散粉（海螵蛸）郭艷香利用中藥海螺蛸為磷結(jié)合劑，通過對腹膜透析患者108例給藥1.0g，每天3次，檢測3個月、6個月血磷、鈣磷乘積、血PTH、血鈣結(jié)果表明降磷散粉具有顯著的降血磷、降鈣磷乘積、降血PTH的作用，而對血鈣的影響不明顯。降磷散粉來源豐富、 價格便宜能被更多的患者接受。 第五十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月磷結(jié)合劑治療的注意問題飲食控制是治療的基礎(chǔ)磷結(jié)合劑一定要混在