腹主動(dòng)脈瘤診斷與治療指南

1、腹主動(dòng)脈瘤診斷與治療指南2016-10-08 介入家園中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組選自：中國(guó)實(shí)用外科雜志2008 年 11 月 第 28 卷 第 11 期動(dòng)脈瘤的定義是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的50% 。 因此如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤, 需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例還需要根據(jù)年齡、性別、 種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下, 腹主動(dòng)脈直徑3cm 可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。一、發(fā)病率腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān), 如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。瑞典Malma 醫(yī)院曾對(duì)所有

2、住院期間死亡病人進(jìn)行尸檢, 發(fā)現(xiàn)在 50 歲以上人群中腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加,在80 歲以上男性病人中發(fā)病率可達(dá) 5.9%二、病因?qū)W動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜, 遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變, 繼而擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤2. 1 遺傳易感性多項(xiàng)研究表明, 動(dòng)脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤病人長(zhǎng)達(dá)9 年的隨訪發(fā)現(xiàn), 15% 腹主動(dòng)脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動(dòng)脈瘤,而對(duì)照組里只有2% (P 0 1001)。其他研究則表明, 家族性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病年齡一般比散發(fā)性腹主動(dòng)脈瘤更早, 但沒(méi)有證據(jù)表明前者比后者更容易

3、破裂; 腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生和多囊腎密切相關(guān), 而后者已被證實(shí)為常染色體顯性遺傳疾病2. 2 動(dòng)脈硬化因素腹主動(dòng)脈瘤和周圍動(dòng)脈硬化閉塞性疾病, 雖然表現(xiàn)形式不同 , 但二者常常是伴發(fā)的, 而且擁有共同的高危因素, 如吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和心腦血管疾病。證明動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈瘤的發(fā)生密不可分。2. 3 各種蛋白酶的作用動(dòng)脈瘤的組織學(xué)表現(xiàn)為中層彈力膜退行性變, 組織中膠原蛋白和彈性蛋白被相應(yīng)的蛋白酶破壞; 局部金屬蛋白酶(MMP) 增高 , 促使平滑肌細(xì)胞易位, 導(dǎo)致血管中層結(jié)構(gòu)破壞; 局部巨噬細(xì)胞和細(xì)胞因子濃度升高 , 提示有炎癥反應(yīng)。以上三點(diǎn)都可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤壁破壞與擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤形成。2.

4、4 先天性動(dòng)脈瘤一些先天性疾病常伴發(fā)主動(dòng)脈中層囊性變, 從而導(dǎo)致先天性動(dòng)脈瘤形成。其中最多見(jiàn)的是馬凡綜合征(Marfan syndrome) 。這是一種常染色體顯性遺傳疾病, 臨床表現(xiàn)為骨骼畸形、韌帶松弛、晶狀體脫垂、主動(dòng)脈擴(kuò)張及心臟瓣膜功能不全等。其他少見(jiàn)的先天性疾病還有Ehlers 2 Danlos 綜合征等。盡管部分先天性疾病被證明是由單基因病變?cè)斐? 但是大多數(shù)還是由多基因病變共同作用形成。2. 5 炎性腹主動(dòng)脈瘤炎性腹主動(dòng)脈瘤是一種特殊類型的動(dòng)脈瘤, 動(dòng)脈瘤壁特別厚 , 白色、發(fā)亮、質(zhì)硬, 極易與腹腔內(nèi)臟器( 如輸尿管、十二指腸) 纖維化粘連。 目前認(rèn)為, 炎性腹主動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈瘤炎癥

5、的一種極端表現(xiàn)。流行病學(xué)研究表明 , 炎性腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率約占全部腹主動(dòng)脈瘤的5% 。 在危險(xiǎn)因素、治療方案選擇和預(yù)后方面, 炎性腹主動(dòng)脈瘤和普通腹主動(dòng)脈瘤均無(wú)明顯差異。在臨床表現(xiàn)上 , 炎性腹主動(dòng)脈瘤更容易出現(xiàn)腰部或腹部疼痛等癥狀。慢性腹痛、體重減輕、血沉增快是診斷炎性腹主動(dòng)脈瘤的三聯(lián)征。2. 6 感染性腹主動(dòng)脈瘤感染性腹主動(dòng)脈瘤是一種少見(jiàn)疾病。近年來(lái), 隨著抗生素的發(fā)展, 其發(fā)生率不斷降低。主動(dòng)脈壁原發(fā)感染導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤罕見(jiàn), 大部分感染性腹主動(dòng)脈瘤由繼發(fā)感染引起。葡萄球菌和沙門菌是常見(jiàn)的致病菌, 結(jié)核桿菌和梅毒也可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤。三、自然病程腹主動(dòng)脈瘤的自然發(fā)展過(guò)程是瘤體逐漸增大和瘤腔內(nèi)血

6、液持續(xù)湍流而形成附壁血栓。因此, 腹主動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥為 : 瘤體破裂、遠(yuǎn)端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。3. 1 腹主動(dòng)脈瘤自然進(jìn)程流行病學(xué)資料表明, 腹主動(dòng)脈瘤直徑5cm, 年增長(zhǎng)率就會(huì)5mm, 而瘤體破裂率達(dá)20%; 如果瘤體直徑 6cm, 瘤體年增長(zhǎng)率在7 8mm, 瘤體最終破裂率也增加到40% 。 破裂性腹主動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)極高, 病死率高達(dá)90% 。 TOC o 1-5 h z 因此 , 目前普遍公認(rèn):當(dāng)腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑 5cm 時(shí)需行手術(shù)治療。由于女性腹主動(dòng)脈直徑偏細(xì) , 如果瘤體直徑4 .5cm 就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。不論瘤體大小, 如果腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑增長(zhǎng)速度過(guò)快( 每半年增長(zhǎng)5

7、mm) 也需要考慮盡早行手術(shù)治療。不論瘤體大小, 如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛, 應(yīng)當(dāng)及時(shí)手術(shù)治療。腹主動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外, 還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期吸煙、女性及陽(yáng)性家族史等, 都會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。因此 , 其手術(shù)治療指征應(yīng)參照病人多方面因素來(lái)制訂。2 髂總動(dòng)脈瘤自然進(jìn)程不伴發(fā)腹主動(dòng)脈瘤的單獨(dú)髂總動(dòng)脈瘤少見(jiàn), 故這方面的流行病學(xué)資料很少。大約 1/2 到 1/3 的髂總動(dòng)脈瘤為雙側(cè)發(fā)病, 大部分病人在確診時(shí)沒(méi)有任何癥狀。髂總動(dòng)脈瘤直徑 5cm 時(shí)容易發(fā)生破裂, 需要手術(shù)治療。目前少有直徑3cm 的髂總動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的報(bào)告。因此, 一般認(rèn)為, 直徑 4cm 的腹主動(dòng)脈瘤

8、多可通過(guò)細(xì)致的查體發(fā)現(xiàn), 肥胖等因素可能會(huì)影響查體的敏感性。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)查體會(huì)增加腹主動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。4 影像學(xué)檢查4. 1 彩色多普勒超聲超聲的特點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉、無(wú)輻射, 而且數(shù)據(jù)可靠。 彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的篩查、術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪其敏感性可以達(dá)到90% 以上。不足之處是對(duì)操作者依賴性強(qiáng), 探頭不同切線會(huì)得到不同的數(shù)據(jù), 影響結(jié)果測(cè)量的客觀性; 對(duì)于位置較深的腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤 , 由于腸道氣體干擾, 其診斷準(zhǔn)確率也會(huì)有所下降。4. 2 腹部 X 線平片相當(dāng)一部分腹主動(dòng)脈瘤是在腹部X 線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的影像表現(xiàn)為主動(dòng)脈區(qū)域膨大的弧形鈣化; 也可以表現(xiàn)為腹部

9、巨大的軟組織影,腰大肌輪廓顯示不清, 這些都提示腹主動(dòng)脈瘤的存在。4. 3 CT 血管造影(CTA) CTA 創(chuàng)傷小 , 費(fèi)用低 , 可以準(zhǔn)確測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤各項(xiàng)數(shù)據(jù), 已經(jīng)基本替代經(jīng)導(dǎo)管血管造影。特別是近年來(lái)出現(xiàn)的多排CT,可以在更短的時(shí)間里得到更多的高質(zhì)量圖像, 進(jìn)一步提高CT 診斷的準(zhǔn)確率。在一些醫(yī)學(xué)中心CTA 已經(jīng)逐漸成為腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。腹主動(dòng)脈瘤術(shù)前CT 評(píng)估內(nèi)容包括:瘤體最大直徑; 瘤體和腎動(dòng)脈的關(guān)系; 腎動(dòng)脈下正常主動(dòng)脈( 即瘤頸 ) 的長(zhǎng)度、 直徑及成角、鈣化情況; 髂動(dòng)脈的直徑及迂曲情況; 還需要仔細(xì)分析有無(wú)血管變異, 如副腎動(dòng)脈、雙下腔靜脈或主動(dòng)脈后左腎

10、靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可通過(guò)一次高質(zhì)量的CTA 了解清楚。4. 4 磁共振血管造影(MRA) 同 CTA 相比 ,MRA 的優(yōu)勢(shì)是造影劑用量小 , 對(duì)心臟和腎臟功能影響小。因此, 對(duì)腎臟功能不全的病人,MRA 是首選的診斷手段。其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長(zhǎng), 不適用于體內(nèi)放置金屬移植物及有幽閉恐懼癥的病人 , 而且成像質(zhì)量與CT 相比尚有差距。五、保守治療1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)經(jīng)過(guò)普查發(fā)現(xiàn)的腹主動(dòng)脈瘤, 如果瘤體直徑 4 5cm 需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè), 建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA 檢查。 一旦發(fā)現(xiàn)瘤體 5cm, 或監(jiān)測(cè)期間瘤體增長(zhǎng)速度過(guò)快, 需要盡早手術(shù)治療2 藥物治療一旦確診腹主動(dòng)脈瘤, 在觀察期間應(yīng)嚴(yán)格

11、戒煙, 同時(shí)注意控制血壓和心率。研究發(fā)現(xiàn), 口服 受體阻滯劑可以降低動(dòng)脈硬化引起腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度, 有效降低破裂率, 減少圍手術(shù)期不良心臟事件導(dǎo)致的死亡, 這是目前惟一有效的腹主動(dòng)脈瘤保守治療藥物。其原理可能是通過(guò)減慢心率, 降低主動(dòng)脈壓力, 從而減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊, 減慢動(dòng)脈瘤擴(kuò)張速度。六、腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)最早的腹主動(dòng)脈瘤切除、人造血管移植術(shù)起源于20 世紀(jì) 60年代。經(jīng)過(guò)40 余年的發(fā)展, 不斷演變成熟, 已經(jīng)成為經(jīng)典手術(shù)之一。雖然, 近年來(lái)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR) 發(fā)展迅猛 , 對(duì)開(kāi)放手術(shù)的統(tǒng)治地位造成很大沖擊，但對(duì)于全身狀況良好 , 可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人,

12、開(kāi)放手術(shù)仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1 切口選擇經(jīng)典的腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)切口選擇腹部正中切開(kāi), 逐層進(jìn)入腹腔 , 打開(kāi)后腹膜暴露腹主動(dòng)脈瘤，也有人嘗試左側(cè)腹膜外切口入路 , 認(rèn)為該入路適用于曾多次腹部手術(shù), 腹腔粘連重的病人。但目前還沒(méi)有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明兩種切口入路在圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期治療效果上存在明顯差異。2 術(shù)前評(píng)估腹主動(dòng)脈瘤病人同時(shí)也是心血管疾病的高危人群, 因此 , 手術(shù)前的心臟評(píng)估尤為重要。研究證明,腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)的圍手術(shù)期病死率與術(shù)前病人心臟功能明顯相關(guān), 如果病人術(shù)前心臟功能差, 病死率會(huì)明顯增加。因此術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估心臟, 進(jìn)行心電圖和心臟超聲檢查, 必要時(shí)需要行冠脈造

13、影檢查以充分評(píng)估冠脈狹窄程度，除此以外, 術(shù)前還應(yīng)進(jìn)行肺功能及肝腎功能的仔細(xì)評(píng)估。3 圍手術(shù)期結(jié)果綜合文獻(xiàn)報(bào)道, 腹主動(dòng)脈瘤擇期開(kāi)放手術(shù)死亡率在2% 8% , 由于經(jīng)驗(yàn)差別結(jié)果有所不同。破裂性腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率則要高很多 , 各中心都在40% 70% 之間。病人年齡越高, 圍手術(shù)期死亡率越高;女性病人死亡率明顯高于男性。術(shù)前病人的心臟功能、肺功能和腎臟功能都是影響圍手術(shù)期死亡率的獨(dú)立因素。6. 4 長(zhǎng)期生存活率及并發(fā)癥腹主動(dòng)脈瘤擇期手術(shù)5 年存活率為60% 75% , 10 年存活率為40% 50% 。由于累及腎動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤需行腎動(dòng)脈移植 , 預(yù)后和長(zhǎng)期存活率低于普通的腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤

14、, 5 年存活率 50%腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥主要包括: 吻合口出血、假性動(dòng)脈瘤; 結(jié)腸缺血;移植物閉塞; 移植物感染, 合并十二指腸瘺等, 發(fā)生率在0.5% 5.0% 之間不等。七、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)Parodi 等最早采用經(jīng)股動(dòng)脈的EVAR, 嘗試應(yīng)用于不適宜行開(kāi)放手術(shù)的高危病人, 隨后 10 年 , 器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進(jìn)并不斷成熟。由于EVAR 避免了腹部長(zhǎng)切口, 因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷; 有時(shí)甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉 , 尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR 的微創(chuàng)性, 其適應(yīng)證在一些國(guó)家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴(kuò)大 , 甚至已經(jīng)開(kāi)始替代傳統(tǒng)開(kāi)

15、放手術(shù)應(yīng)用于低危險(xiǎn)因素的腹主動(dòng)脈瘤病人。目前EVAR 應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成, 以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位 , 保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動(dòng)脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性, 目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計(jì), 主體和一側(cè)髂支通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈置入, 另一側(cè)髂支通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入, 定位對(duì)接。 該術(shù)式實(shí)施的一個(gè)重要前提是腎動(dòng)脈下方有足夠長(zhǎng)度的正常主動(dòng)脈, 可以作為支架的近段錨定區(qū), 以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位, 并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。7. 1 術(shù)前評(píng)估EVAR 對(duì)病人全身狀況影響小, 只相當(dāng)于中到低等外科手術(shù)創(chuàng)傷 , 其圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。但術(shù)前

16、仍然需要評(píng)估心臟功能 , 了解病人既往是否有急性心?；蛐乃ゲ∈?。同時(shí)還應(yīng)該評(píng)估其他器官功能尤其注意腎臟功能, 防止發(fā)生術(shù)后造影劑腎病。對(duì)病變的評(píng)估應(yīng)有良好的CTA資料 , 清楚了解近端錨定區(qū)、遠(yuǎn)端錨定區(qū)和徑路血管條件。2 圍手術(shù)期結(jié)果有關(guān)比較腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)和EVAR 圍手術(shù)期死亡率的資料大多為非隨機(jī)對(duì)照研究, 這是因?yàn)檫x擇EVAR 的多為高危手術(shù)病人。盡管如此 ,EVAR 后圍手術(shù)期死亡率 3% , 低于開(kāi)放手術(shù)。另外, 同開(kāi)放手術(shù)相比 , EVAR 術(shù)后恢復(fù)快, ICU 治療時(shí)間和整體住院時(shí)間都大大縮短。3 長(zhǎng)期生存活率和術(shù)后并發(fā)癥EVAR 后病人的長(zhǎng)期存活率很大程度上取決于術(shù)前的高危因

17、素, 綜合文獻(xiàn)報(bào)道,高危病人和普通病人EVAR 后 3 年存活率差別明顯, 分別為 68% 和 83% 。 EVAR 后主要并發(fā)癥有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。有研究表明, 術(shù)前腹主動(dòng)脈瘤瘤體直徑越大 , 術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。4 EVAR 存在的問(wèn)題隨著器材和技術(shù)的不斷改進(jìn),EVAR 已經(jīng)日趨成熟 , 但目前該術(shù)式仍存在一些問(wèn)題, 有待進(jìn)一步發(fā)展和完善。5 血管解剖局限性與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比, EVAR 對(duì)血管解剖條件的要求更高。 首先 , 要求腎動(dòng)脈下至少需要1.5cm 長(zhǎng)的正常主動(dòng)脈作為近端錨定區(qū), 即瘤頸至少要1.5cm 長(zhǎng) ; 同時(shí)要求瘤頸直徑

18、28mm,不能嚴(yán)重成角。另外, 還要求髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈有足夠直徑, 保證攜帶移植物的輸送器可以通過(guò)。由于女性髂外動(dòng)脈細(xì), 因此 , 由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性文獻(xiàn)報(bào)道女性大約為17% , 而男性只有2.1% 。6 內(nèi)漏 內(nèi)漏指 EVAR 后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進(jìn)入, 可以分為以下 4 型 :型內(nèi)漏 指由于近段或遠(yuǎn)端錨定區(qū)封閉失敗導(dǎo)致血流進(jìn)入瘤腔, 一般瘤腔內(nèi)壓力高 , 容易導(dǎo)致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn), 應(yīng)盡早糾正。型內(nèi)漏 指通過(guò)分支動(dòng)脈（ 如腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等） 返血進(jìn)入瘤腔, 發(fā)生率在 40% 左右。大多數(shù)可以隨時(shí)間延長(zhǎng)自行血栓形成而封閉瘤腔, 也有人通過(guò)導(dǎo)管行選擇性分支動(dòng)脈栓塞。但是 , 目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明, 型內(nèi)漏并不會(huì)增加瘤體近遠(yuǎn)期破裂的發(fā)生率。型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏, 一旦發(fā)生, 也需要盡早通過(guò)介入或手術(shù)糾正。型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進(jìn)入瘤腔, 一般發(fā)生于支架血管置入后 30d 內(nèi)。另外 , 有些病人在EVAR 后瘤腔持續(xù)增大, 通過(guò) CT 掃描未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)漏,有學(xué)者稱其為內(nèi)張力（endotension） ?？傊? 正是由于存在內(nèi)漏等不確切因素 ,EVAR 后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術(shù)后3 、 6 、 12個(gè)月 ,