等級醫(yī)院麻醉科制度流程

1、麻醉分級管理制度為了確?；颊叩穆樽碣|(zhì)量與安全，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院臨床麻醉管理，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分級管理的要求，制定本制度。（一）麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (ASA)病情分級標準 : 級ASA 分級標準是 :ASA級:病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無器質(zhì)性病變; ASA級:有輕度系統(tǒng)性疾病 ,但處于功能代償階段 :ASA級:有明顯系統(tǒng)性疾病 ,功能處于早期失代償階段:ASA級:有嚴重系統(tǒng)性疾病 ,功能處于失代償階段 :ASA級:無論手術(shù)與否 ,均難以挽救病人的生命。（二）麻醉分級主要根據(jù)患者情況、麻醉分類及麻醉風險，把麻醉分為：一級

2、麻醉：難度或風險小的各種麻醉或技術(shù)，如ASA級的一級或二級手術(shù)的麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉、橈動脈穿刺置管術(shù)、氣管插管術(shù)等。二級麻醉：難度或風險較小的各種麻醉，如ASA級病人的各種麻醉，二級手術(shù)的麻醉、手 術(shù)室外麻醉、 麻醉后復(fù)蘇室管理、 高位椎管內(nèi)麻醉、 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)、 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)、控制性降壓等。三級麻醉：難度或風險大的麻醉或技術(shù)，如ASA級病人的各種麻醉、三級或四級手術(shù)的麻醉、年齡在3 歲以下或 80 歲以上的麻醉等。四級麻醉：難度或風險極大的麻醉或技術(shù)，如特殊麻醉、高風險麻醉等。（三）麻醉醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定麻醉醫(yī)師的分級。 所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依

3、法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且取得主治醫(yī)師職稱后方可獨立麻醉。住院醫(yī)師.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3 年以內(nèi)。.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3 年以上。主治醫(yī)師.低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3 年以內(nèi)。.高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3 年以上。副主任醫(yī).低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以內(nèi)。.高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以上者。主任醫(yī)師（四）各級醫(yī)師麻醉權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一級麻醉。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級麻醉的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級麻醉。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級麻醉，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，開展三級麻醉。高年資主治醫(yī)師：掌握三級麻醉，

4、有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一些四級麻醉。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級麻醉，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級麻醉。高年資副主任醫(yī)師： 熟練完成四級麻醉， 特別是完成高難度或高風險的麻醉，或重大探索性科研項目。主任醫(yī)師：熟練完成四級麻醉，特別是完成高難度或高風險的麻醉，或重大探索性科研項目。（五）麻醉分級授權(quán)管理原則醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責院內(nèi)麻醉的授權(quán)，麻醉技術(shù)直接授權(quán)到醫(yī)師個人。醫(yī)務(wù)部建立全院麻醉分級授權(quán)管理檔案，定期監(jiān)督和檢查麻醉分級授權(quán)管理制度執(zhí)行情況。麻醉科根據(jù)醫(yī)院的麻醉授權(quán)情況，制定科室的麻醉授權(quán)目錄，建立麻醉授權(quán)管理檔案。麻醉科醫(yī)師必須獲得醫(yī)院的麻醉授權(quán)后方可開展相應(yīng)級別麻醉，

5、不能開展超越其授權(quán)范圍的麻醉，但緊急和搶救情況下除外。對于技術(shù)復(fù)雜性較高、風險較大、重大的麻醉，麻醉科應(yīng)根據(jù)技術(shù)管理規(guī)范的要求，制定該項麻醉的授權(quán)標準。麻醉授權(quán)目錄應(yīng)定期更新，特殊情況可隨時調(diào)整。麻醉醫(yī)師個人應(yīng)知曉自己的麻醉授權(quán)范圍。麻醉授權(quán)完成后在院內(nèi)公示，在公示期內(nèi)， 麻醉醫(yī)師個人如對自己的麻醉授權(quán)有異議，可向醫(yī)務(wù)部申請復(fù)評， 但須書面說明理由， 醫(yī)務(wù)部經(jīng)調(diào)查情況屬實， 應(yīng)提請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會變更授權(quán)級別。（六）麻醉授權(quán)或再授權(quán)的依據(jù)對麻醉醫(yī)師個人進行麻醉授權(quán)或再授權(quán)時，可以參照下列因素但不應(yīng)僅限于： 麻醉分級與麻醉醫(yī)師分級相適應(yīng)是授權(quán)或再授權(quán)的主要依據(jù)。技術(shù)職稱和受聘年限。個

6、人技術(shù)能力的評估和考核。 基礎(chǔ)工作量的積累或工作經(jīng)歷。臨床經(jīng)驗和處理技術(shù)并發(fā)癥的能力。麻醉不良事件記錄和麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)德醫(yī)風考評及所在科室、職能部門、患者、社會對麻醉醫(yī)師個人的評價。其他。（七）出現(xiàn)下列情況，取消或降低醫(yī)師的麻醉級別。被上級衛(wèi)生行政部門吊銷或暫停醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的。發(fā)生與所開展的麻醉有關(guān)的醫(yī)療事故，導(dǎo)致嚴重后果的。個人技術(shù)能力低于所開展級別麻醉管理要求的。不遵守醫(yī)院醫(yī)療管理制度，違規(guī)開展超越授權(quán)范圍麻醉的。 年度經(jīng)治患者中，發(fā)生5 例次以上與麻醉有關(guān)的醫(yī)療糾紛者。年度經(jīng)治患者中，麻醉死亡率1%,麻醉并發(fā)癥發(fā)生率 10%。發(fā)生麻醉不良事件，屬于責任差錯者，如麻醉患者錯誤、 麻醉

7、部位錯誤、非治療需要的異物存留患者體內(nèi)。所主持過的麻醉中，整體麻醉效果未達到技術(shù)管理規(guī)范要求的。醫(yī)德醫(yī)風考評不達標及所在科室、職能部門、患者、社會對醫(yī)師個人的評價較差。其他。出現(xiàn)上述情況之一， 醫(yī)務(wù)部可取消或降低醫(yī)師麻醉級別并書面通知科室和個人，報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會備案。（八）麻醉人員安排審核擇期麻醉麻醉一級麻醉：該類麻醉由主治醫(yī)師初步安排后，呈高年資副主任醫(yī)師以上人員審核。二級麻醉：該類麻醉由主治醫(yī)師初步安排后，呈高年資副主任醫(yī)師以上人員審核。三級麻醉： 該類麻醉由主治醫(yī)師初步安排后，呈高年資副主任醫(yī)師以上人員審核，最后由科主任批準。四級麻醉： 該類麻醉由主治醫(yī)師初步安排后， 呈高

8、年資副主任醫(yī)師以上人員審核， 最后由科主任批準。特殊疑難病例需交科室晨會討論決定麻醉方案， 必要時報醫(yī)務(wù)部備案。 開展重大的新技術(shù)麻醉以及探索性 (科研性)麻醉項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。特殊麻醉凡屬下列之一的可視為特殊麻醉：被麻醉者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被麻醉者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責人?？赡芤鹚痉m紛的。高風險麻醉高風險麻醉是指重大、特殊、高風險手術(shù)所施行的麻醉，須與手術(shù)一并報醫(yī)務(wù)部審批。麻醉醫(yī)師分級授權(quán)管理工作程序一、科主任

9、組織科內(nèi)專家小組， 根據(jù)麻醉醫(yī)生分級授權(quán)管理制度，對科室各級醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍（所稱“麻醉范圍”，系指衛(wèi)生行政部門對我院核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)）進行梳理、討論，制定新年度各級麻醉醫(yī)師麻醉分級及麻醉范圍，提交醫(yī)務(wù)科；二、醫(yī)務(wù)處復(fù)核認定后，提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過；三、符合申請高一級別麻醉權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫“自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院麻醉資質(zhì)授權(quán)申請表”(見附件) ，交本科室主任；四、科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科；五、醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)專家小組， 對其進行理論及技能考核評估， 提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過； 六、對取消或降低其麻醉操作權(quán)線的醫(yī)師，科主任組織

10、科內(nèi)專家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會討論通過；七、學(xué)術(shù)管理委員會主任簽批；八、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示； 九、醫(yī)務(wù)科備案。麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)制度麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度是麻醉分級管理的重要內(nèi)容， 是保證麻醉安全的有效措施。 科室將定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力進行評價， 并依據(jù)執(zhí)業(yè)能力評價結(jié)果和 醫(yī)院麻醉分級管理制度 的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)管理。一、麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價周期為1 年，每年評 12 次。評價指標麻醉種類完成情況每年完成本級別麻醉種類200 例以上。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，每年參與完成上一級別麻

11、醉種類50 例以上。承擔本級別麻醉期間無因違反醫(yī)療常規(guī)而引起的麻醉相關(guān)的嚴重并發(fā)癥和不良事件。承擔本級別麻醉期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任。承擔本級別麻醉期間無醫(yī)德醫(yī)風投訴。專業(yè)學(xué)習情況每年參加科室安排的專業(yè)理論培訓(xùn)20 學(xué)時，參加專業(yè)理論培訓(xùn)和專業(yè)技能培訓(xùn)考核，成績合格。每年參加繼續(xù)教育（國家級、省級或市級）至少10 學(xué)時。熟練掌握心肺復(fù)蘇最新指南及高級教程。二、評價結(jié)果評價結(jié)果分為合格和不合格。評價指標全部完成者評為合格；評價指標有1 項（含 1 項）以上不能完成者評為不合格。 新分配參加工作的本科、 碩士畢業(yè)生經(jīng)專業(yè)理論、 專業(yè)技能和醫(yī)德醫(yī)風等考核合格者，可評為合格；考核不合格者，評為不合

12、格。三、麻醉醫(yī)師資格分級再授權(quán)（一）根據(jù)麻醉醫(yī)師能力評價結(jié)果，對麻醉醫(yī)師的分級進行再授權(quán)。麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價結(jié)果為合格者，申請再授權(quán)的分級分為以下幾種情況：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3 年以內(nèi)者，可申請的分級為低年資住院醫(yī)師；從事住院醫(yī)師工作滿 3 年者，可申請的分級為高年資住院醫(yī)師。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3 年以上者，可申請的分級為高年資住院醫(yī)師；通過衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試并受聘為主治醫(yī)師者，可申請的分級為低年資主治醫(yī)師。低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3 年以內(nèi)者，可申請的分級為低年資主治醫(yī)師；擔任主治醫(yī)師滿3 年者，可申請的分級為高年資主治醫(yī)師。高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3

13、 年以上者，可申請的分級為高年資主治醫(yī)師；獲得衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格并受聘為副主任醫(yī)師者，可申請的分級為低年資副主任醫(yī)師。低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以內(nèi)者，可申請的分級為低年資副主任醫(yī)師；擔任副主任醫(yī)師滿 3 年者，可申請的分級為高年資副主任醫(yī)師。高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以上者，可申請的分級為高年資副主任醫(yī)師；獲得衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格并受聘為主任醫(yī)師者，可申請的分級為主任醫(yī)師。（二）出現(xiàn)以下情況，取消或降低其麻醉醫(yī)師的級別。被上級衛(wèi)生行政部門吊銷或暫停醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的。因違反醫(yī)療工作制度或醫(yī)療操作常規(guī)而導(dǎo)致后果嚴重的醫(yī)療事故或麻醉不良事件的。個人技術(shù)能力低于所開展級別麻醉管理要求

14、的。不遵守醫(yī)院醫(yī)療管理制度，違規(guī)開展超越授權(quán)范圍麻醉的。年度經(jīng)治患者中，發(fā)生5 例次以上醫(yī)療糾紛者。年度經(jīng)治患者中，因違反操作常規(guī)導(dǎo)致嚴重麻醉并發(fā)癥的。醫(yī)德醫(yī)風考評不達標及所在科室、職能部門、患者、社會對麻醉醫(yī)師個人的評價較差。其他。出現(xiàn)上述情況之一， 醫(yī)務(wù)部可取消或降低醫(yī)師麻醉級別并書面通知科室和個人，報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會備案。（三）申請麻醉醫(yī)師分級再授權(quán)的時間申請再授權(quán)時間：每年度12 月份。（四）申請麻醉醫(yī)師分級再授權(quán)的程序麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價結(jié)果為合格者，由麻醉醫(yī)師本人填寫并提交“新疆職業(yè)病醫(yī)院手術(shù)分級管理考評表”?？浦魅谓M織科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組對每位麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力進行討

15、論評價，并填寫科室意見， 由科主任簽字后提交醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部審核后， 填寫主管部門意見， 并提請醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論后填寫意見，對麻醉醫(yī)師作出下一年度的分級授權(quán)。麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示。在公示期內(nèi)，麻醉醫(yī)師個人如對自己的麻醉授權(quán)有異議，可向醫(yī)務(wù)部申請復(fù)評， 但須書面說明理由， 醫(yī)務(wù)部經(jīng)調(diào)查情況屬實， 應(yīng)提請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會變更授權(quán)級別。四、監(jiān)督管理（一）麻醉科建立麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的個人檔案。（二）醫(yī)務(wù)部履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責。（三）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定追究其責任。麻

16、醉醫(yī)師崗位職責1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負責本科的麻醉教學(xué)、科研工作的實施。2、麻醉前一天完成術(shù)前訪視，檢查手術(shù)病員，必要時參加術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)師共同研究確定麻醉方法和麻醉前用藥。3、麻醉前做好麻醉前的藥品及器材準備，認真核查病人，按預(yù)定麻醉方案進行麻醉。4、麻醉中，檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認真填寫麻醉記錄單。如出現(xiàn)異常變化， 及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理并報告上級醫(yī)師。5、手術(shù)后，對危重和全麻病員親自護送，并向病房護士交代病情及術(shù)后注意事項。6、手術(shù)后進行隨訪，將有關(guān)情況記人麻醉記錄單，并做出麻醉小結(jié)。7、遇疑難病例不能單獨處理時，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。8、嚴格

17、執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故。發(fā)生差錯事故時及時報告科主任。9、積極開展麻醉的研究，參加科研及教學(xué)，做好進修、實習人員的培訓(xùn)。10、協(xié)助各科搶救危重病員。11、積極參加政治學(xué)習以及政策、法律、法規(guī)的學(xué)習。麻醉科病人病情評估制度1、依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評估制度，結(jié)合麻醉科專業(yè)特點， 制定科室麻醉前訪視與病情評估制度。2、麻醉前麻醉醫(yī)師應(yīng)親自訪視病人，同時對病人依據(jù)專業(yè)病情評估標準進行評估。我科現(xiàn)階段病情評估以中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會臨床麻醉指南 、中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會 疼痛診療技術(shù)規(guī)范 、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會近年陸續(xù)公布的26 個臨床麻醉診療指南和新疆麻醉質(zhì)控專家委員會等專業(yè)標準或規(guī)

18、范為基礎(chǔ)，根據(jù)科室環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)特點確定（詳見：麻醉科病情評估技術(shù)標準）。3、麻醉病情評估應(yīng)當包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三個環(huán)節(jié)。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫(yī)療風險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術(shù)操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效果與麻醉并發(fā)癥風險的評估。4、麻醉病情評估是以病人詳細病史、系統(tǒng)查體和相關(guān)輔助檢查資料為基礎(chǔ)，以擬行手術(shù)、麻醉治療操作、使用設(shè)備和自身技術(shù)水平為依據(jù)，對病人診療過程中病情演變、相關(guān)并發(fā)癥等誘發(fā)病人生理功能改變且可能造成生理功能損害的風險及后果進行預(yù)測，所有預(yù)測結(jié)果及其防范措施應(yīng)當記錄于病歷并有效地向

19、病人或親屬（法定代理人）說明。5、鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應(yīng)首先向主管醫(yī)師說明，必要時向主管醫(yī)師要求完善相關(guān)資料。若相關(guān)病情評估資料涉及病人安全應(yīng)暫緩手術(shù)或診療操作，待評估資料齊全后方可進行手術(shù)麻醉或診療。6、手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評估以ASA病情評估為標準， ASA 級及其以上者應(yīng)當按要求適時向上級醫(yī)師匯報； 科主任根據(jù)匯報情況， 經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫(yī)務(wù)部。 涉及公檢法、 新技術(shù)項目、 臨床教學(xué)和特殊危重手術(shù)或診療病人病情評估結(jié)果應(yīng)當由科主任審核，必要時上報醫(yī)務(wù)部和主管院長審核。7

20、、麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術(shù)等）在實施診療操作前應(yīng)當認真閱讀主管醫(yī)師完成病歷資料， 有效追述麻醉相關(guān)病史并重點查體；門診患者則應(yīng)當親自病史詢問與查體，完善相關(guān)輔助檢查后有效評估患者心肺功能，尤其是患者對麻醉診療耐受水平。高風險麻醉診療應(yīng)當請示上級醫(yī)院并有效與患者及親屬、相關(guān)診療醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，有效降低麻醉診療的風險。8、所有手術(shù)麻醉與麻醉診療方案與實施均應(yīng)以病情評估結(jié)果為基礎(chǔ)確定，麻醉與診療方案須包括 評估風險防治措施、 應(yīng)急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。極高風險患者麻醉與診療須經(jīng)科室討論且由二名以麻醉醫(yī)師共同負責實施。9、任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應(yīng)確保

21、病人病情進行有效評估，科室質(zhì)控小組成員依據(jù)相關(guān)考核規(guī)定對病情評估進行動態(tài)考核，考核結(jié)果納入個人績效考核， 違規(guī)操作與麻醉管理導(dǎo)致病人損害，麻醉醫(yī)師個人按規(guī)定承擔相關(guān)的處罰。10、麻醉醫(yī)師應(yīng)當針對日常病人病情評估中出現(xiàn)的新問題不斷提出完善措施，經(jīng)科室質(zhì)控小組討論并由科主任呈報職能部門審批，定期修定麻醉及診療病人病情評估標準，以最大限度地維護病人安全。麻醉科術(shù)前討論制度麻醉科術(shù)前討論為每日晨會常規(guī)，時間為工作日早10 點，參與人員為麻醉科全體工作人員，地點為麻醉科辦公室，有科主任或科副主任主持。術(shù)前討論內(nèi)容及程序由前一日值班醫(yī)師匯報值班期間手術(shù)情況，手術(shù)與麻醉方式， 是否順利，患者轉(zhuǎn)歸， 有無特殊

22、情況， 并作具體說明。如有特殊情況，由科主任主持全科討論。當日手術(shù)術(shù)前討論。麻醉醫(yī)師術(shù)前一日訪視病人，患者高齡合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈性心臟病、肝腎功能不全、呼吸系統(tǒng)疾病等ASA 分級 2 級以上的患者，重大手術(shù)麻醉如腦膜瘤手術(shù)、腦血管瘤手術(shù)、食道癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，對患者生命體征影響較大的手術(shù)，新開展手術(shù)的麻醉等。主麻醫(yī)師詳細匯報患者年齡、身高、體重，手術(shù)方式，影像學(xué)檢查、生化檢查等情況， 并介紹擬麻醉方案說明理由及術(shù)中注意事項?？浦魅沃鞒钟懻摚?根據(jù)患者及手術(shù)情況對麻醉方式做出評價，提示麻醉及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)措施，確保手術(shù)安全

23、。如手術(shù)麻醉超過麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力或超過所授權(quán)范圍，術(shù)前匯報科主任或上級醫(yī)師。 科主任可及時更換麻醉醫(yī)師或指派有授權(quán)力的麻醉師作為上級醫(yī)師指導(dǎo)手術(shù)麻醉。術(shù)前與患者或手術(shù)醫(yī)師溝通出現(xiàn)自己所不能解決問題的在手術(shù)前或當日匯報科主任，由指示或科主任幫助解決。術(shù)前討論內(nèi)容由會議記錄員詳細登記在交班本、疑難危重病例討論本中。麻醉術(shù)前討論制度是為手術(shù)及患者安全的，一切制度以患者為中心，以安全為前提。麻醉前知情同意制度1、患者知情同意是患者對病情嚴重程度、診療手術(shù)、麻醉方案、麻醉風險大小與益處、費用開支等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2、麻醉前麻醉科醫(yī)師必須向患者、近

24、親屬或委托人交待為需要麻醉的手術(shù)患者或有創(chuàng)診療的患者施行麻醉是麻醉科醫(yī)師的職責、 并說明麻醉的充分合理性和必要性，并就術(shù)前注意事項、 麻醉方式、麻醉相關(guān)的有創(chuàng)操作和可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥、術(shù)后鎮(zhèn)痛的風險與益處和其他可供選擇的方案，向患者、近親屬或委托人做詳細交待。有關(guān)風險交待時,決不能回避可能發(fā)生或存在的（包括潛在的）危險性，爭取取得患者、近親屬或委托人的理解，同意擬采用的麻醉方法、相關(guān)操作與治療,并簽署麻醉知情同意書。3、麻醉知情同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或委托人告知擬施麻醉的相關(guān)情況， 并由患者、近親屬或委托人簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院

25、號、病區(qū)、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況、麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測、麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者、近親屬或委托人簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期，并將麻醉知情同意書存放在病歷中。4、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)（有創(chuàng)診療或使用輸血、血液制品）的麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，而病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)教科或院總值班批準。6

26、、為保障患者安全所進行的有痛苦的或有一定危險的有創(chuàng)操作（如控制性低血壓、中心靜脈穿刺 置管?、動脈穿刺置管等），在術(shù)前也要向患者、近親屬或委托人做好解釋交待，說明診療項目的 必要性、所存在的痛苦和危險性，體現(xiàn)在麻醉知情同意書中,可不單獨簽字，但不能回避可能會出現(xiàn)的危險情況，也不能不切實際的夸大其危險性。7、麻醉知情同意的告知地點包括患者床旁、麻醉科醫(yī)師辦公室或其他院內(nèi)場所。術(shù)中突發(fā)事件的告知可與手術(shù)科室醫(yī)師共同完成,告知次數(shù)和時間依據(jù)實際情況靈活確定。告知內(nèi)容必須具備充分性、合理性和必要性，并將有關(guān)告知內(nèi)容記錄在麻醉記錄單中。麻醉科手術(shù)安全核查制度為了保障手術(shù)安全， 根據(jù)衛(wèi)生部患者安全目標管理

27、要求和三級醫(yī)院評審標準以及衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度的精神，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。醫(yī)院對所有手術(shù)患者實行腕帶雙標識，識別患者身份信息。手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。對于手術(shù)的患者， 手術(shù)前須由手術(shù)醫(yī)師在患者身上畫好手術(shù)部位和切口標志， 如患者意識清楚， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與患者本人現(xiàn)場核查手術(shù)部位和切口； 如患者意

28、識不清或不具備完全民事行為能力， 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與患者代理人現(xiàn)場核查手術(shù)部位和切口。手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)

29、方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。三方確認后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉手術(shù)切口前，應(yīng)由手術(shù)護士、巡回護士、手術(shù)醫(yī)師共同核查手術(shù)器械、手術(shù)用品、敷料等，數(shù)目清點核查無誤后方能關(guān)閉切口。住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管。 本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程1、醫(yī)療事故

30、和糾紛報告的規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故應(yīng)立即組織搶救，并及時逐級上報，不得延誤、隱瞞。凡醫(yī)療事故需按規(guī)定逐級上報，并由科主任上報醫(yī)務(wù)科。 發(fā)生醫(yī)療事故后，當事醫(yī)護人員應(yīng)立即報告科室領(lǐng)導(dǎo)，并與有關(guān)科室醫(yī)師協(xié)商解決，處理有困難，將由科室領(lǐng)導(dǎo)出面協(xié)調(diào)。2、成立麻醉科應(yīng)急專家小組，并將其工作職責規(guī)定如下：應(yīng)急專家小組由科主任和副主任及骨干醫(yī)生組成。每次能到現(xiàn)場的專家組成專家組，對病人的搶救和處理全權(quán)負責，專家組負責人由能到場參加搶救的上述順序中排列在最前位的專家擔任。承擔麻醉工作的麻醉醫(yī)師應(yīng)始終參加應(yīng)急處理工作，并服從專家小組的指揮，處理過程記錄于麻醉記錄單中。3、凡已有或預(yù)計有麻醉（包括疼痛治療）導(dǎo)致重要臟

31、器和系統(tǒng)的功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷和死亡時應(yīng)立即向當日值班專家組成員尋求幫助，同時將事件及地點向科主任匯報，并通知當時在科的應(yīng)急專家小組成員參加搶救。4、接到搶救通知的應(yīng)急專家小組成員在確認自己管理的病人安全的前提下，應(yīng)盡快趕到現(xiàn)場參加搶救。5、參加搶救的全體醫(yī)護人員應(yīng)在專家組負責人的領(lǐng)導(dǎo)下分工合作。應(yīng)急小組的專家應(yīng)指揮安排在場醫(yī)師分工管理呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)及內(nèi)環(huán)境等。6、對可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科及主管領(lǐng)導(dǎo)，報告意外事件、病人現(xiàn)狀和可能的問題，并邀請醫(yī)務(wù)科及主管領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場指導(dǎo)工作。7、在病情基本穩(wěn)定后或初步?jīng)Q定放棄搶救后，由專家組負責人召集在場的專家小組成員和麻醉科責任

32、醫(yī)師， 與病人所在科室的主管醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科及主管領(lǐng)導(dǎo)商量繼續(xù)治療方案，指定負責對病人家屬談話的專家，和病人家屬談話的基調(diào)和主要內(nèi)容，審核醫(yī)療記錄等處理事宜。8、對圍術(shù)期發(fā)生的以下情況均應(yīng)在當日填寫“麻醉科不良事件報告表”：麻醉意外和并發(fā)癥導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡。由于任何原因所致的危險狀況如 不及時處理可能產(chǎn)生上述后果的不良事件（含非麻醉原因） 。此表與麻醉前探視單和麻醉記錄單復(fù)印件一并交專人收集管理， 由科主任或副主任定期組織應(yīng)急專家小組成員討論，以提高臨床麻醉質(zhì)量，為防范風險提供重要依據(jù)。9、對發(fā)生的醫(yī)療事故要進行調(diào)查，對確定的醫(yī)療事故應(yīng)在一個月內(nèi)認真討論，

33、嚴肅處理，總結(jié)教訓(xùn)，改進工作。并填寫“醫(yī)療事故報告表”上報醫(yī)院。10、嚴禁麻醉科和相關(guān)科室任何人員擅自給病人家屬及相關(guān)人員介紹事件經(jīng)過和交代病情，嚴禁在病人家屬前談 論事件責任問題。過敏性休克應(yīng)急預(yù)案流程評估： 1)導(dǎo)致過敏的藥物評估 2）血壓、尿量3）已開放的輸液通道用物準備：搶救藥物及用物報告麻醉師和手術(shù)醫(yī)生；報告護士長組縱搶救立即停止給藥平臥、吸氧、保暖必要時重復(fù)使用皮下注射 %腎上腺素必要時增加開放靜脈輸液通道循環(huán)系統(tǒng)： 1)補充血容量，輸入平衡或遵陜囑2）維持血壓：遵醫(yī)囑給多巴胺等升壓呼吸系統(tǒng)： 1）吸氧2）支氣管痙攣：氨茶堿過敏性休克呼吸抑制時：肌注可拉明、洛貝林等呼吸呼吸停止時：

34、人工呼吸或氣管插管后用人工呼吸機喉頭水腫：氣管切開(準備氣管切開包 )抗過敏： 1)抗組胺類藥：肌肉注射鹽酸異丙嗪或苯 海 拉 明 2）皮質(zhì)激素類藥物：地塞米松或氰化可的松留置尿管若心搏驟停：按心搏驟停應(yīng)急流程處理整理補齊各種記錄，整理手術(shù)床及手術(shù)間低血容量性休克的應(yīng)急流程評估： 1）出血原因、部位準備出血量周圍血管情況和已開放靜脈通路已輸入應(yīng)液體量和尿量用物準備： 1）搶救藥物、液體和血液制品加壓輸血袋特殊手術(shù)器械和用物；表脈切開包、血管鉗纖維器械、血管縫線等組織搶救報告護士長組織搶救建立有效的靜脈通道，必要時協(xié)助麻醉師中心靜脈置管手術(shù)止血手術(shù)止血：器械護士配合手術(shù)醫(yī)師修補損傷，徹底止血藥物

35、止血：巡回護士囑給予止血藥劑血液制品觀察、準備評估：準確觀察并測量出血量、尿量、補液量；觀察補液速度和輸血情況補充血容量監(jiān)測 ECG、中心靜脈壓和尿量及時輸入血制品；新鮮冰凍血漿、血小板等無需加溫盡快輸入；全血、抗休紅克細治胞療懸液用前需加溫，必要時加壓輸液裝置維持血壓；膠體溶液、極化液；多巴胺等擴容升藥糾正酸堿平衡推敲：血氣分析準備藥物： 5%碳酸氫鈉等深液防止腎衷腸和 DIC血管活性藥物：多巴胺、654-2 、酚妥拉明激素類藥物；地塞米松利尿劑：速尿等血壓過低時，做好心跳驟停的搶救準備完成護理記錄，醫(yī)囑簽名整理整理手術(shù)器械和用物、手術(shù)床及手術(shù)間手術(shù)病人呼吸、心搏驟停的應(yīng)急預(yù)案心搏驟停是由于

36、各種原因?qū)е滦奶蝗煌Ｖ拐Ｊ湛s和從血功能，使全身血液循環(huán)中斷，各組織器官嚴重缺氧和代謝障礙的一系列表現(xiàn)。手術(shù)病人一旦發(fā)生呼吸、心搏矛停應(yīng)立即組織搶救，積極挽救病人的生命。一、急救措施一般措施：保護呼吸道通暢，迅速實施人工呼吸。迅速建立兩條有效的靜脈通道，如穿刺困難， 應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生行中心靜脈置管或靜脈切開術(shù)。及時執(zhí)行醫(yī)囑、準確用藥，對于口頭醫(yī)囑必須重術(shù)一次后方可執(zhí)行。如藥用的注射器，用標簽紙注明種類，液體袋應(yīng)貼輸液貼注明內(nèi)含藥名、劑量。藥袋、小藥瓶等保留至搶救結(jié)束，以便查對和統(tǒng)計。準備搶救藥品和器材。常用器材包括氣管切開包、靜脈穿刺包、中心靜脈導(dǎo)管包、胸科器械、滅菌除顫器、除顫儀、心電監(jiān)護儀

37、、電刀等。保證良好的照明，連接吸引器，協(xié)助安裝呼吸機、除顫器等。嚴格執(zhí)行三查七對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)范，積極配合手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生搶救。8.及時、準確地留取各種標心本臟，驟停尤其對于血液標本要及時送檢查。意識喪失，大動脈搏動消失基礎(chǔ)生命支持（BLS）置患者于復(fù)蘇體位患者發(fā)生C 輸液反應(yīng)的應(yīng)急程序A胸外心臟按壓100 次/通暢氣道患者發(fā)生輸B呼吸支持（按壓：呼吸=30:2 ）生命支持（ ALS）D開放靜脈通道立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路心電圖監(jiān)護EF電復(fù)律停搏報緩慢告心主率管醫(yī)師并快遵速醫(yī)室性囑心給律藥，必要維時持配平均合動醫(yī)靜生脈進壓 行搶救室速室顫密切監(jiān)測各項生命體征變化及出入量、輸液

38、量、尿量，并詳細記錄?；颊甙l(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急程序患者發(fā)生輸停止輸血更換輸血器，改輸生理鹽水同時通知醫(yī)生及護士長病情危重時準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化，并做好記錄，安慰患者，減少患者必要時給予氧氣吸入保存輸血袋及余血送輸血科，必要時取患者血樣一起送輸血科協(xié)助醫(yī)生填寫輸血反應(yīng)報告卡加強巡視及病情觀察，做好搶救局麻藥意外和并發(fā)癥的預(yù)防與處理局麻藥誤入血管是常見的嚴重并發(fā)癥，可造成呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能嚴重抑制。預(yù)防措施：操作輕柔，定位準確，可使用神經(jīng)阻滯定位儀幫助定位。注藥前抽吸針筒，明確無血液進入，可防止麻醉藥誤入血管引起中毒。中毒表現(xiàn)1.輕者僅有興奮

39、、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐處理:? 停止給局麻藥,安定 5mg , 鼻導(dǎo)管給氧；2、嚴重者則出現(xiàn)胸悶 ,頭痛,心悸,全身肌肉抽搐至驚厥 ,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快。處理方案：利多卡因?qū)е轮卸?:停止給局麻藥 ,安定 5mg ,面罩給氧 ;長效局麻藥導(dǎo)致的中毒: a)停止給局麻藥 ,安定 5mg,面罩給氧 ; b)? 20%脂肪乳 100ml? iv? (2 min ); 20%脂肪乳 150 ml? ivgtt? (15 min )?總( 量4mg/kg); c) 病情好轉(zhuǎn) ,生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù).心臟毒性 :? 心律失常 (心動過緩、房性、室性早

40、搏、室撲、室顫)、QRS增寬、血壓下降.處理:? 20%脂肪乳100 ml? iv? (2 min ); 20%脂肪乳 150 ml? ivgtt? (15 min )?(總量4mg/kg);溴芐銨 ;異丙腎上腺素 請求支援 ,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科室主任到場 ;病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù).心臟停止 :處理 ：?標準化心肺復(fù)蘇 ;?腎上腺素1mg iv;20%脂肪乳100 ml? iv? (2 min ),如果在心臟停止前已輸脂肪乳,總量已達4mg/kg, 則直接到步驟(7); ?除顫或腎上腺素 1mg iv? (觀察 2 min ) 重復(fù)步驟(3);重 復(fù)步驟(4); 20%脂

41、肪乳300ml? ivgtt? (15 min )? 總(量8mg/kg); 繼續(xù)治療向醫(yī)務(wù)科匯報;終點 :a) 病情好轉(zhuǎn) ,清醒 ,生命體征平穩(wěn)返病房;b)病情好轉(zhuǎn) ,生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送 ICU; c) 搶救無效 ,宣布死亡 .心率失常用藥根據(jù)藥物的主要作用通道和電生理特點，將眾多化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物歸納成四大類： 類：鈉通道阻滯藥； 類：腎上腺素受體拮抗藥； 類：延長動作電位時程藥 （鉀通道阻滯藥）；類：鈣通道阻滯藥。（一）類 - 鈉通道阻滯藥本類藥物又分為三個亞類，即a， b， c。 a 類：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0 相上升速率，不同程度抑制心肌細胞膜K+、Ca2+通透性，

42、延長復(fù)極過程， 且以延長有效不應(yīng)期更為顯著。本類藥有奎尼丁， 普魯卡因胺等。 b 類：輕度阻滯鈉通道， 輕度降低動作電位0 相上升速率， 降低自律性， 促進 K+外流，縮短或不影響動作電位時程，相對延長有效不應(yīng)期。本類藥有利多卡因、苯妥英鈉等醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)搜集整理。 c 類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0 相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。（二）類 - 腎上腺素受體拮抗藥阻斷腎上腺素能神經(jīng)對心肌受體的效應(yīng)，表現(xiàn)為減慢4 相舒張期除極速率而降低自律性，降低動作電位0 相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。本類藥有普萘洛爾等。（三）類 - 延長動作電位時程藥抑制多種鉀電流

43、（外流），延長動作電位時程和有效不應(yīng)期，但對動作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。（四）類 - 鈣通道阻滯藥抑制 ca（ L），降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫 。第五類抗心律失常藥物即洋地黃類藥物，其抗心律失常作用主要是通過興奮迷走神經(jīng)而起作用的，其代表藥物有西地蘭、毒毛旋花子甙K、地高辛等。除以上五類抗心律失常藥物外，還有司巴丁、卡泊酸、門冬氨酸鉀鎂、阿馬靈、安地唑啉、?？┻?、醋丁酰心安、心得寧等。羊水栓塞的急救與處理羊水栓塞 (amniotic?fluid?embolism， AFE) 是指在分娩過程中，羊水內(nèi)容物如胎脂、角化上皮細胞、胎糞、毳

44、毛等進入母血循環(huán)，形成栓子堵塞肺血管引起的肺栓塞，導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征，是極嚴重的分娩并發(fā)癥。診斷：分娩過程突然出現(xiàn)原因不明呼吸困難、紫紺、休克、子宮大出血等，應(yīng)疑為該癥。治療包括抗過敏、供氧、緩解肺高壓、補充血容量、抗休克、糾正DIC 等 。處理方案：（一）抗過敏：地塞米松20-40mg靜滴或氫化可的松200-400mg靜滴；（二）解除肺動脈高壓：罌粟堿30-90mg靜滴；阿托品1-2mg靜滴；氨茶堿250-500mg靜滴；（三）加壓給氧（四）糾正休克：補充血容量、輸血、輸液，多巴胺20-80mg 、阿拉明 20-80mg 、酚妥

45、拉明 20-40mg靜滴（五）抗心衰、營養(yǎng)心?。何鞯靥m靜滴，ATP、輔酶 A、細胞色素 C；（六）糾正 DIC：高凝階段：肝素 50mg 、潘生丁 200-400mg 、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶2-4 萬單位靜滴消耗性低凝期：補充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原、VitK20-40mg 靜滴纖溶階段： 6- 氨基己酸 4-6g 、止血芳酸 100-300mg 、立止血 1KU、新凝靈 600mg（七）糾正腎衰：速尿40mg 靜推；利尿酸 50-100mg靜推；甘露醇 250ml 靜滴（八）選用廣譜抗生素：首選頭孢類（九）產(chǎn)科處理：第一產(chǎn)程：抑制宮縮，迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠；第二產(chǎn)程：助產(chǎn)，縮短第

46、二產(chǎn)程，禁用縮宮素產(chǎn)后：檢查修補產(chǎn)道損傷，剝離胎盤，必要時切除子宮肺栓塞的急救與處理血栓性或 (和)非血栓性栓子突然脫落而堵塞肺動脈或分支引起的急性呼吸循環(huán)功能障礙綜合征。急性廣泛性肺栓塞時血栓堵塞了兩支以上肺葉動脈或同等肺血管床范 圍，屬臨床急、重、危疾病，可能導(dǎo)致猝死。臨床出現(xiàn)呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。絕大數(shù) APE患者都有病誘因，如下肢或盆腔靜脈血栓形成，長期臥床或不活動，慢- 急性性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥等，在詢問病史時要 特別注意。診斷：心電圖： 心電圖變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是急性右心室擴張，其心電圖改變常是一過性的、多變的，需動態(tài)觀察，常見的心電圖

47、改變是QRS電軸右偏；動脈血氣分析：如PaCO2 下降,PH 值升高,伴或不伴均 PaO2 下降，均有利于APE的診斷肺血管造影可確診處理方案：（一）對癥治療（ 1）鎮(zhèn)靜止痛：使患者保持安靜、保暖、吸氧，為止痛必要時可給嗎啡、杜冷丁、可待因等。（ 2）治療急性右心功能不全：洋地黃療效較差，且易中毒，必要時可慎用快速洋地黃制劑 (如西地蘭 )，現(xiàn)一般多用多巴酚丁胺或多巴胺20 40mg，溶于 5% 葡萄糖 250m1 緩慢靜脈滴注，以增加心搏出量。（ 3）抗休克：首先補充液體，但注意避免發(fā)生肺水腫；如補液不奏效時，可靜脈滴注多巴胺，阿拉明等。維持體循環(huán)收縮壓在 90mmHg 以上。（ 4）改善呼

48、吸：如合并支氣管痙攣，可應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴張劑和黏液溶解劑（二）抗凝治療抗凝治療的初期使用肝素，以后用華法令維持。（三）溶栓治療尿激酶、鏈激酶腰麻意外和并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）術(shù)中并發(fā)癥是：血壓下降、心率減慢；呼吸抑制；惡心嘔吐；血壓下降、心率減慢：麻醉平面愈高，阻滯范圍愈廣，血壓下降愈明顯。合并有高血壓或血容量不足者，自身代償能力低下，更容易發(fā)生低血壓。若麻醉平面超過T4， 心交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進，易引起心動過緩。血壓明顯下降者可先快速靜脈輸液 200-300ml ，以擴充血容量， 必要時可靜注麻黃堿， 心率過緩者可靜注阿托品。呼吸抑制：常見于高平面腰麻的病人，因胸段脊神

49、經(jīng)阻滯，肋間肌麻痹，病人感到胸悶氣促，吸氣無力，說話費力，胸式呼吸減弱，發(fā)紺。當全部脊神經(jīng)被阻滯，即發(fā)生全脊椎麻醉，病人呼吸停止，血壓下降甚至心臟停搏。此外，平面過高可引起呼吸中樞的缺血缺氧，這也是呼吸抑制的原因。呼吸功能不全時應(yīng)給予吸氧，并同時借助面罩輔助呼吸。一旦呼吸停止，應(yīng)立即氣管內(nèi)插管和人工呼吸。惡心嘔吐：常見于麻醉平面過高，發(fā)生低血壓和呼吸抑制，造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞；迷走神經(jīng)亢進，胃腸蠕動增強；牽拉腹腔內(nèi)臟；病人對術(shù)中輔助用藥較敏感。應(yīng)針對原因處理。如提升血壓、吸氧、麻醉前用阿托品、暫停手術(shù)牽拉等。氟哌利多、昂丹司瓊等藥物也有一定的預(yù)防和治療作用。（二）術(shù)后并發(fā)癥頭痛：）原因

50、：腦脊液漏出引起的顱內(nèi)低壓、化學(xué)性刺激等。）預(yù)防：采用細針穿刺）對癥治療： a、去枕平臥。 b、對癥治療：口服止痛藥 (如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。 c、靜脈輸注 %低滲鹽水 1L/d ，鼓勵病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。d 、靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250500mg 。e、嚴重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法， 即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血；硬膜外注入5% 葡萄糖液 10 25ml，輸液以增加腦脊液的生成。尿潴留：）原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過度脹滿，手術(shù)刺激，不習慣臥位排尿。）處理：去除手術(shù)刺激，改變排尿體位；較長時間手術(shù)應(yīng)術(shù)前放留置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱無力；針灸治療；發(fā)生膀胱無力時，可放留

51、置尿管進行潮式引流， 約一周后膀胱收縮功能恢復(fù)再拔除尿管。腰、背痛：可能與穿刺損傷有關(guān)，應(yīng)盡量避免反復(fù)穿刺。硬膜外阻滯意外和并發(fā)癥的預(yù)防與處理(一)術(shù)中常見并發(fā)癥：麻醉平面過高、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。術(shù)后較常見的并發(fā)癥為穿刺部位疼痛、局部神經(jīng)支配節(jié)段皮膚感覺異常甚至影響運動功能。預(yù)防措施：穿刺時動作輕柔，注意局部解剖結(jié)構(gòu)，助手配合幫助安放體位，進針時注意速度和層次突破感。當發(fā)生病人下肢彈跳等情況時，應(yīng)退出穿刺針重新操作， 且術(shù)后隨訪時要詢問患者是否有感覺或運動異常。適當補液，必要時小劑量阿托品或麻黃素靜脈內(nèi)注射可防止低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生。注意面罩供氧。術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛時，可囑

52、咐病人腰下墊薄枕及熱敷理療。對于發(fā)生局部皮膚節(jié)段感覺過敏或功能異常者，建議盡快協(xié)同病房和相關(guān)科室進行必要的治療。（二）嚴重并發(fā)癥及處理全脊麻和高位脊麻）全脊髓麻醉：局麻藥上行經(jīng)過延腦，再進入四腦室的結(jié)果：局麻藥作用于延腦呼吸循環(huán)迅速抑制；微量局麻藥作用于腦室壁細胞神志立即消失。全脊麻的癥狀是非常有規(guī)律的： a.神志消失。 b.呼吸無力至停止。 c.血壓驟降至測不到。d.沒有時間給你測出阻滯平面，提問病人不會作答（因為病人神志已經(jīng)消失） 。不予及時有效通氣和提升血壓急救心跳驟停。 （必須及時進行 CPRC搶救） !）高位脊麻：其發(fā)展速度相對稍慢，允許觀察到其進展：a.血壓驟降。 b.呼吸抑制，費

53、力，說話無力。c.可以測出麻醉阻滯平面 （病人尚能夠回答你的測試詢問） ！ 上述癥狀的發(fā)展速度相對較慢，及時有效通氣和升壓，神志不至于消失，病人可安然無恙。）預(yù)防全脊麻的措施： a.預(yù)防穿刺硬膜； b.強調(diào)注入全量局麻藥前先注入試驗劑量，觀察 5 10min 有無脊麻表現(xiàn)， 改變體位后若須再次注藥也應(yīng)再次注入試驗劑量，首次試驗劑量不應(yīng)大于 3 5ml。c.每次注藥前應(yīng)先經(jīng)導(dǎo)管觀察是否有腦脊液回抽，以預(yù)防因病人躁動及麻醉維持期間導(dǎo)管移位而刺入蛛網(wǎng)膜下腔。）全脊麻的處理原則：首要措施是維持病人循環(huán)及呼吸功能，病人神志消失，應(yīng)行氣管內(nèi)插管行人工通氣，加速輸液速度以及滴注血管收縮藥升高血壓等。硬膜間隙

54、血腫和截癱 :盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時行椎板切開血腫清除。蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫:(1)全身抗感染治療。 (2)對癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等。(3)局部膿腫則需引流。神經(jīng)、脊髓損傷 :(1)退出穿刺針等，避免進一步損傷。(2)輔助應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥。(3)進行鍛煉，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。嘔吐、返流和誤吸的預(yù)防與處理誤吸入物可興奮刺激物受體，導(dǎo)致大氣道收縮。大多數(shù)患者氣道收縮呈自限性，治療目標是糾正氣體交換異常。?誤吸的處理 :1)立即將患者頭偏向一側(cè)， 充分吸引中咽部胃液和食物殘渣等。2)氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。3)大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。4)大劑量

55、抗生素應(yīng)用。 5)呼吸支持。支氣管痙攣的預(yù)防與處理哮喘、慢性支氣管炎等氣道阻塞性疾病患者在物理、化學(xué)和藥物等刺激下可發(fā)生進行性支氣管收縮。圍手術(shù)期這些患者可能出現(xiàn)嚴重支氣管痙攣，氣道操作、氣管支氣管樹對刺激或因其機體組胺釋放的其它一些因素亦可能誘發(fā)支氣管痙攣。一.圍術(shù)期支氣管痙攣的易發(fā)因素(一)支氣管痙攣的高危人群近期上呼吸道感染這類患者急診手術(shù)需要全麻時應(yīng)該考慮在誘導(dǎo)前給予足量阿托品（ 2mg ）或胃長寧（ 1mg ）。吸煙：長期吸煙者特別是咳嗽、多痰者氣道反應(yīng)性增高。哮喘與支氣管痙攣史(二)支氣管痙攣的促發(fā)因素刺激物受體反應(yīng)（副交感性）；吸入刺激物；機械刺激物（氣管插管）；介質(zhì)釋放（變態(tài)性

56、）；組胺；慢反應(yīng)物質(zhì)（白三稀混合物）；病毒性感染；藥物因素；- 腎上腺素能拮抗；腎上腺素抑制（如阿斯匹林或消炎痛）；抗膽堿酯酶；酒精；運動二.圍手術(shù)期支氣管痙攣的診斷與鑒別診斷圍手術(shù)期支氣管痙攣的診斷并不困難，自主呼吸下可見患者以呼氣為主的呼吸困難， 嚴重時出現(xiàn)紫紺，氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加，；聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時更為明顯； EtCO2?或 PaCO2?可稍下降；嚴重者哮鳴音反而減少， EtCO2?或 PaCO2?顯著升高， SpO2?或 PaO2?顯著降低。麻醉中喘鳴發(fā)作并非少見，可能由于支氣管痙攣以外的其他原因，必須加以鑒別。三.圍手術(shù)期支氣管痙攣的防治(一)去除病因消

57、除刺激因素：如與藥物或生物制品等有關(guān)，則應(yīng)立即停用。?麻醉過淺者宜加深麻醉：有報告支持深度吸入麻醉可有效地治療哮喘持續(xù)狀態(tài)。尚未肌肉松弛的全麻患者，應(yīng)給予肌松藥。(二)擴張氣道平滑肌擬腎上腺素能藥物：許多臨床醫(yī)生仍然首選腎上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射。異丙腎上腺素往往通過氣霧吸入給藥。該兩藥物產(chǎn)生支氣管擴張的2?作用時往往伴有心臟興奮的不良1?作用，導(dǎo)致快速性心律失常。2-?選擇性藥物：為治療急性支氣管痙攣的首選藥物，其中最具有代表性的2-?選擇性藥物包括舒喘寧（靈）（沙丁胺醇）、間羥舒喘寧（特布他林、博利康尼、叔丁喘寧）和雙甲苯芐醇 (bitolterol) 。茶堿類藥物 :氨茶堿治療支

58、氣管痙攣的血清濃度范圍相當狹窄，為?10 20ug/ml ，及時監(jiān)測血清濃度，以達到治療范圍血清濃度，防止中毒發(fā)生具有重要作用。糖皮質(zhì)激素 :糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥，可多環(huán)節(jié)阻斷氣道炎癥，減輕炎癥，降低氣道高反應(yīng)性； 還可使也在已降低的 受體功能得以恢復(fù)， 加強、延長機體對 -腎上腺素能藥物的反應(yīng)。近十余年來氣霧吸入糖皮質(zhì)激素具有用量小，局部高效，作用時間長，副作用少等優(yōu)點，有逐步取代全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素之趨勢。目前常用的氣霧劑有二丙酸氯地米松（必可松、必酮碟）、去炎舒松、氟樂松、布的松。然而吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑對于治療急性支氣管痙攣無效。 ?抗膽堿能藥物 :吸入、靜注或肌注抗膽堿能藥物后，支氣管擴張作用的起效 (2030min) 較慢，用于支氣管痙攣發(fā)作的預(yù)防效果優(yōu)于治療效果， 如麻醉前靜脈用藥。 抗膽堿能