腹膜炎疾病研究報(bào)告

1、腹膜炎疾病研究報(bào)告疾病別名：腹膜炎所屬部位：腹部就診科室：外科病癥體征：腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛，腹肌緊張疾病介紹：什么是腹膜炎？腹膜炎是怎么回事？腹膜炎是由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或損傷 所引起的外科常見的一種嚴(yán)重疾病，多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，原于腹腔的臟器感 染，壞死穿孔，外傷等，其主要臨床表現(xiàn)為腹痛，腹部壓痛，腹肌緊張，以及 惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高，嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如 未能及時(shí)治療可死于中毒性休克，部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫，和膈 下膿腫，骼窩膿腫，及粘連性腸梗阻等，為此積極的預(yù)防腹膜炎的發(fā)生，發(fā)生 后早期確診和清除病灶，是十分重要的，由于外科學(xué)的進(jìn)步，中國現(xiàn)腹

2、膜炎的 死亡率已大為降低癥狀體征：腹膜炎有什么癥狀？腹膜炎的主要癥狀，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓 痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染 中毒癥狀。下面將詳細(xì)的介紹下腹膜炎有哪些癥狀？一、腹痛：這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一 般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼 痛。故病人不顧變動(dòng)體位，疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但 仍以原發(fā)病變部位較為顯著。二、惡心嘔吐：此為早期出現(xiàn)的常見癥狀。開始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性 的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠 色之含膽汁

3、液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。由于嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和 電解質(zhì)紊亂。三、發(fā)熱：突然發(fā)病的腹膜炎，開始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。老年 衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。 如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施。四：感染中毒：當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大汗口干、脈快， 呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，病人則處于表情淡漠，面 容憔悴，眼窩凹陷，口唇發(fā)絹，肢體冰冷，舌黃干裂，皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。若病情繼續(xù)惡化，終因 肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腹膜炎的腹

4、部體征：表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發(fā)展 的一個(gè)重要標(biāo)志。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全 腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同 而有輕重不一。突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng) 烈的腹肌緊張，甚至呈木板樣強(qiáng)直，臨床上叫板樣腹。而老年人，幼兒，或極 度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當(dāng)全腹壓痛劇烈而不易用捫診 的方法去辨別原發(fā)病灶部位時(shí)，輕輕叩診全腹部常可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯 著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道 穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥

5、位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失。 腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。 聽診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。直腸指診時(shí)，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示 有盆腔感染存在?；?yàn)檢查：腹膜炎要做什么檢查？腹膜炎的檢查主要是實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部X線檢查腹膜炎的實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有 中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。腹膜炎的腹部X線檢查：可見腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見 膈下游離氣體存在（應(yīng)立位透視）。這在診斷上具有重要意義。體質(zhì)衰弱的病 人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側(cè)臥拍片

6、也能顯示有無游離 氣體存在。鑒別診斷：腹膜炎的診斷方法有哪些？腹膜炎的診斷主要是根據(jù)腹痛病史，結(jié)合典型體 征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹部 X線檢查等，診斷腹膜炎一般并不困難。明確發(fā)病原因 是診斷腹膜炎的重要環(huán)節(jié)。原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出 現(xiàn)明顯的腹部體征。病情發(fā)展迅速。而繼發(fā)性腹膜炎的病因很多，只要仔細(xì)訊 問病史結(jié)合各項(xiàng)檢查和體征進(jìn)行綜合分析即可診斷，腹肌的程度并不一定反應(yīng) 腹內(nèi)病變的嚴(yán)重性。例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著；某些疾病如傷寒腸穿孔或 應(yīng)用了腎上腺皮質(zhì)激素后，腹膜刺激征往往有所減輕。故不能單憑某一項(xiàng)重要 體征的有無而下結(jié)論，要進(jìn)行全面分析

7、。若在診斷困難時(shí)須要進(jìn)一步的輔助檢查。如肛指檢查，盆腔檢查，低半臥位 下診斷性腹腔和女性后穹窿穿刺檢查。根據(jù)穿刺所得液體顏色，氣味、性質(zhì)， 及涂片鏡檢，或淀粉酶值的定量測定等來判定病因。也可做細(xì)菌培養(yǎng)。腹腔抽 出的液體大致有透明，混濁、膿性、血性和糞水樣幾種。結(jié)核性腹膜炎為草黃 色透明之粘性液，上消化道穿孔為黃綠色混濁液含有胃液，膽汁。急性闌尾炎 穿孔為稀薄帶有臭味之膿液。而絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭之液體。 急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。若腹穿為完全之 新鮮不凝血?jiǎng)t考慮為腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷。一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎 多是桿菌為主的感染。只有原發(fā)性腹膜炎是

8、球菌為主的感染。如果腹腔液體在 100ML以下，診斷性腹穿不易成功。為明確診斷，可行診斷性腹腔沖洗，在無 菌下注入生理鹽水后再抽出進(jìn)行肉眼檢查和鏡檢，會(huì)給明確診斷提出可靠資料。 對病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指針的病例，則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查以便 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶，不應(yīng)為了等待確定病因而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。腹膜炎的鑒別診斷：一、內(nèi)科疾?。河胁簧賰?nèi)科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現(xiàn)，必須嚴(yán)加區(qū) 別，以免錯(cuò)誤治療。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛， 疼痛也可因呼吸活動(dòng)而加重。因此呼吸短促、脈搏變快，有時(shí)出現(xiàn)上腹部腹肌 緊張而被誤認(rèn)為腹膜炎。但詳細(xì)追問疼痛的情況，細(xì)致檢查胸部，加以腹部

9、缺 乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。急性胃腸炎、痢疾等也有急性 腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認(rèn)為腹膜炎。但飲食不當(dāng)?shù)牟∈贰?腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強(qiáng)等，均有助于排除腹膜炎的存在。 其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹 痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應(yīng)能鑒別。二、急性腸梗阻：多數(shù)急性腸梗阻具有明顯的陣發(fā)性腹部絞痛、腸鳴音亢進(jìn)， 腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。但如梗阻不解除，腸壁水 腫郁血，腸蠕動(dòng)由亢進(jìn)轉(zhuǎn)為麻痹，臨床可出現(xiàn)鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引 起腸麻痹混淆。除細(xì)致分析癥狀及體征

10、，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區(qū)分外，必要時(shí)需作剖腹探查，才能明確。三、急性胰腺炎：水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀 與體征，但并非腹膜感染；在鑒別時(shí)，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹 腔穿刺液中測定淀粉酶值有時(shí)能肯定診斷。四、腹腔內(nèi)或腹膜后積血：各種病因引起腹內(nèi)或腹膜后積血，可以出現(xiàn)腹痛、 腹脹、腸鳴音減弱等臨床現(xiàn)象，但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。腹部 X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。五、其他：泌尿系結(jié)石癥、腹膜后炎癥等均由于各有其特征，只要細(xì)加分析， 診斷并不困難。弁發(fā)癥:腹膜炎的并發(fā)癥有哪些？腹膜炎的并發(fā)癥主要是如果不迅速有效地處理，則 將迅速發(fā)

11、生多系統(tǒng)衰竭。液體丟失進(jìn)入腹腔和腸道可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊 亂，患者出現(xiàn)面具樣表情（希波克拉底面容，并可在幾天內(nèi)死亡。成人呼吸窘迫 綜合征也可迅速出現(xiàn)，接著有腎功能衰竭、肝功能衰竭及播散性血管內(nèi)凝血。治療用藥：腹膜炎的治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi) 存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限?；蛲ㄟ^引流而消失，為 了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質(zhì)，采 取不同的治療措施?？偟膩碚f，腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩 種。腹膜炎的非手術(shù)治療：1、體位：在無休克時(shí)，病人應(yīng)取半臥位，有利于腹內(nèi)之滲出液積聚在盆腔 因?yàn)榕枨荒撃[中毒癥

12、狀較輕，也便于引流處理。半臥位時(shí)要經(jīng)?；顒?dòng)兩下肢， 改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和褥瘡。2、禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。 對其他病因引起之腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)腸麻痹者，進(jìn)食能加重腸內(nèi)積液積氣使腹脹 加重。必須待腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常后，才可開始進(jìn)飲食。3、胃腸減壓：可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，減少胃腸內(nèi)容物通過 破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療，但長期胃腸減壓妨礙呼吸和咳嗽， 增加體液丟失可造成低氯低鉀性堿中毒，故一但腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常應(yīng)及早拔去胃 管。 4、靜脈輸入晶膠體液：腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解 復(fù)和酸磴失調(diào)。對嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血和

13、血漿，白蛋白以補(bǔ)充因腹腔滲出 而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。對輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽， 對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時(shí)要有必要的監(jiān)護(hù)、包括血壓、脈率、心 電、血?dú)?、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)定量觀察、腎 功能等，用以即時(shí)修正液體的內(nèi)容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一 定量的激素治療。在基本擴(kuò)容后可酌情使用血管活性藥，其中以多巴胺較為安 全，確診后可邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)。5、補(bǔ)充熱量與營養(yǎng)：腹膜炎須要大量的熱量與營養(yǎng)以補(bǔ)其需要，其代謝率為 正常的140%,每日須要熱量達(dá) 30004000千卡。當(dāng)不能補(bǔ)足所需熱量時(shí), 機(jī)體內(nèi)大量蛋白質(zhì)被消耗，則病人承受嚴(yán)重?fù)p

14、害，目前除輸葡萄糖供給部分熱 量外，尚須輸給復(fù)方氨基酸液以減輕體內(nèi)蛋白的消耗，對長期不能進(jìn)食的病人 應(yīng)考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。6、腹膜炎的藥物治療：由于腹膜炎病情危重且多為大腸桿菌和糞鏈菌所致的 混合感染，早期即應(yīng)選用大量廣譜抗菌素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整， 給藥途徑以靜脈滴注較好，除大腸桿菌、糞鍵球菌外，要注意有耐藥的金黃色 葡萄球菌和無芽胞之厭氧菌（如糞桿菌）的存在，特別是那些頑固的病例，適 當(dāng)?shù)倪x擇敏感的抗菌素如：氯霉素、氯林可霉素、甲硝嚏、慶大霉素、氨基茱 青霉素等。對革蘭氏陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭抱菌素如菌必治等。7、治療腹膜炎的藥物：為減輕病人痛苦適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑是

15、必要的。對 于診斷已經(jīng)明確，治療方法已經(jīng)決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是 允許的，且在增強(qiáng)腸壁肌肉之張力和防止腸麻痹有一定作用。但如果診斷尚未 診定，病人還須要觀察時(shí)，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。腹膜炎的手術(shù)治療：1、病灶處理：清除腹膜炎之病因是手術(shù)治療之主要目的。感染源消除的越早， 則預(yù)后愈好，原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于 上下延長、并適合于改變手術(shù)方式。探查要輕柔細(xì)致，盡量避免不必要的解剖 和分離，防止因操作不當(dāng)而引起感染擴(kuò)散，對原發(fā)病灶要根據(jù)情況做出判斷后 再行處理、壞疽性闌尾炎和膽囊炎應(yīng)于切除、若局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清 或病情危重而不能耐受較大手術(shù)

16、時(shí)可簡化操作，只做病灶周之引流或造痿術(shù)。待全身情況好轉(zhuǎn)、炎癥愈合后 36個(gè)月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術(shù)。對 于壞死之腸段必須切除。條件實(shí)在不允許時(shí)可做壞死腸段外置術(shù)。一面抗休克 一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術(shù)方案。對于胃十二指腸潰瘍 穿孔在病人情況允許下，如穿孔時(shí)間短處在化學(xué)性腹膜炎階段，空腹情況下穿 孔、腹腔污染輕，病變確須切除時(shí)應(yīng)考慮行胃大部切除術(shù)，若病情嚴(yán)重，病人 處于中毒性休克狀態(tài)，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔 修補(bǔ)術(shù)，待體質(zhì)恢復(fù)、36個(gè)月后住院擇期手術(shù)。2、清理腹腔：在消除病因后，應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食 物和殘?jiān)?、糞便、異物等，清除最好的辦法是負(fù)壓吸引，必要時(shí)可以輔以濕紗 布摺式，應(yīng)避免動(dòng)作粗糙而傷及漿膜表面之內(nèi)皮細(xì)胞。若有大量膽汁，胃腸內(nèi) 容物嚴(yán)重污染全腹腔時(shí)，可用大量生理鹽水進(jìn)行腹腔