2021-2022學年蕉城區(qū)民族中學學生心理健康檔案

1、2021-2022學年蕉城區(qū)民族中學學生心理健康檔案1. 姓名： 填空題 *_2. 年級 單選題 *七年級八年級九年級3. 班級 單選題 *1班2班3班4班5班6班7班8班9班10班11班12班4. 性別： 單選題 *男女5. 性格類型 單選題 *如果認為不只一種類型，寫大多數(shù)時候屬于哪一種。理智型認為自己穩(wěn)重可靠，情緒情感較理智。疑慮型認為自己性格較多疑敏感，會胡思亂想或鉆牛角尖。情緒型認為自己情緒起伏大，不容易控制自己的情緒。6. 既往病史（指曾得過大病、慢性病或家族遺傳病等，沒有寫無） 填空題 *_7. 父職業(yè)：_文化程度：_ 手機：_母職業(yè)：_ 文化程度：_ 手機：_ 填空題 *職業(yè)寫

2、父母大概從事什么即可，不用寫具體單位和職務。文化程度填無，小學，初中，高中，中專，大學，碩士等。8. 是否獨生子女 單選題 *是否 _ * 家中幾位兄弟姐妹，你排行第幾？9. 從小學至今，大多數(shù)時間與誰一起生活 單選題 *與父母同住與老一輩同住指父母不在家的情況，如果與父母、老一輩同住，則填與父母同住。托管其他 _10. 父母關系 單選題 *同住長期分居離異亡故其他 _11. 父親教養(yǎng)方式 單選題 *權威與專制型相比，父母有威信、受孩子尊重。民主型父母也可選擇此項。專制忽視放縱12. 母教養(yǎng)方式 單選題 *權威專制忽視放縱13. 與父母關系 單選題 *和諧普通不和諧14. 與老師關系 單選題

3、*和諧普通不和諧15. 與同學關系 單選題 *和諧普通不和諧16. 家中經濟狀況 單選題 *富裕普通較差17. 成績自評 單選題 *優(yōu)良合格待合格18. 你對心理保健的態(tài)度 多選題 *很重視，如果有煩惱我會坦然應對或尋求他人（親友、老師或專業(yè)心理輔導）的幫助感興趣，平時會搜索相關的書、節(jié)目或者網(wǎng)頁知識如果有問題愿意找心理老師，但害怕被別人看見無所謂，只要自己沒有心理疾病就行不愿意求助，即使說了也幫不了我不信任，別人可能會泄密其他 _19. 你想象中的心理課是什么樣子？你對課堂內容和形式有何期待和建議？ 填空題 *_20. 你認為自己的心理健康狀態(tài)可以打 分。 填空題 *假設100分為滿分，請闡

4、述得分或扣分的理由。_ 表二：心理測試 指導語：以下表格中列出了有些人可能有的病痛或問題，請仔細閱讀每一條，根據(jù)近兩周內你的實際感覺或使你感到苦惱的程度，點擊最合適的選項。請按真實情況填寫，請勿遺漏。難以選擇時憑直覺作答，不要在某一題逗留太久或頻繁修改。21. 頭痛 單選題 *原因不重要，只需描述最近有無此癥狀即可。下同。沒有很輕中等偏重嚴重22. 神經過敏，心里不踏實 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重23. 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重24. 頭昏或昏倒 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重25. 對異性的興趣減退 單選題 *指興趣有產生變化，穩(wěn)定則填沒有或很輕。沒

5、有很輕中等偏重嚴重26. 對旁人求全責備 單選題 *看不慣旁人行事，愛提意見。沒有很輕中等偏重嚴重27. 感到別人能控制自己的思想 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重28. 責怪別人制造麻煩 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重29. 忘性大 單選題 *健忘。沒有很輕中等偏重嚴重30. 擔心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重31. 容易煩惱和激動 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重32. 胸痛 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重33. 害怕空曠的場所或街道 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重34. 感到自己的精力下降，活動減慢 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重35. 想結束自己的生命 單選題

6、*沒有很輕中等偏重嚴重36. 聽到旁人聽不到的聲音 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重37. 發(fā)抖 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重38. 感到大多數(shù)人都不可信任 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重39. 胃口不好 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重40. 容易哭泣 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重41. 同異性相處時感到害羞不自在 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重42. 受騙，中了圈套或有人想抓住你 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重43. 無緣無故地突然感到害怕 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重44. 自己不能控制地大發(fā)脾氣 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重45. 怕單獨出門 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重46.

7、經常責怪自己 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重47. 腰痛 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重48. 感到難以完成任務 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重49. 感到孤獨 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重50. 感到苦悶 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重51. 過分擔憂 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重52. 對事物不感興趣 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重53. 感到害怕 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重54. 我的感情容易受到傷害 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重55. 旁人能知道自己的私下想法 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重56. 感到別人不理解自己，不同情自己 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重57. 感到人們

8、對自己不友好，不喜歡自己 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重58. 做事必須做得很慢，以保證做得正確 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重59. 心跳得很厲害 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重60. 惡心或胃部不舒服 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重61. 感到比不上他人 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重62. 肌肉酸痛 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重63. 感到有人在監(jiān)視自己、談論自己 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重64. 難以入睡 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重65. 做事必須反復檢查 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重66. 難以作出決定 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重67. 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車

9、 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重68. 呼吸有困難 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重69. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重70. 因為感到害怕而避開某些東西，場合或活動 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重71. 腦子變空了 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重72. 身體發(fā)麻或刺痛 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重73. 喉嚨有梗塞感 單選題 *堵住的感覺。沒有很輕中等偏重嚴重74. 感到前途沒有希望 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重75. 不能集中注意 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重76. 感到身體的某一部分軟弱無力 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重77. 感到緊張或容易緊張 單選題 *沒有

10、很輕中等偏重嚴重78. 感到手或腳發(fā)重 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重79. 想到死亡的事 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重80. 吃得太多 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重81. 當別人看著自己或談論自己時感到不自在 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重82. 有一些不屬于自己的想法 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重83. 有想打人或傷害他人的沖動 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重84. 醒的太早 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重85. 必須反復洗手、點數(shù)目或觸摸某些東西 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重86. 睡得不穩(wěn)不深 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重87. 有想摔壞或破壞東西的沖動 單選題 *沒有很輕中

11、等偏重嚴重88. 有一些別人沒有的想法或念頭 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重89. 感到對別人神經過敏 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重90. 在商店或電影院等人多的地方感到不自在 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重91. 感到任何事情都很困難 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重92. 一陣陣恐懼或驚恐 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重93. 感到公共場合吃東西很不舒服 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重94. 經常與人爭論 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重95. 單獨一人時神經很緊張 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重96. 別人對我的成績沒有做出恰當?shù)脑u價 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重97. 即使和別人在一起也感到孤單 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重98. 感到坐立不安心神不定 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重99. 感到自己沒有什么價值 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重100. 感到熟悉的東西變成陌生或不像真的 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重101. 大叫或摔東西 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重102. 害怕會在公共場合昏倒 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重103. 感到別人想占自己的便宜 單選題 *沒有很輕中等偏重嚴重104. 為一些有關性的想法而苦惱 單選題 *如對異性、兩性、青春期身體發(fā)育等的想法。沒有很輕中等偏重嚴重105