2022年2月內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量與安全管理督導(dǎo)檢查反饋記錄

1、2022 年 2 月內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量與安全管理督導(dǎo)檢查反饋記錄被查科室檢查時(shí)間檢查人員1、護(hù)理文書本次2、基礎(chǔ)護(hù)理檢查3、分級(jí)護(hù)理內(nèi)容4、護(hù)理組織管理5、 夜查房 2 次6、 臨床輸血護(hù)理、4 床 24 日 14：29 醫(yī)囑靜推甲潑尼龍，無(wú)護(hù)理記錄、1 名由ICU 轉(zhuǎn)入患者：跌倒、VTE 評(píng)估內(nèi)容不全；自理能力未評(píng)；管道滑脫評(píng)估頻次錯(cuò)誤；轉(zhuǎn)入科后未測(cè)量生命體征；執(zhí)行ICU 醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑未作廢、19 床患者的評(píng)估單多處涂改，tid 的口服藥 13：30 時(shí)執(zhí)行單護(hù)士未簽名；bid 的血氧飽和度檢測(cè)，8 點(diǎn)執(zhí)行單護(hù)士未簽名、日夜班交班內(nèi)容：2 名患者的診斷與病歷不符；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分值與實(shí)際不符；2

2、名患者血壓高，未檢測(cè)血壓變化；1 名患者血壓82/41mmHg，未寫護(hù)理記錄、4 床的床單不整潔、38 床醫(yī)囑執(zhí)行單多處涂改、輔助檢查及測(cè)量血壓qd，未記錄時(shí)間、19 床一級(jí)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士按二級(jí)護(hù)理巡視檢查、提問(wèn) 1 名責(zé)任護(hù)士，對(duì) 13 床王京升的輔助檢查結(jié)果、潛在危結(jié)果險(xiǎn)及護(hù)理措施回答不全、模擬晨間床頭交班：對(duì)患者的病情交代不全、4 床跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，使用一側(cè)床檔、詢問(wèn) 3 名患者，2 名患者不知飲食注意事項(xiàng)及藥物作用、無(wú) 1 月份的應(yīng)急演練資料、無(wú)護(hù)理人員分層管理檔案、提問(wèn) 1 名護(hù)士，慢性阻塞性肺氣腫的護(hù)理常規(guī)未掌握、1 月份的培訓(xùn)未落實(shí)、提問(wèn) 1 名護(hù)士，留置針的并發(fā)癥回答不全、11 床

3、患者的氧氣濕化瓶?jī)?nèi)水只有 10ml（02.11）、10 床入院評(píng)估內(nèi)容填寫不全（02.11）、19 床一級(jí)護(hù)理，值班護(hù)士從 8 點(diǎn)到 20 點(diǎn)均按二級(jí)護(hù)理巡視（02.24）上次檢查反饋問(wèn)題的追蹤評(píng)價(jià)整改建議、采血登記本無(wú)日期，多名患者無(wú)采血者簽名（02.24）、2 名吸氧患者的氧氣管道從濕化瓶脫落（02.24）、輸血前治療室內(nèi)未核對(duì)血液質(zhì)量、未雙人核對(duì)腕帶、未解釋輸血目的、輸血后核對(duì)內(nèi)容不全（核對(duì)姓名和年齡）上月檢查問(wèn)題及追蹤未改進(jìn)問(wèn)題通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看資料、詢問(wèn)患者及提問(wèn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)：1、查看 3 名吸氧患者，氧流量符合要求，吸氧管已每日更換；詢問(wèn) 2 名患者均知飲食及跌倒的預(yù)防措施；2 名護(hù)士留置針

4、封管使用脈充式，已核對(duì)執(zhí)行單；2 份臨時(shí)醫(yī)囑簽名與醫(yī)囑執(zhí)行單相符；提問(wèn) 2 人，不良事件的上報(bào)方法及上報(bào)時(shí)限回答正確；3 名患者均戴腕帶；2022 年優(yōu)質(zhì)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃已完善；3 瓶液體配置均有時(shí)間及加藥人。2、護(hù)理培訓(xùn)仍未開始做；4 人的個(gè)人技術(shù)檔案仍未整理；公休座談、健康教育座談仍未做；仍無(wú) 2021 年壓力性損傷下半年分析；查看 2 名一級(jí)護(hù)理患者，1 名患者的護(hù)理巡視未按護(hù)理級(jí)別；備用藥品依達(dá)拉奉基數(shù)是 4，接班數(shù)量是10；搶救車內(nèi)仍無(wú)口咽通氣道，下月繼續(xù)追蹤?？苾?nèi)真正重視問(wèn)題，從根源尋找原因，提出整改措施，并且養(yǎng)成持續(xù)改進(jìn)的習(xí)慣，于 5 個(gè)工作日內(nèi)將反饋問(wèn)題的原因分析和整改措

5、施，通過(guò)OA 傳至護(hù)理部，同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)，及時(shí)追蹤評(píng)價(jià)改進(jìn)情況。檢查組長(zhǎng)簽字：1、科室人員對(duì)護(hù)理記錄書寫時(shí)機(jī)未掌握2、個(gè)別人員對(duì)轉(zhuǎn)科交接流程未掌握3、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)日常工作要求不嚴(yán)格，檢查督導(dǎo)少4、責(zé)任護(hù)士慎獨(dú)精神差，工作責(zé)任心不夠原因5、電子交班書寫時(shí)護(hù)士依據(jù)入院證診斷，交班內(nèi)容為復(fù)制后再修分析改，存在不修改或修改不完整現(xiàn)象6、科室分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)不夠，責(zé)任護(hù)士未重視護(hù)理巡視7、科室日常宣教僅局限于入院時(shí)，內(nèi)容多患者記不住8、科室檔案管理無(wú)計(jì)劃性9、護(hù)理巡視僅限于觀察輸液和簽字1、本月十號(hào)集體學(xué)習(xí)護(hù)理記錄書寫及轉(zhuǎn)科交接流程整改2、護(hù)士長(zhǎng)按照崗位職責(zé)認(rèn)真落實(shí)自己日常工作措施3、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)自己責(zé)任區(qū)患者電子交班，護(hù)士長(zhǎng)每周抽查一次， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋到個(gè)人4、責(zé)任護(hù)士認(rèn)真落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，對(duì)護(hù)理級(jí)別巡視錯(cuò)誤的責(zé)任護(hù)士給予扣績(jī)效分考核懲罰，對(duì)發(fā)現(xiàn)人員給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)5、每日提問(wèn)責(zé)任護(hù)士一名患者護(hù)理常規(guī)，督促護(hù)士掌握科室護(hù)理常規(guī)6、規(guī)定每月 18 號(hào)下午科室培訓(xùn)，23 號(hào)下午科室組織應(yīng)急演練，每月 25 號(hào)護(hù)士長(zhǎng)檢查科室檔案完成情況