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1、PAGE PAGE 2湖南省高校產(chǎn)學研合作示范基地申報書申報基地名稱： 申報牽頭單位（公章）：申報合作單位（公章）：填報日期： 年 月 日湖 南 省 教 育 廳2014年4月制PAGE PAGE 8一、申請單位基本信息示范基地基本情況名 稱地 址使用面積（其中建筑面積）牽頭單位情況名 稱基 地負責人電話手機傳真聯(lián)系人電話手機E-mail合作單位名稱企 業(yè)工業(yè)園區(qū)高 ?？蒲性核诮ㄊ〖壱陨涎邪l(fā)機構（名稱、批準單位及時間）技術團隊可提供技術的成熟度1研發(fā)階段 2.小試階段 3.中試階段 4.產(chǎn)業(yè)化階段示范基地建設現(xiàn)狀基地內(nèi)開展產(chǎn)學研合作的高校（所）基地內(nèi)專職科技人員（人）基地內(nèi)累計校企、研企合作項

2、目（項）近三年研發(fā)經(jīng)費（萬元） 近三年知識產(chǎn)權情況發(fā)明專利申請數(shù)實用新型專利申請數(shù)授權數(shù)授權數(shù)示范基地上年度經(jīng)濟指標總產(chǎn)值(萬元)銷售收入（萬元）出口創(chuàng)匯（萬美元）納稅總額（萬元）稅后利潤（萬元）示范基地擬開展的產(chǎn)學研合作方式1、合作開展產(chǎn)品研發(fā) 2.高?？萍汲晒性?.高?？萍汲晒a(chǎn)業(yè)化示范基地擬轉(zhuǎn)化的核心技術所應用的產(chǎn)業(yè)與行業(yè)及其對產(chǎn)業(yè)的帶動作用和影響二、示范基地的管理和技術團隊主要人員名單姓名性別年齡職務/職稱學歷業(yè)務專業(yè)所在單位三、示范基地的合作單位基本情況（企業(yè)和工業(yè)園區(qū)主要填報生產(chǎn)經(jīng)營的主要領域、產(chǎn)業(yè)市場競爭力及財務情況，高校和科研院所主要填報技術研發(fā)的優(yōu)勢與解決產(chǎn)業(yè)發(fā)展關鍵技術的能力情況，本表可加頁）四、示范基地的產(chǎn)學研合作經(jīng)歷與成效（包括合作單位、合作項目、合作方式及主要成效等，本表可加頁）五、示范基地建設方案：（包括目的、意義、指導思想和發(fā)展規(guī)劃、總體目標和任務、分階段建設目標與進度安排、組織管理、運行機制與保障措施、發(fā)展前景等，本表可加頁）六、審核意見表牽頭單位意見：單位負責人（簽字或蓋章）：（公章） 年 月 日合作單位意見：單位負責人（簽字或蓋章）：

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