靜脈竇血栓影像診斷

1、關于靜脈竇血栓的影像診斷第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月前言靜脈竇血栓是一種不常見的特殊臨床類型的腦血管病，是血栓引起竇腔狹窄、閉塞、腦靜脈血回流和腦脊液吸收障礙的一種疾病。其臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，臨床常有誤漏診的發(fā)生，延誤最佳治療時期。隨著醫(yī)生認識的提高和影象技術的發(fā)展，特別是MRI和MRV，大大提高了該病的診斷率，治療也有很大進展。 第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、腦靜脈竇的解剖 腦靜脈竇主要有6個： 上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 橫竇 乙狀竇 海綿竇第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸內靜脈造影示意圖第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6

2、月上矢狀竇位于大腦鐮的上緣，向后至枕內粗隆附近的竇匯。主要接受大腦背外側面和內側面上部的血液，以及通過蛛網膜絨毛再吸收的腦脊液。上矢狀竇的血流方向由前向后，在顱內與大腦淺、深靜脈以及其它竇腔相通。第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI上矢狀竇位置第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上矢狀竇在MRI的位置第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月下矢狀竇 位于大腦鐮下緣上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小腦幕的前緣處，與大腦大靜脈匯合延續(xù)為直竇。下矢狀竇主要接受大腦內側面、大腦鐮及胼胝體的部分靜脈血，血流方向也是由前向后。第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

3、直竇 自大腦大靜脈與下矢狀竇匯合的膨大起始，位于大腦鐮與小腦幕的附著處，向后直行，在枕內粗隆附近與上矢狀竇匯合。主要接受大腦大靜脈與下矢狀竇的靜脈血。第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月直竇在MRI的位置第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 橫 竇 為顱內最大成對的靜脈竇，橫竇起于竇匯，向外、向前行至巖枕裂處急轉直下延續(xù)為乙狀竇。上矢狀竇血液偏流于右側者居多(約63%)，所以右側橫竇較粗。正常人亦可見一側橫竇缺如。 第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月橫竇示意圖第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月橫竇在

4、MRI的位置第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月乙狀竇 是兩側橫竇的延續(xù)，也是顱內成對的靜脈竇。位于顳骨乳突部和枕骨內側的乙狀溝內，上接橫竇，下經頸靜脈孔延續(xù)為頸內靜脈。接受諸多導靜脈和小腦靜脈的引流。 第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈與靜脈竇第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月乙狀竇在MRI的位置第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月海綿竇 位于顱中窩，蝶鞍的兩側，接受眼上、下靜脈的血液。其后部通過巖上竇與橫竇交通，經巖下竇與乙狀竇或頸內靜脈交通，通過基底叢與椎內靜脈叢交通，通過基底靜脈、大腦大靜脈與直竇相連。海綿竇內有動眼神經、滑車神經

5、、外展神經、三叉神經和頸內動脈通過。第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月海綿竇在MRI的位置第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月海綿竇在MRI的位置第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈竇示意圖第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、靜脈竇血栓的分類根據病變性質：炎性血栓形成 非炎性血栓形成 第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、靜脈竇血栓的病因感染性 ：易引起海綿竇及乙狀竇血栓形成 。非感染性 ：多見于上矢狀竇。約20%原因不明。第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性靜脈竇血栓病因易引起海綿竇及乙狀竇血栓形

6、成 。多繼發(fā)于眼眶、面部、乳突、鼻竇、顱內感染或敗血癥， 中耳乳突部的感染。第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非感染性靜脈竇血栓病因(1)血液成份的改變：高凝狀態(tài)，高脂血癥、口服 避孕藥、血液病。 (2)血液動力學改變：全身衰竭、脫水、心力衰竭、高熱等,血流緩慢而形成血栓。(3)機械因素：外傷、開顱后、腫瘤或血腫壓迫等。(4) 近年來，遺傳因素受到重視，約占15%20%。(5) 活性蛋白抵抗的個體患本病的危險度較正常 人增大2 77倍。第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、靜脈竇血栓形成的病理 靜脈竇阻塞受累靜脈竇引流區(qū)內出現(xiàn)腦水腫，并可有紅細胞滲出，引起腦出血

7、或蛛網膜下腔出血 。若血栓范圍廣，嚴重影響循環(huán)時，可出現(xiàn)血管怒張、腦靜脈瘀血、腦水腫、顱內壓增高?；颊叩钠べ|及皮質下可見多數(shù)出血點、出血性梗塞或軟化灶，病灶周圍可出現(xiàn)典型的環(huán)狀出血點。第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、靜脈竇血栓的臨床表現(xiàn) 全身感染中毒癥狀，多見炎性靜脈竇血栓形成。 神經系統(tǒng)癥狀因受累靜脈竇的部位、范圍、血栓形成的速度、側枝循環(huán)建立的情況不同而異。一般有以下癥狀： 1、顱內壓增高 2、靜脈竇阻塞引起循環(huán)障礙的局 灶癥狀（顏 面腫脹、靜脈怒張、球結膜水腫、突眼等）。 3、繼發(fā)的腦梗塞、出血所致的限局性癥狀。第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月海綿

8、竇血栓表現(xiàn)炎性多見?？梢妱友?、滑車、外展神經麻痹，伴或不伴三叉神經第1支的疼痛和感覺減退；甚至累及三叉神經第2支。由于靜脈回流障礙，可引起眼瞼、結膜水腫，眼球突出。患者還可出現(xiàn)視力減退、甚至失明。海綿竇血栓形成可引起腦膜炎、腦膿腫、頸內動脈炎、頸內動脈海綿竇瘺及蛛網膜下腔出血等并發(fā)癥，并出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上矢狀竇血栓表現(xiàn) 多為非炎性血栓，與妊娠、消耗和惡液質等因素有關(見前面非炎性血栓病因)，多見于幼兒、老年人及產婦。主要臨床表現(xiàn): 1、顱內壓增高 2、額頂上部皮質受損:以下肢為 重的偏癱、癲癇、皮層覺障礙、 精神癥狀等。 3、頭皮靜脈怒張。

9、第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上矢狀竇血栓第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月乙狀竇血栓 多為單側，可無明顯臨床癥狀。當化膿性中耳炎或乳突炎的患者出現(xiàn)敗血癥的表現(xiàn)，則應考慮有乙狀竇血栓形成的可能。其主要癥狀為：顱內壓增高、嗜睡、復視及頭部靜脈怒張，嚴重者出現(xiàn)精神癥狀和昏迷，病變對側出現(xiàn)不全偏癱和錐體束征。第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月乙狀竇血栓第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月直竇血栓很少見，常發(fā)生于感染、外傷和脫水等情況?；颊叱霈F(xiàn)昏迷，顱內壓急劇升高，肢體強直，驚厥或呈去大腦強直發(fā)作，手足抽搐或不自主舞蹈動作等癥狀，腦內出血

10、可破入腦室而引起血性腦脊液。病情危重，患者可在短期內死亡。由于本病極為少見，臨床上常誤診為腦出血或腦室出血，往往在尸檢時才能明確診斷。 第三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月直竇血栓第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月橫竇血栓48 year-old man with 5 week history of very slight recurrent headaches 。MRI and DSA show right lateral sinus thrombosis and compensated venous drainage。第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022

11、年6月 六、靜脈竇血栓的影像1、CT檢出率較低。2、MRI可直接顯示靜脈竇和血栓,且腦靜脈竇中血栓有特異信號表現(xiàn), 并對顯示血栓后繼發(fā)性病變的敏感性較強。但MRI在顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內靜脈血栓形成不敏感,對其診斷有一定的局限性。3、MRV對直竇、大腦大靜脈、大腦內靜脈等結構也能清晰顯示,而且不受血栓形成時間的影響。4、MRI和MRV結合可提高靜脈竇血栓形成的診斷率，MRI和MRV是本病的主要診斷依據。5、DSA檢出率高，但有創(chuàng)傷性。第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CT改變 顱內靜脈竇血栓形成造成靜脈回流受阻，可引起下列CT征象：(1)彌漫性腦水腫，CT顯示廣泛的腦實質

12、低密度，腦室受壓變小，腦溝與腦裂變窄或消失；(2)相應的靜脈引流區(qū)出現(xiàn)兩側對稱性或單側性腦梗塞，有時可見梗塞區(qū)內有出血。第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月CT改變(3)靜脈竇內血栓呈高密度帶狀影，呈“帶征”(Cordsign)。(4)增強掃描可以顯示靜脈竇內的血栓呈低密度，靜脈竇周圍強化、密度升高，由于強化區(qū)表現(xiàn)似希臘字母，故稱為“”征，也可稱為空三角征，具有診斷意義，但其出現(xiàn)率也僅為3575%。 第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月橫竇血栓的CT表現(xiàn)第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI改變MRI對靜脈竇血栓較敏感，從影像學上分為3期：(1)急

13、性期：發(fā)病1周內，腦靜脈竇的流空效應消失，靜脈竇的血栓在T1加權像上為等信號，T2加權像上呈低信號。逐漸T1加權像血栓轉為高信號，T2加權像呈明顯低信號。第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI改變(2)亞急性期：發(fā)病12周，T1加權像和T2加權像上血栓均呈高信號。(3)慢性期：發(fā)病2周以后，靜脈竇血栓再通，重新出現(xiàn)流空效應，T1加權像和T2加權像上血栓均呈較低信號或混雜信號，Gd-DTPA增強掃描顯示血栓呈均勻性強化。第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Clotted blood in the venous sinus the hyperintensity of

14、the superior sagittal sinus ，lack of flow void 第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Lack of normal venous sinus enhancement empty delta sign 第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MR靜脈造影（MRV）診斷的直接征象： 腦靜脈竇血流高信號缺失，或靜脈竇的邊緣模糊，或靜脈竇形成不規(guī)則(反映再通)。診斷的間接征象 病變以外有靜脈側枝形成，出現(xiàn)其他途徑的引流靜脈異常擴張。第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Loss of venous flow on MR v

15、enographylack of flow signal in the inferior aspect of the superior sagittal sinus 第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月MR靜脈造影（MRV）MRV顯示靜脈竇血栓形成不受血栓形成時間的影響，除顯示大靜脈竇外，對MRI顯示欠佳的直竇、大腦大靜脈、大腦內靜脈等結構也能清晰顯示，臨床實用價值很大。第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腦血管造影（DSA）腦血管造影的靜脈期及竇期可以觀察靜脈竇及腦靜脈的情況。靜脈竇血栓形成表現(xiàn)為： 病變的靜脈竇不顯影。 同時可以觀察到其它靜脈途徑的代償吻合 或引

16、流情況。 第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、靜脈竇血栓的繼發(fā)改變顱內靜脈竇相互溝通，并與腦靜脈形成豐富的側支循環(huán)，局部較小的血栓形成可無癥狀。如血栓使靜脈竇完全阻塞，或血栓擴展到大量側支靜脈和腦皮質靜脈時，則出現(xiàn)顱內壓增高的癥狀，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。由于腦靜脈循環(huán)障礙所致的腦出血、腦水腫、腦梗塞、SAH等可致腦局灶性癥狀，如偏癱、單癱、雙下肢癱、局限性癲癇發(fā)作等。因此病臨床表現(xiàn)復雜多變。 第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月48 year-old woman with thrombosis of left lateral sinus and thro

17、mbotic affection of several temporo-occipital veins.橫竇血栓后的腦實質出血第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上矢狀竇血栓后SAH及急性腦梗塞22 year-old woman with an 1 week history of intermittent headaches and subarachnoid hemorrhage第五十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月八、靜脈竇血栓的診斷臨床表現(xiàn)：高顱壓癥狀為主。腰穿：腦脊液壓力增高，CSF蛋白及白細胞大多正常，也可輕度升高，此時應除外感染性或其他類型的顱內靜脈竇血栓形成，如癌性 。CT、MRI及MRV有靜脈竇血栓的直接征象和間接征象。DSA可確切了解靜脈竇血栓和側枝循環(huán)建立的情況。第五十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月典型病例患者女性，24歲，主因分娩后12天 突發(fā)頭痛、嘔吐、逐漸視物不清入院。既往：體健。查體：BP120/80mmHg,神清語利，頸強2指，克氏征、布氏征均陽性。雙眼球外展受限。余顱神經未見異常。四肢（-）。頭MRI：病例分析頭部核磁：上矢狀竇中后部