特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的診療規(guī)范

1、特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的診療規(guī)范特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)是原發(fā)性腎小球疾病中常見(jiàn)的病理類型之一，臨床主要表現(xiàn)為不同程度蛋白尿，其中70的成人患者表現(xiàn)為腎病性蛋白尿，部分患者可發(fā)生高血壓。FSGS自然病程短，預(yù)后較差，一般在發(fā)病510年后約20-30的患者可進(jìn)入終末期腎功能衰竭。由于FSGS患者腎小球病變表現(xiàn)多樣，因此對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后也不完全相同。目前認(rèn)為細(xì)胞型、頂端型一般對(duì)治療反應(yīng)好，非其他型、門周型和塌陷型治療效果不佳。1 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿，常為腎病性蛋白尿，可伴有鏡下血尿，腎功能下降，30-45的患者可發(fā)生高血壓。2 病理 光鏡：硬化性病變僅累及部分

2、腎小球(50)和部分毛細(xì)血管襻(50)，早期病變僅累及皮髓交界處腎小球。免疫熒光：可見(jiàn)IgM，伴或不伴有C3在腎小球系膜區(qū)或血管袢呈團(tuán)塊狀沉積。光鏡下將FSGS分為五型，包括非其他型(not otherwise specified，NOS型，或經(jīng)典型)、門周型(臍部型)、細(xì)胞型、頂端型和塌陷型。具體表現(xiàn)見(jiàn)下表。3 診斷要點(diǎn)和鑒別診斷確診FSGS依賴腎活檢。另需除外各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性FSGS：如足細(xì)胞相關(guān)蛋白異常(肌動(dòng)蛋白4突變、podocin突變等)，HIV感染，藥物中毒(海洛因、干擾素、鋰等)，腎發(fā)育不全，腎臟手術(shù)，孤立腎，寡腎小球巨大癥，肥胖，糖尿病，紫紺型先天性心臟病等等。FSGS病理

3、分型（IRPS，2004年）FSGS類型硬化部位分布玻璃樣變粘連足細(xì)胞增生肥大腎小球肥大系膜增生小動(dòng)脈玻璃樣變非特殊型任何部位節(jié)段+2+門周型門部節(jié)段2+3+3+2+細(xì)胞型任何部位節(jié)段+2+2+頂端型尿極節(jié)段+3+2+塌陷型任何部位節(jié)段球性+3+4 治療原則4.1 非腎病綜合征的治療 (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：ACEI或ARB具有降低血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展的作用，因此被廣泛使用。建議在能耐受的情況下，逐漸增加ACEI或ARB劑量，使蛋白尿1gd。應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意咳嗽、高血鉀及腎功能的改變等。 (2)血壓控制：在ACEI、ARB治療的基礎(chǔ)

4、上，可同時(shí)給予鈣拮抗劑、利尿劑、受體阻斷劑等控制血壓。當(dāng)?shù)鞍啄?gd時(shí)，降壓治療的靶目標(biāo)為13080mmHg；當(dāng)?shù)鞍啄?gd時(shí)，降壓治療的目標(biāo)為12575mmHg。 (3)其他：魚油、維生素E、降脂、抗凝等治療對(duì)FSGS也有益處。4.2 腎病綜合征的治療 對(duì)于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的FSGS，由于自發(fā)緩解罕見(jiàn)，總體預(yù)后較差，建議在上述治療基礎(chǔ)上給予免疫抑制劑。4.2.1 初次發(fā)作的FSGS治療 (1)糖皮質(zhì)激素 建議強(qiáng)的松的起始劑量為1mg(kgd)，最大量不超過(guò)80mgd，最少給予4周，最長(zhǎng)不超過(guò)4個(gè)月，或臨床達(dá)到完全緩解，之后逐漸減量，一般獲得完全緩解的平均時(shí)間為34個(gè)月。為減少長(zhǎng)期激素治療

5、的副作用，對(duì)于老年患者可采取隔日療法。此外，F(xiàn)SGS患者的誘導(dǎo)治療也可采取甲基強(qiáng)的松龍靜脈治療。 治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)感染、高血壓、高血糖、胃粘膜損害、骨質(zhì)疏松，甚至股骨頭壞死等副作用的發(fā)生，可給予骨化三醇、鈣劑、胃粘膜保護(hù)劑等預(yù)防。 (2) 鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑 對(duì)于不能耐受糖皮質(zhì)激素或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素抵抗的FSGS可作為一線用藥，但存在的問(wèn)題是停藥后復(fù)發(fā)比例較高。 1)環(huán)孢素A(CsA) 一般CsA的起始劑量為3-4mg(kgd)，每12小時(shí)服用一次，服藥一周后測(cè)定血藥谷濃度，根據(jù)CsA的谷值濃度調(diào)整劑量，要求CsA濃度維持于125-175ngmL。 目前多采用CsA與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。同時(shí)

6、可聯(lián)合應(yīng)用CCB、ACEI、ARB，以減輕CsA的毒副作用。注意觀察肝腎功能，以及血鉀變化。 2)普樂(lè)可復(fù)(FK506) 對(duì)于CsA治療無(wú)效的FSGS，亦可考慮使用FK506。 一般FK506的起始劑量為0.05-0.1mg(kgd)，每12小時(shí)服用一次，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，要求FK506的濃度維持于510ngmL。三個(gè)月后根據(jù)病情開(kāi)始逐漸減量。FK506可與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。 (3)環(huán)磷酰胺(CTX) 常與激素聯(lián)合應(yīng)用。 CTX靜脈注射治療，0.5-0.75g次，每月一次，連用6次，以后每3-6月一次，總累積量812g。 (4)驍悉(MMF) 在其他藥物治療療效差或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用不能耐受時(shí)，可考慮MMF。 一般MMF的治療起始劑量在1.02.0gd，療程大于3個(gè)月。 (5)其他 雷公藤多甙、來(lái)氟米特、硫唑嘌呤等藥物用于治療FSGS也有一定的效果。新型單克隆抗體如美羅華、阿達(dá)木單抗等對(duì)FSGS可能也有療效，但臨床應(yīng)用少，尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。4.2.2 復(fù)發(fā)FSGS的治療 對(duì)激素治療有效的FSGS如果復(fù)發(fā)可再次給予激素誘導(dǎo)治療。對(duì)于激素依賴的FSGS如果復(fù)發(fā)，可在激素治療的基礎(chǔ)上同時(shí)加用其他免疫抑制劑。4.2.3 激素抵抗型FSGS的治療 對(duì)于激素抵抗FSGS的治療目前仍較為困難，建議給予CsA或FK506，同時(shí)加用小劑量強(qiáng)的松。 目前僅有很少的研究提示：CTX、MMF、雷帕