自身抗體檢測在自身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議

1、.自身抗體檢測在自身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議自身抗體檢測是自身免疫性疾病診治中的重要工具，隨著早期診斷、規(guī)范化治療的開展，自身抗體檢測在疾病診斷、監(jiān)測及預(yù)后評估中發(fā)揮的作用也日益受到重視。但是，由于目前自身抗體檢測缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化檢驗方法，加上工作條件、傳統(tǒng)診療習(xí)慣、結(jié)果判讀以及醫(yī)療保險限制等方面的因素影響，導(dǎo)致自身抗體檢測在臨床應(yīng)用上存在著不統(tǒng)一、不規(guī)范現(xiàn)象。因此，制定適合我國國情的自身抗體臨床應(yīng)用建議十分必要，可為廣大臨床醫(yī)生和檢驗醫(yī)師提供參考。自身抗體檢測在自身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議（以下簡稱為建議）形成分3 步進行。首先由來自全國大型教學(xué)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科醫(yī)師通過檢索國內(nèi)外文

2、獻并結(jié)合中國實際情況起草建議草案，然后將該草案提交由風(fēng)濕免疫科、檢驗科、消化科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科等組成的專家組討論，補充和提出修改意見，修改后的草案再次由起草成員討論，形成初步建議，并對每項建議條目進行解讀。最后提交由中國免疫學(xué)會臨床免疫分會專家進行投票評分（Delphi 評分，分值從0 分到 10 分， 0 分表示完全不贊同，10 分表示完全贊同），計算所有專家打分的（平均值標(biāo)準(zhǔn)差）作為每條建議的專家認可度。建議包括13 條，每一條都附有基于 GRADE 法 1的證據(jù)分級、證據(jù)質(zhì)量和專家認可度及其95%的可信區(qū)間。一、自身免疫性疾病概述自身免疫性疾病是由于免疫功能紊亂，機體產(chǎn)生針對自身抗原的

3、病理性免疫應(yīng)答反應(yīng)而引起器官或系統(tǒng)損傷的一類疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)和病變累及的范圍，自身免疫性疾病可以分為系統(tǒng)性和器官特異性，前者以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 、系統(tǒng)性硬化癥（SSc） 、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、抗磷脂綜合征（APS）等為代表；后者包括自身免疫性肝炎（AIH ） 、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC） 、自身免疫性甲狀腺炎（AIT） 、胰島素依賴性糖尿?。↖DDM ）等。自身免疫性疾病的發(fā)病機制尚不完全清楚，目前認為是遺傳易感個體在環(huán)境因素如感染、紫外線及腫瘤、藥物等多種因素共同作用下發(fā)生。自身免疫性疾病通常伴隨免疫系統(tǒng)功能紊亂、自身反應(yīng)性T 細胞、 B 細胞的活化和自身抗體、炎性因子的產(chǎn)生。

4、由于自身抗體的產(chǎn)生是自身免疫性疾病的基本特征之一，因而，自身抗體本身就成為大多數(shù)自身免疫性疾病的血清學(xué)標(biāo)記物。二、自身抗體的分類、臨床意義和檢測方法1.系統(tǒng)性自身免疫性疾病相關(guān)自身抗體（1）抗核抗體（ANA ） 抗核抗體（ANA ）是一組將自身真核細胞的各種成分脫氧核糖核蛋白、DNA、可提取核抗原和RNA 等作為靶抗原的自身抗體的總稱，是自身免疫性疾病最重要的診斷指標(biāo)之一。ANA 的檢測方法很多，目前間接免疫熒光法（IIF）仍然是ANA檢測首選方法。ANA陽性提示體內(nèi)存在一種或多種自身抗體，應(yīng)結(jié)合其它臨床資料判定其意義。（2）抗可提取核抗原（ENA）抗體譜ANA的靶抗原眾多，采用鹽析法從細胞核

5、中提取出來，且不含DNA 的一類抗原統(tǒng)稱為 ENA。 臨床常用抗ENA 抗體主要包括抗Sm、 U1-RNP、SSA、SSB、Jo-1、Scl-70和核糖體 P蛋白抗體等2。其中抗U1-RNP 抗體可在多種風(fēng)濕性疾病出現(xiàn)，但高滴度抗U1-RNP抗體對混合性結(jié)締組織病（MCTD ）有診斷意義?？筍m 抗體是 SLE 高度特異性的血清學(xué)標(biāo)記物3，在一些檢測方法中，常與抗U1-RNP 抗體相伴出現(xiàn)，現(xiàn)重組抗原的應(yīng)用，可以由現(xiàn)單獨抗 Sm抗體陽性?？?Ro （SS-A）抗體和/或抗La（SS-B）抗體陽性是診斷干燥綜合征的血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?？?Ro（SS-A）抗體的靶抗原由分子量為60kD和52kD的兩種蛋白

6、質(zhì)組成，抗 Ro-52kD 可出現(xiàn)在多種自身免疫性疾病中，一般不作為診斷依據(jù)；抗Ro-60kD 抗體與干燥綜合征密切相關(guān)。 抗 La（ SS-B） 抗體是干燥綜合征的特異性抗體。抗 Scl-70抗體是系統(tǒng)性硬化癥分類標(biāo)準(zhǔn)中的血清學(xué)標(biāo)記物，與預(yù)后不良、肺纖維化、心臟病變有關(guān)?？怪z粒蛋白（ CENP）抗體是局限型系統(tǒng)性硬化癥特異性的血清學(xué)標(biāo)記物，提示預(yù)后良好?？笿o-1 抗體屬于抗氨基酰-tRNA 合成酶抗體群，在皮肌炎（DM ）或多發(fā)性肌炎（PM）患者中的陽性率約為25%-30%,該自身抗體群還包括抗 PL-7、PL-12、EJ等。抗Mi-2 抗體幾乎只出現(xiàn)于皮肌炎患者，陽性率約為20%?？筆

7、M-1 抗體是多發(fā)性肌炎較特異的抗體，在多發(fā)性肌炎患者中陽性率約為13%。目前，這些自身抗體的常用檢測方法是酶聯(lián)免疫吸附（ELISA ）和免疫印跡法（舊）。（3）抗雙鏈DNA（ dsDNA） 抗體 該自身抗體對診斷SLE 有較高的特異性（95%） ，是 SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)之一3。其抗體滴度在多數(shù) SLE 患者中與病情活動程度相關(guān)，可作為治療監(jiān)測和預(yù)后評價的指標(biāo)，并與 SLE 患者的腎損害相關(guān)4。 目前公認的檢測方法為間接免疫熒光法（IIF）、放射免疫法（Farr法）和 ELISA 法。（4）抗核小體抗體（AnuA） 抗核小體抗體可出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的早期，并且敏感性、特異性均較高。在SLE 患

8、者中陽性率為50%-90% ，特異性90%5 。常用的檢測方法為ELISA。（5）抗 C1q 抗體 抗 C1q 抗體除與低補體血癥蕁麻疹性血管炎、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相關(guān)外，與 SLE 患者并發(fā)狼瘡性腎炎及其活動性也密切相關(guān)6。常用的檢測方法是ELISA。（6）抗磷脂抗體譜抗磷脂抗體譜主要包括狼瘡抗凝物（LA） 、抗心磷脂（CL）抗體、抗B 2-糖蛋白1 （B 2-GP1）抗體、 抗凝血酶原（PT）抗體和抗磷脂酰絲氨酸（PS）抗體等，在我國 SLE 患者中檢出率約為20%-30%，是 SLE 預(yù)后不良的重要標(biāo)志7 o檢測LA或抗CL-IgG/IgM 或抗B 2-GP1-IgG/IgM 是診斷抗磷脂

9、綜合征（APS）的血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。LA 通過體外凝血時間來定性測定，其它抗體常通過ELISA的方法進行定量檢測。 （7）抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA ） ANCA 的靶抗原有十余種，與臨床最相關(guān)的是蛋白酶3 （PR3）和髓過氧化物酶（ MPO） ，兩者與ANCA 相關(guān)血管炎，即肉芽腫性多血管炎（ GPA） 、 嗜酸性肉芽腫性多血管炎（ EGPA） 、 顯微鏡下多血管炎（MPA） ，以及這些疾病的腎臟表現(xiàn)密切相關(guān)8。 IIF 和ELISA 聯(lián)合應(yīng)用是檢測ANCA 的最佳方法。（8）抗內(nèi)皮細胞抗體（ AECA ） AECA 與血管炎和多種風(fēng)濕病中的血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，如白塞病、肉芽腫性多血管炎、系統(tǒng)性

10、紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、過敏性紫癜腎炎（HSPN）等。 抗體滴度與病情活動性具有相關(guān)性。目前檢測AECA 常用的方法是ELISA 和 IIF。（9）類風(fēng)濕因子（RF） IgM-RF 是 RF 主要的自身抗體類型，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者中的陽性率為 70%-90%,是2010 年 ACR/EULAR 頒布的 RA 分類標(biāo)準(zhǔn)中的血清學(xué)檢測項目之一 9 。另外，IgA-RF 和 IgG-RF 對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷也可能有一定提示意義。免疫比濁法、ELISA 和化學(xué)發(fā)光法是目前常用的RF 定量檢測方法。除RA 外， RF 也可見于其它自身免疫性疾病、多種感染以及腫瘤性疾病等。.（10）抗瓜氨酸化蛋

11、白/肽抗體（ACPA） ACPA 是一組對RA高度特異的自身抗體。抗角蛋白抗體/抗核周因子屬于抗絲聚蛋白抗體（AFA）群，可由現(xiàn)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期，同時與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動性指標(biāo)呈正相關(guān)，目前常用檢測方法為間接免疫熒光法?？弓h(huán)瓜氨酸肽（ CCP）抗體是RA最新的分類標(biāo)準(zhǔn)中的血清學(xué)檢測項目之一，敏感性、特異性均較好 10 。抗瓜氨酸化波形蛋白抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也有一定的診斷價值。目前， 抗 CCP 抗體和抗瓜氨酸波形蛋白抗體檢測的最常用方法是ELISA 。.自身免疫性肝病（ AILD ） 相關(guān)自身抗體（1）自身免疫性肝炎（AIH ）和原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）相關(guān)ANA譜ANA在 AIH 患

12、者中陽性率可高達70%-80%，是疾病診斷評分的指標(biāo)之一，但是缺乏疾病特異性。PBC 患者 ANA 陽性率為50%左右，在抗線粒體抗體（AMA ）陰性PBC 患者中的陽性率可達85%11?？筍p100抗體和抗 PML抗體在PBC患者中的陽性率分別可達30%和 20%?？?gp210 抗體和抗p62抗體在 PBC 患者中的陽性率分別是17%-35%和 20%-30%，是 PBC 高度特異性的標(biāo)記物（特異性95%） 。（2）I 型、 II 型自身免疫性肝炎（AIH-1 型 ,AIH-2 型）相關(guān)自身抗體 抗平滑肌抗體（ ASMA ） 和 ANA 與 AIH-1 型相對應(yīng)。IIF 是檢測 ASMA

13、獲得最佳特異性和敏感度的方法。抗肝腎微粒體 -1（ LKM-1 ）抗體、抗肝細胞溶質(zhì)-1（ LC-1 ）抗體用來定義 AIH-2 型， 通常用 ELISA 或免疫印跡法來檢測。抗可溶性肝抗原/肝 -胰腺（ SLA/LP ）抗體是AIH 的特異性抗體，一般不作為AIH 分型依據(jù)，可通過ELISA 或免疫印跡法來檢測。（3）抗線粒體抗體（AMA ） AMA 是 PBC 的標(biāo)志性抗體，陽性率在 90%-95%之間 12。根據(jù)靶抗原不同分為9 個亞類，即M1M9,與PBC緊密相關(guān)的是 M2、M4、M8和M9。AMA-M2 是 PBC 特異性和敏感度最強的診斷指標(biāo)，M4 常與M2 并存， 而 M9 陽性

14、常提示患者處于PBC 的早期。IIF 法用于 AMA 篩查，區(qū)分亞型常用ELISA 和免疫印跡法。.中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病相關(guān)抗體（1）抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR ）抗體是用來定義“抗 NMDAR 抗體腦炎” 的標(biāo)志性抗體13 。 此外， 抗 NMDAR 抗體可能與SLE患者神經(jīng)精神的異常狀況相關(guān)?？顾ǖ赖鞍? （AQP4）抗體是視神經(jīng)脊髓炎（NMO） 的標(biāo)志性抗體?？捎糜?NMO與多發(fā)性硬化癥（MS）的鑒別診斷，在NMO 患者中的敏感性約為58%-76%，特異性可達85%-99%14。IIF或基于靶抗原轉(zhuǎn)染細胞的檢測（ CBA）是該自身抗體首選檢測方法。（3）其它中樞神經(jīng)

15、系統(tǒng)疾病相關(guān)的自身抗體抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與格林-巴利綜合癥（GuillainBarr 6 syndrome）、多灶性運動神經(jīng)病、感覺神經(jīng)病、米 -費綜合征（ Miller-Fishersyndrome ）等脫髓鞘外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)有關(guān)；神經(jīng)腫瘤抗體如抗Hu 抗體、 抗 Yo 抗體、 抗 Ri 抗體、 抗 CV2 抗體等與神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征密切相關(guān)；抗乙酰膽堿受體抗體是重癥肌無力確診的重要參考依據(jù)；抗電壓門控性鉀離子通道（VGKC ）復(fù)合物抗體、 抗電壓門控性鈣離子通道受體、抗 AMPA 受體抗體、抗 GABAB 受體抗體、抗甘氨酸受體抗體等與邊緣性腦炎、腦脊髓炎、小腦性共濟失調(diào)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

16、相關(guān)?？顾枇字瑝A性蛋白（MBP ）抗體、抗髓磷脂少突膠質(zhì)細胞糖蛋白（ MOG ）抗體等可能與多發(fā)性硬化癥的致病機制有關(guān)。.其它自身抗體（1）甲狀腺相關(guān)自身抗體抗甲狀腺球蛋白（TG）和抗甲狀腺過氧化物酶（TPO）抗體是橋本甲狀腺炎等自身免疫性甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，也可作為產(chǎn)后甲狀腺炎、無痛性Graves 病等甲狀腺疾病診斷的參考指標(biāo)15 ?？勾偌谞钕偎兀═SH）受體抗體是診斷 Graves病的重要依據(jù)，敏感性約為95%，特異性可達99%?；瘜W(xué)發(fā)光免疫測定（ CLIA ） 、 Farr 法和 ELISA 是目前檢測這些自身抗體的常用方法。（2）胰腺相關(guān)自身抗體胰島細胞自身抗體（ICA） 、抗胰島素

17、自身抗體（IAA）、抗谷氨酸脫竣酶 65 （GAD65）抗體和抗胰島瘤抗原-2（ IA-2 ）抗體是診斷1 型糖尿病、成人隱匿性自身免疫性糖尿?。?LADA ） 的重要參考指標(biāo)16。 靈長類胰腺冰凍組織切片為基質(zhì)的IIF 是檢測 ICA 的標(biāo)準(zhǔn)方法，其它3 種抗體的檢測常用ELISA 和放射性免疫分析。（3）乳糜瀉（CD）相關(guān)抗體 抗肌內(nèi)膜抗體（EMA）、抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶（tTG ）抗體是診斷麩質(zhì)敏感性腸病或乳糜瀉的首選檢測項目17?？谷ヵ０坊溎z蛋白肽（DGP）抗體檢測是乳糜瀉相關(guān)自身抗體譜的重要補充，尤其適用于2歲以下嬰幼兒乳糜瀉患者。EMA 采用 IIF 檢測， 抗 tTG 抗體和抗

18、 DGP 抗體的檢測方法為ELISA。（4）生殖相關(guān)自身抗體抗卵巢抗體與女性的卵巢功能早衰（ POF） 和自身免疫性不孕癥有關(guān)，檢測方法有ELISA 和 IIF?？咕涌贵w與男性女性的不育不孕癥有關(guān)，這類抗體主要影響配子發(fā)育和受精，檢測方法有ELISA、IIF、混合性抗免疫球蛋白反應(yīng)等。三、 自身抗體檢測在自身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議十三條本建議可為廣大臨床醫(yī)生和檢驗醫(yī)師在日常診療實踐中擬定檢測項目及檢測流程時提供參考。自身抗體檢測的合理應(yīng)用有賴于檢驗醫(yī)生和臨床醫(yī)生的共同合作。建議十三條建議解讀（1 ）對臨床懷疑有自身免疫性疾病的患者建議進行自身抗體的檢測。疾病分類或診斷標(biāo)準(zhǔn)中列出的自身

19、抗體應(yīng)在檢測之列。需要結(jié)合患者病史、癥狀、體征及自身抗體水平等對自身免疫性疾病進行診斷及鑒別診斷。由于自身抗體在自身免疫性疾病的診斷及病情評估中有重要意義，因此建議在臨床懷疑有自身免疫性疾病的患者中進行檢測， 并且在患者治療過程中，也建議選擇性復(fù)查自身抗體，用于評估療效及指導(dǎo)下一步治療。非自身免疫性疾病患者或少數(shù)健康人群在沒有自身免疫性疾病臨床特征時也可以出現(xiàn)低滴度的自身抗體。因此，這些自身抗體的陽性結(jié)果不一定與自身免疫性疾病相關(guān)。實驗室檢測應(yīng)以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，對沒有特異性自身免疫性疾病臨床表現(xiàn)的個體不建議進行自身抗體的篩查。生理性自身抗體和自身抗體在疾病前期出現(xiàn)的現(xiàn)象常干擾臨床醫(yī)生對自身抗體

20、臨床意義的正確解讀。 部分疾病在分類或診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括的自身抗體對診斷有重要意義，如SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括的ANA 、抗雙鏈DNA抗體， SS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的ANA 、 抗 SSA、 抗 SSB 抗體， MCTD診斷標(biāo)準(zhǔn)中的抗U1RNP 抗體， APS 診斷標(biāo)準(zhǔn)中的CL、B2-GP1 、 LA 等。因此，在進行診斷及鑒別診斷時，應(yīng)對相應(yīng)的這些自身抗體進行檢測。由于不同的自身抗體在不同疾病中的敏感性及特異性有所不同，臨床醫(yī)生應(yīng)在充分了解各種自身抗體臨床參考意義的前提下，根據(jù)疑診疾病類型進行選擇，并將結(jié)果與患者臨床特點、其它檢查結(jié)果相結(jié)合，作出合理解釋。（ 2）自身抗體的檢測建議選用國際推薦（或公認）

21、的檢測方法。 自身抗體檢測方法的選擇取決于實驗室的具體條件、 試劑的價格、出報告時間以及操作者的經(jīng)驗等。自身抗體常用的檢測方法包括間接免疫熒光法、免疫印跡法、酶聯(lián)免疫吸附法、免疫散射比濁法、化學(xué)發(fā)光免疫測定法、免疫膠體金法、乳膠凝集法、放射免疫法、免疫斑點法等。目前，國內(nèi)采用的定性檢測方法較多，而國外更多采用定量檢測方法。 檢測方法的敏感度和特異性相互依存的關(guān)系，決定了檢測的效能和檢測結(jié)果的可靠性。當(dāng)敏感度增大時，特異性相應(yīng)降低，反之亦然。在實際工作中，應(yīng)該根據(jù)設(shè)定的臨界值（cut-off）和檢測方法本身固有的特性，合理選擇合適的檢測方法。如果作為一種篩查試驗，敏感度高的檢測方法應(yīng)作為首選，并

22、對假陽性的情況加以甄別；在確認試驗中，應(yīng)該選取特異性高的檢測方法。當(dāng)同一種抗體用不同方法檢測的結(jié)果不同時，應(yīng)通過更特異的檢測方法進行確定。（ 3）自身抗體的檢測結(jié)果建議以定量或半定量方式表達。自身抗體檢測結(jié)果應(yīng)盡可能以定量方式表達，如無法進行定量檢測，建議選用半定量方式，對臨床有更好的參考意義。通常定量檢測結(jié)果越高，臨床意義越大，診斷的特異性程度越高。部分自身抗體超過正常值上限三倍以上可視為高滴度陽性。定量或半定量顯示結(jié)果還有利于疾病前后或治療前后進行比較，對疾病的監(jiān)測或療效的評估有重要價值。（ 4）當(dāng)自身抗體檢驗結(jié)果與臨床情況不符時，建議結(jié)合患者性別、年齡、病史及其它實驗室指標(biāo)等特點，對檢驗

23、結(jié)果作出適當(dāng)解釋及下一步建議。對臨床高度疑似自身免疫性疾病的患者，如果某一種方法檢測自身抗體結(jié)果為陰性或弱陽性，或當(dāng)陽性的檢測結(jié)果與臨床特點不符時，建議使用另一種檢測方法對結(jié)果加以確認。若偶然發(fā)現(xiàn)某種抗體存在，而無臨床表現(xiàn)，應(yīng)評估該抗體對該個體預(yù)后的影響，并結(jié)合患者年齡、性別、臨床其它相關(guān)疾病及其它實驗室指標(biāo)綜合評價。由于自身抗體可出現(xiàn)在臨床表現(xiàn)之前，因此必要時可進行定期復(fù)診及實驗室指標(biāo)監(jiān)測。不可忽視很多自身抗體可早于臨床表現(xiàn)前多年出現(xiàn)，并具有一定的預(yù)測價值，如抗CCP 抗體、 AMA-M2 等。 臨床醫(yī)師和檢驗科醫(yī)師應(yīng)在必要時針對患者的臨床及實驗室結(jié)果特點進行溝通，共同商議決定下一步檢測項目

24、或給予患者何種建議。( 5)診斷系統(tǒng)性自身免疫性疾病時，ANA 應(yīng)作為初篩項目之一。當(dāng)IIF-ANA 陽性時，需要對ANA 特異性自身抗體進行進一步檢測。ANA 對自身免疫性風(fēng)濕性疾病有很高的診斷敏感性，所以被認為是此類疾病的首選篩查項目18 。如ANA是SLE、SSc、SS等患者的實驗室共同特征之一，同時也是 MCTD 診斷的必需條件之一。因此， 在疑診或需要除外此類疾病時，建議進行ANA 的檢測。 但由于 ANA 滴度值與病情嚴(yán)重性沒有必然聯(lián)系，因此，不推薦使用ANA 滴度值的變化來反映風(fēng)濕性疾病的活動性和療效反應(yīng)性。ANA 檢測覆蓋的自身抗體范圍十分廣泛，常見的自身抗體包括但不限于，抗d

25、sDNA抗體、抗Sm抗體、抗 Ro (SS-A)抗體、抗La (SS-B)抗體、抗 U1-RNP抗體、抗 Scl-70抗體、抗 Jo-1 抗體、抗核糖體P 蛋白抗體、抗CENP 抗體、抗核小體抗體、抗著絲點抗體等。當(dāng)ANA 結(jié)果陽性時，需要對ANA特異性自身抗體進行進一步檢測，為確診是何種自身免疫性疾病提供依據(jù)。系統(tǒng)性自身免疫性疾病患者，以 IIF 法檢測ANA 結(jié)果如為陰性，可能原因有：第一，ANA 相關(guān)抗體的缺失；第二，存在的是針對高度可溶性抗原的自身抗體，如抗Ro (SSA)抗體；第三，抗體針對的是含量極少的胞漿靶 抗原，如Jo-1、Ro (SSA)等。因此，當(dāng)患者臨床表現(xiàn)高度 懷疑罹患

26、某種風(fēng)濕性疾病(尤其是干燥綜合征和皮肌炎/多發(fā)性肌炎) 的患者， 即使 IIF-ANA 陰性， 也應(yīng)該考慮進行ANA特異性自身抗體的檢測。由于檢測方法敏感性差異及靶抗原特點， IIF 檢測 ANA 陰性而特異性抗體陽性現(xiàn)象的發(fā)生率在臨床上約為5%-10% 。( 6) ANA 檢測建議以HEp-2 細胞為底物的IIF 法為首選。IIF-ANA 檢測報告中建議注明檢測方法、特異性熒光核型和抗體滴度值，同時指出正常參考區(qū)間和臨界值。ANA 檢測方法中，間接免疫熒光法操作簡單，敏感度高，費用低廉，是目前國際上廣泛推薦使用的方法19 。 IIF-ANA 在 HEp-2細胞上的典型熒光模式有以下幾類，每類

27、中又包括可以辨識的幾種熒光模式。1.細胞核型：核均質(zhì)、核顆粒、核仁、著絲粒、 核點、 核膜、 彌散細顆粒、增殖性細胞核抗原等；2. 胞.漿型：胞漿顆粒、線粒體、核糖體、高爾基體、溶酶體、細胞骨架等；3. 有絲分裂型：紡錘體、中心體、細胞核基質(zhì)蛋白、 中間體等。ANA 核型結(jié)果對下一步特異性抗體的檢測有一定的指導(dǎo)意義。ANA 檢測結(jié)果推薦以滴度值表示，即陽性血清恰好呈陽性反應(yīng)的最大稀釋倍數(shù)的倒數(shù)。目前主要有兩種稀釋體系，一種是 1:40、1:80、1:160、1:320；另一 種是 1:100、1:320、1:1000、1:3200。當(dāng) ANA 為弱陽性 結(jié)果，可見于正常人群（包括孕婦、老年人等

28、）或感染性疾病、肝臟疾病、腫瘤性疾病等多種非自身免疫性疾病患者。當(dāng) ANA 結(jié)果為陰性或弱陽性時，應(yīng)根據(jù)臨床情況作出判斷是否需要進一步對特異性抗體進行檢測或密切監(jiān)測。ANA 滴度越高，與自身免疫性疾病的相關(guān)性越大。檢驗報告單上除檢驗結(jié)果外，還應(yīng)注明參考值、檢測方法。每個臨床實驗室都需要通過臨床試驗來確定適用于本實驗室的ANA 正常參考值范圍和臨界值。ANA 滴度值本身是一種不嚴(yán)格的定量，與疾病活動度的相關(guān)性很低，因此沒有必要對ANA 作連續(xù)的跟蹤檢測。（ 7）抗dsDNA 抗體檢測建議以短膜蟲IIF 或放射性免疫法（ Farr assay） 或 ELISA 方法檢測。結(jié)合臨床需要，可進行兩種方

29、法平行檢測?？?dsDNA 抗體檢測的常用方法是IIF 法或放射性免疫法或ELISA 方法。其中放射性免疫法（Farr法）檢測高親和力抗dsDNA 抗體，在診斷SLE 方面特異性高，但出于環(huán)境保護方面的考慮，這種方法的使用受到很大限制。 IIF 法簡單實用，是目前廣泛使用的用于檢測高親和力和中等親和力dsDNA 抗體的方法，但是不能提供抗體準(zhǔn)確的定量信息。ELISA的檢測敏感度高于 Farr法和IIF ,也能夠定量檢測抗體，但有可能檢測到?jīng)]有臨床意義的低親和力抗體。有條件時，實驗室可以用兩種方法對抗dsDNA 抗體進行檢測，以相互印證。（ 8）抗 dsDNA 抗體作為SLE 疾病活動性的監(jiān)測指

30、標(biāo)之一，應(yīng)定期進行檢測。由于抗 dsDNA 抗體水平與SLE 疾病活動度，尤其是狼瘡性腎炎密切相關(guān)，且抗體水平的升高可以出現(xiàn)在疾病復(fù)發(fā)之前，因此定量監(jiān)測抗dsDNA 抗體有助于SLE患者的臨床病情評估。對于處于疾病活動期的患者，以每隔6-12 周檢測一次抗dsDNA 抗體為宜，而對于病情較為穩(wěn)定的患者，每隔6-12 個月檢測一次即可20 。 Farr 法和 ELISA都可以對抗體水平給出準(zhǔn)確的定量結(jié)果，但兩者相比，ELISA更為經(jīng)濟。（ 9）對疑診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，應(yīng)進行包括類風(fēng)濕因子、抗 CCP 抗體在內(nèi)的相關(guān)自身抗體的聯(lián)合檢測，以提高RA 的早期診斷率。對疑診為RA 的患者，建議聯(lián)合檢

31、測相關(guān)自身抗體，如 RF、抗CCP抗體、AKA、APF等，以彌補單一抗體敏感性不足的缺點，為RA 的早期診斷提供依據(jù)。由于 RF 陽性可見于其它多種自身免疫性疾?。ㄈ鏢S、 SLE、SSc等）、多種非自身免疫性疾?。ㄈ绺腥炯澳[瘤等）以及少數(shù)正常人群，因此，不可單純將RF 陽性作為確診依據(jù)，而應(yīng)結(jié)合患者關(guān)節(jié)炎的臨床特點、影像學(xué)依據(jù)及聯(lián)合抗體檢測 結(jié)果等進行診斷。（ 10 ） 診斷抗磷脂綜合征及評估血栓風(fēng)險時，建議進行抗CL抗體、抗B 2-GP1、LA等抗磷脂抗體的聯(lián)合檢測。與APS相關(guān)的抗磷脂抗體有多種，包括抗CL抗體、抗B 2-GPI抗體、LA、抗凝血酶原抗體、磷脂酰絲氨酸抗體、抗磷脂酸抗 體

32、、抗磷脂酰乙醇胺抗體等。其中診斷標(biāo)準(zhǔn)中提及的抗CL抗體、抗B 2-GP1抗體、LA任一種陽性均可以提示 APS的 診斷。在這3 種抗體中，LA 是血栓病變的最強風(fēng)險因子；抗 CL 抗體診斷抗磷脂綜合征的敏感性較高，但特異性較低；抗B 2-GP1抗體是致病性抗體，特異性較高。建議對疑診患者聯(lián)合檢測這些自身抗體，不僅可以避免漏診，還能夠更全 面的評價血栓性疾病和病態(tài)妊娠的發(fā)病風(fēng)險。陽性結(jié)果需要 在 12 周后復(fù)查確認。（ 11）對臨床疑診為ANCA 相關(guān)性血管炎的患者建議進行ANCA 測定， 并針對抗PR3 及抗 MPO 特異性抗體進行檢測。作為疾病活動性的監(jiān)測指標(biāo)之一，建議對抗PR3 及 MPO

33、 抗體定期進行定量檢測。ANCA 陽性對 ANCA 相關(guān)性血管炎的診斷有重要意義。因此， 對于疑診患者建議進行ANCA 檢測。 ANCA 在中性粒細胞胞漿中有多種靶抗原，包括蛋白酶.3（ PR3） 、髓過氧化物酶（MPO） 、組織蛋白酶G（ CG） 、乳鐵蛋白（LF）等。其中 PR3 （屬胞漿型 ANCA即cANCA ） 和MPO （屬核周型 ANCA 即pANCA ）與ANCA 相關(guān)性血 管炎有關(guān)。ANCA 陽性除見于ANCA 相關(guān)性血管炎外，還可出現(xiàn)在炎癥性腸病、自身免疫性肝病、其它自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE、 RA 等） 、淋巴瘤以及藥物性或感染性疾病等，但靶抗原并非PR3 或 MPO。

34、ANCA 的檢測方法以IIF 法及ELISA 法為主。 IIF 法敏感性較高，是區(qū)分 cANCA 和 pANCA的基礎(chǔ)。但IIF 法測定的是總ANCA ，不能區(qū)分靶抗原。因此， 當(dāng) IIF 法檢測 ANCA 熒光核型為陽性（ cANCA 或 pANCA陽性）或臨床疑診為ANCA 相關(guān)血管炎時，應(yīng)進一步用ELISA 法對抗 PR3 或抗 MPO 特異性抗體進行檢測，以增加對 ANCA 相關(guān)性血管炎診斷的特異性。在臨床實踐中，聯(lián)合IIF 和 ELISA 是檢測 ANCA 的最佳方法。由于抗 PR3 及 MPO抗體滴度與病情活動性一致，因此，可用做判斷療效及評估 復(fù)發(fā)的指標(biāo)，定期進行監(jiān)測有助于指導(dǎo)臨

35、床治療。（ 12 ）器官特異性自身免疫性疾病如肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、甲狀腺等疾病，進行自身抗體檢測有助于與非自身免疫性疾病或非抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病等進行鑒別。特定器官受累的自身免疫性疾病如自身免疫性肝病、甲狀腺疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胰腺疾病等，在與非免疫相關(guān)性疾病進行鑒別時，相關(guān)自身抗體的檢測有重要意義。如AMA-M2 在原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷中的高度特異性，有助于與藥物性肝損害、病毒性肝炎等疾病進行鑒別；又如抗甲狀腺球蛋白抗體（TG）和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO）可為自身免疫性甲狀腺炎的診斷提供有力證據(jù)。因此，自身抗體的檢測有助于器官特異性自身免疫性疾病的診斷。（ 13 ）

36、新自身抗體在自身免疫性疾病診斷及疾病監(jiān)測中的作用還需要臨床驗證和探討，臨床工作中醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理選用。近年來，越來越多的新抗體被證實在自身免疫性疾病的診斷和監(jiān)測中有潛在的臨床意義，有的已經(jīng)被列入最新的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，如抗 CCP 抗體在 RA 的診斷中有重要價值，已被列入2010 年最新分類標(biāo)準(zhǔn)。隨著科學(xué)的發(fā)展，會有更多的自身抗體被發(fā)現(xiàn)，更多的自身抗體應(yīng)用于臨床。其中不乏部分抗體由于其更為優(yōu)越的敏感性及特異性被逐漸認可、廣泛應(yīng)用，甚至代替原有指標(biāo)用于臨床。臨床醫(yī)生和檢驗醫(yī)師既是醫(yī)學(xué)知識的實踐者也是循證醫(yī)學(xué)研究的參與者，在診療過程中，應(yīng)該對每個患者進行客觀、具體、全面的分析，選擇適當(dāng)?shù)男?/p>

37、自身抗體檢測項目，為自身免疫性疾病的診斷和管理提供依據(jù)。聲明自身抗體檢測在自身免疫性疾病中的臨床應(yīng)用專家建議是根據(jù)已有的證據(jù)和專家觀點達成，僅供參考。臨床實際應(yīng)用時，自身抗體檢測結(jié)果必須結(jié)合其它與特定疾病相關(guān)的臨床資料，綜合分析后，才能用于疾病診斷、監(jiān)測和預(yù)后估計。專家組成員（按姓氏筆畫）：于峰（北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科） ，王蘭蘭（四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科），王傳新（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院檢驗科），王江濱（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內(nèi)科），王曉川（上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院），王良錄（北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科），鄧安梅（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院檢驗科），鄧小虎（解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科），尹艷慧（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部免疫系），牛屹東（北京大學(xué)人民醫(yī)院實驗動 TOC o 1-5 h z 物中心） ，