高滲鹽水在神經危重癥患者中應用

1、關于高滲鹽水在神經危重癥患者中的應用第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月背景和目的顱內高壓和腦水腫被認為參與造成了繼發(fā)性腦損傷和不良神經系統(tǒng)預后。小劑量的高滲液，如23.4%高滲鹽水，被用于顱內高壓危險期并且作為一種防止或逆轉腦組織移位的方式。我們對23.4%的鹽水在神經危重癥病人的使用和降低顱內壓的效果進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析Critical Care Medicine May 2013第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月設計檢索計算機數據庫，參考文獻目錄，文件和個人文件，以確定所有的臨床研究中23.4高滲鹽水被用于神經重癥監(jiān)護患者的治療。若研究中未直接涉及影響腦血液動力

2、學或有臨床或放射學證據顱內高壓和/或腦腫脹的患者的治療被排除第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月結果作者確定了符合資格的11項臨床研究。從6項研究中提取提取信息進行了薈萃分析，以評估從基線到60min或最低點顱內壓降低的百分數和95置信區(qū)間。固定效應薈萃分析估計，應用23.4高滲鹽水后由基線至60分鐘或最低點顱內壓下降百分率為55.6（95置信區(qū)間，43.99-67.12; P 150 mEq/L的患者同樣有效，ICP降低伴隨著組織氧合的增加 這一發(fā)現(xiàn)提示ICP降低機理與血鈉和血漿滲透壓增高無關第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月.Traumatic brain Inj

3、ury外傷性腦損傷 Kerwin等人在同一年報道了一個同樣大小的隊列，比較23.4%高滲鹽水和甘露醇在外傷后顱內高壓的管理中的應用 接受HTS治療的患者給藥后顱內壓較給藥前相比明顯降低更多。作用持續(xù)時間和不良后果沒有區(qū)別，神經系統(tǒng)預后無差別第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月.Traumatic brain Injury外傷性腦損傷 Paredes-Andrade等人研究了在一定范圍的血漿和腦脊液滲透壓條件下23.4%高滲鹽水對ICP的影響 HTS被應用于難治性顱內高壓，不論血漿和腦脊液滲透壓是多少均能降低ICP，這意味著非滲透性脫水機制的參與，也使高鈉或高滲不再是使用HTS的絕

4、對禁忌癥第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Ischemic Stroke缺血性卒中Diringer等人比較了在有中線偏移的缺血性卒中惡化患者中20%甘露醇和23.4%高滲鹽水對腦血流量、腦血容量、氧攝取分數、腦對氧的代謝率的影響。這是一個關于等滲透劑量的甘露醇和23.4%高滲鹽水的前瞻性隨機對照研究。作者發(fā)現(xiàn)這些高滲溶液對腦血流量的影響是平均動脈壓依賴性的。此外，兩種藥都沒有對腦血容量有影響，駁斥了代償性腦血管收縮作為ICP降低機制的假說第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Brain Resuscitation 腦復蘇Koenig等人對神經危重癥患者使用23.4%

5、高滲鹽水作為特別應用于逆轉小腦幕切跡疝的方式進行了一個單中心回顧性隊列研究76例發(fā)病中的57例被成功逆轉，通過給藥后1小時內瞳孔直徑縮小，對光反射恢復和GCS評分增加大于2分評價。22例（32）存活至出院（5例伴有輕度至中度殘疾）第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Brain Resuscitation 腦復蘇短暫的，多數可被忽略的低血壓是使用HTS的主要副作用18例治療后病人的頭顱MRI并未發(fā)現(xiàn)中央橋腦髓鞘溶解綜合征的證據一篇該研究的相關社論指出23.4%高滲鹽水或是急性腦復蘇或“大腦密碼”潛在的途徑第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月. Meta-Analysi

6、s 薈萃分析 第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月. Meta-Analysis 薈萃分析 為評估23.4%高滲鹽水對ICP的影響進行了meta分析。上圖顯示了從6項研究中提取的從基線至1小時或最低值，ICP降低的百分率和95%置信區(qū)間 23.4%高滲鹽水給藥后ICP從基線至60分鐘或最低點下降百分率為55.6%第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月討 論第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月. 1919年，Weed和McKibben首先記錄了高濃度的高滲液（30%氯化鈉或飽和碳酸氫鈉溶液）用于降低外傷性腦損傷貓的腦脊液壓力和腦腫脹。ICP降低的確切機制仍然

7、不明確，但可能涉及到幾點：滲透壓，流變學和代謝 滲透效果依賴于鈉在血腦屏障的低通透性和高反射系數 血腦屏障對某物質的通透性，使用“反射系數”來衡量，其范圍為0-1，反射系數越大，表示通透性越低（反射系數為1）第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月. 高滲液建立滲透梯度，使水從細胞內和間隙進入血管內，導致腦水含量，占位效應，和ICP減少 模型假設血腦屏障完整，通透性低。滲透性脫水效應相較于病變腦組織在正常腦組織更明顯，雖然仍存爭議 HTS通過增加紅細胞的變形性從而降低血液黏滯度而產生流變學效應。血液黏滯度的下降，為了維持CBF，血管代償性收縮，因而使腦血容量減少和顱內壓下降。這種以正

8、常的血管反應性為前提的模型已受質疑第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月. 盡管并不明確，HTS的治療作用也許存在許多其他的機制，包括使腦血管內皮細胞脫水從而增加血管直徑，免疫調節(jié)，以及神經內分泌效應。HTS可能通過恢復膜靜息電位保護血腦屏障 HTS的藥代動力學數據缺乏，但是對甘露醇的研究顯示 ICP在給藥后數分鐘內開始降低，在15-120分鐘內達到峰值，持續(xù)4-6小時。作者的經驗顯示HTS與之相似 目前并沒有正式的甘露醇和HTS的藥物經濟學分析 兩者的平均成本分別約為甘露醇$12/100g VS 23.4%高滲鹽水$1.2/30ml第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6

9、月 越來越多的證據，包括其他2個meta分析，顯示HTS在降低顱內壓方面可能優(yōu)于甘露醇 本meta分析的目的在于量化23.4%高滲鹽水在降低多種顱內病變導致的顱內壓增高中的作用，然而，我們意識到僅僅降低顱內壓只是一個實驗目標，如果沒有真正改善患者的功能預后，也許尚有爭論 第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 本meta分析的目的在于量化23.4%高滲鹽水在降低多種顱內病變導致的顱內壓增高中的作用，然而，我們意識到僅僅降低顱內壓只是一個實驗目標，如果沒有真正改善患者的功能預后，也許尚有爭論 有效管理顱內高壓的數據對臨床醫(yī)師在顱內順應性受損和有腦疝風險的病人日常管理中是有價值的。還應

10、該理解的是，功能結局依賴于一系列的臨床因素，并沒有哪一個僅通過降低ICP的干預這一項，一定能顯著的改變患者結局第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 HTS理論上的副作用和并發(fā)癥包括容量過負荷，嚴重的高鈉血癥(Na 160 mEq/L)，腎損傷，滲透性脫髓鞘綜合征，腦水腫和顱內高壓反跳，溶血，局部毒性。在組成該系統(tǒng)回顧的研究中，我們發(fā)現(xiàn)極少的副作用 23.4%高滲鹽水給藥后最常見的并發(fā)癥是一過性低血壓，均是良性的，且和給藥速度有關。在所有病例中，低血壓在數分鐘內得到糾正，有些是自行糾正，有些是通過使用血管加壓藥或者補液得到糾正第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 然而

11、，當這些患者在高鈉狀態(tài)時應始終注意小心停藥 總而言之，我們的納入研究的試驗中實驗23.4%高滲鹽水具有良好的安全性和有效性，正如上述試驗中反應的，并且如同其他作者最近提到的，我們相信上述理論風險在實踐中可能比我們認為有的還要少見第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月結 論第四十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 HTS和甘露醇被是治療腦水腫和顱內高壓的神經和神經外科急癥的主要藥物。并沒有充分的科學研究顯示一種藥劑優(yōu)于另一種，還需要考慮臨床情況，作用機制，病人特性 高濃度的HTS，如23.4%高滲鹽水，少量的溶液能提供極高的滲透壓，達到使增高的顱內壓降低50%的效果?？紤]到潛在的災難性事件被處理，文獻中提到的副作用總體而言是次要的 第四十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 沒有足夠的數據來比較等摩爾質量的甘露醇和23.4%高滲鹽水的效果 然而，幾個研究報道檢驗了23.4%