山大生命倫理學(xué)課件第2專題 生命倫理學(xué)的基礎(chǔ)理論

1、第2專題 生命倫理學(xué)的基礎(chǔ)理論后果論（效果論-效用論-價(jià)值論）義務(wù)論（道義論）德性論（美德論）生命論神命論（自然律論）、人道論、儒家倫理學(xué)、女性主義（關(guān)懷論）等李麗云案件2007年11月21日下午2時(shí)左右，22歲懷孕個(gè)月的李麗云，在肖志軍（自稱患者丈夫）的陪同下，到北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)呼吸內(nèi)科門診就診。院方將李麗云轉(zhuǎn)到婦產(chǎn)科住院，并立即對李麗云進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作，但因肖志軍在手術(shù)同意書上簽字“拒絕手術(shù)”，醫(yī)生沒有對李麗云施行手術(shù)。當(dāng)晚，李麗云和腹中的孩子雙雙身亡。 案件的進(jìn)展一審和二審法院判定朝陽醫(yī)院的醫(yī)療行為與李麗云的死亡后果之間沒有因果關(guān)系，駁回了李麗云家屬的訴訟請求。肖志軍：堅(jiān)

2、持用藥治療，堅(jiān)持不做剖腹手術(shù)，后果自負(fù)。問題：1.醫(yī)生做法對不對？2.如果你是醫(yī)生，會(huì)如何處理？3.如何評價(jià)醫(yī)生？德清縣案例2008年1月11日，浙江德清縣人民醫(yī)院，產(chǎn)婦周發(fā)芝大出血，生命垂危，需要切除子宮挽救生命，但患者丈夫拒絕簽字同意手術(shù)。這家醫(yī)院作出了與北京朝陽醫(yī)院不同的決定：由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字手術(shù)，產(chǎn)婦順利產(chǎn)下一名男嬰，母子平安。一、后果論（一）涵義“好壞對錯(cuò)”的倫理判斷之依據(jù)是行為的后果。一個(gè)行動(dòng)在倫理上是對還是錯(cuò)，要看它的后果是什么，后果的好壞如何。結(jié)果論？目的論？后果論-效果論-效用論-價(jià)值論倫理行為 倫理行為是具有道德價(jià)值的行為，即對于“道德目的”具有效用的行為。倫理行為的

3、根本特征：受具有道德價(jià)值的意識(shí)支配，也就是受利害人己意識(shí)支配的行為。案例：什么是倫理行為？ 一種行為，不管事實(shí)上有無利害，只要受利害意識(shí)支配，便是倫理行為。一個(gè)人甲想殺已，恰好丙高歌而至，嚇跑了甲。丙高歌而來的行為事實(shí)上無疑給已帶來了莫大的好處和利益。但是，由于丙是無意高歌而來，沒有嚇唬兇手的救人意識(shí)，一個(gè)人給死去的老父燒紙，事實(shí)上對死去的老父親毫無利益。但在他的意識(shí)中，卻是給冥府中的老父親送錢，受利害意識(shí)的支配，便是倫理行為。倫理行為的三種結(jié)構(gòu)倫理行為的自然結(jié)構(gòu)“行為過程”和“行為結(jié)果”倫理行為的主體性結(jié)構(gòu)“行為目的”和“行為手段”行為的主客觀結(jié)構(gòu)“行為動(dòng)機(jī)”和“行為效果”價(jià)值-效用性的涵義

4、價(jià)值客體具有的利于、害于或無利無害于達(dá)成主體目的、實(shí)現(xiàn)主體欲望、滿足主體需要的屬性。效用性客體對于主體的有利與有害以及無利無害、符合與不符合以及無關(guān)，就是客體對于主體的的效用性。價(jià)值或效用的邏輯“為己利他”是否道德后果論的行為決策首先描述問題。列舉一切可供選擇的辦法。計(jì)算每一種辦法可能的后果。比較這些后果。擇優(yōu)得出答案。（二）后果論的分類1.根據(jù)效用的內(nèi)容一元或多元效用主義。2.根據(jù)道德效用的主體（有利于誰）利己主義、功利主義和公益論。3.根據(jù)判定的依據(jù)行動(dòng)效用主義和規(guī)則效用主義。一元效用主義Bentham和Mill認(rèn)為效用是指快樂（幸福）或痛苦（不幸），所以，他們的效用主義是一元價(jià)值論問題，

5、又叫快樂主義效用主義?！柏i的哲學(xué)”成立嗎？一只心滿意足享受生活的豬是否要比不滿的蘇格拉底具有更高的道德狀態(tài)？多元效用主義穆勒把幸福定義為更為高級的愉悅，如智力的、審美的和社會(huì)的享受，而不僅是感官愉悅。效用還應(yīng)該包括諸如友誼、愛情、獻(xiàn)身、健康等。利己主義（Egoism）是否以自身利益為直接目的唯我型、個(gè)人型和普遍型利己主義極端利己主義和合理利己主義極端利己主義：確立的道德規(guī)范必須直接有利于實(shí)現(xiàn)自身利益，不考慮別人的利益，即使傷害他人利益也不顧。如德國的施蒂納提出了“我就是一切”的極端利己主義理論。合理利己主義：追求個(gè)人利益而不損害他人利益?！爸饔^為自己，客觀為大家。”如法國的愛爾維修，德國的費(fèi)爾

6、巴哈，俄國的車爾尼雪夫斯基等持這種觀點(diǎn)。功利主義（Utilitarianism）是否以相關(guān)者的最大利益為直接目的“最大多數(shù)人的最大幸福”功利主義認(rèn)為確定的道德規(guī)范必須直接有利于實(shí)現(xiàn)最大多數(shù)人的最大幸福。 英國的休謨、亞當(dāng)斯密、邊沁、穆勒。公益論是否以社會(huì)公共利益為直接目的隨著人類的不斷社會(huì)化，不同群體、國家乃至整個(gè)世界有著共同的、長遠(yuǎn)的利益，這些公益與每個(gè)人的利益息息相關(guān)。公益思想自古就有，當(dāng)今世界人們共同面臨的環(huán)境污染、資源短缺、人口猛增、貧富差距等一系列現(xiàn)實(shí)問題，使人們的公益意識(shí)空前強(qiáng)烈。公益論認(rèn)為確定的道德規(guī)范必須直接有利于人類的共同利益。1973年約翰遜和赫尼格斯在“保護(hù)健康和變化中的

7、價(jià)值”學(xué)術(shù)會(huì)議提出。行動(dòng)效用主義和規(guī)則效用主義 行動(dòng)效用主義最純粹的形式是行為效用主義，將效用原則直接應(yīng)用于所有特定的行動(dòng)。規(guī)則效用主義主張將效用原則不直接用于行動(dòng)，而用于規(guī)則。后果論的優(yōu)點(diǎn)在實(shí)際工作中我們廣泛應(yīng)用后果論或效用主義來評價(jià)我們的行動(dòng)方針。成本/效益分析、風(fēng)險(xiǎn)評估等的發(fā)展和應(yīng)用都體現(xiàn)了這一點(diǎn)。 倫理學(xué)的重要基礎(chǔ)理論：從終極道德標(biāo)準(zhǔn)（道德目的）的角度建構(gòu)道德規(guī)范體系。道德規(guī)范的制定過程社會(huì)確立道德的目的道德終極標(biāo)準(zhǔn)功利主義能否被證偽1“奴隸制度”假想一個(gè)社會(huì)實(shí)行奴隸制度比非奴隸制度更能夠帶來好的效果（增進(jìn)最大利益凈余額）?！皯土P無辜”假想法官明知一個(gè)人無辜，但如果懲罰、宣判他死刑，便

8、可阻止一場將有數(shù)百人喪命的大騷亂。1 Tom L. Beauchamp, Philosophical Ethics哈曼的理想實(shí)驗(yàn)1一個(gè)醫(yī)生,如果把極其有限的醫(yī)藥資源用來治療一個(gè)重病人,另外5個(gè)病人就必死無疑;如果用來救活這5個(gè)病人,那個(gè)重病人就必死無疑。有5個(gè)分別患有心臟病、腎病、肺病、肝病、胃病的人和一個(gè)健康人。這5個(gè)病人如果不進(jìn)行器官移植,就必死無疑;如果殺死那個(gè)健康人,把他的這些器官分別移植于這5個(gè)病人身上,這5個(gè)病人就一定能活命,而且會(huì)非常健康。1 Louis P. Pojman. Ethical theory: classical and contemporary reading后果

9、論的問題后果或效用難以定量和計(jì)算，也難以預(yù)測。如何還原為一個(gè)單位進(jìn)行計(jì)算呢？在采取行動(dòng)前，不可能預(yù)測所有行動(dòng)的后果。來自不同文化的人，甚至不同個(gè)性的人，對后果的權(quán)重是不同的。有可能導(dǎo)致社會(huì)不公正。如果選擇了一個(gè)我們認(rèn)為能導(dǎo)致“最大多數(shù)人的最大幸?！钡男袆?dòng)，那么，對沒有從這種行動(dòng)中得到益處的處于弱勢地位的少數(shù)人就是不公正了。后果論的問題（序）陷入本利計(jì)算的陷阱，沒有給人以足夠的尊重。后果說明方法手段的正當(dāng)合理性，把人作為達(dá)成目的的手段和工具也是道德的。醫(yī)生對100個(gè)兒童進(jìn)行令人痛苦的、有致命危險(xiǎn)的實(shí)驗(yàn)，假如醫(yī)生保證通過實(shí)驗(yàn)將來可救活一千萬個(gè)兒童。符合“最大多數(shù)人的最大利益”，難道是道德的嗎？后果

10、論的局限：電車難題牛津大學(xué)哲學(xué)教授菲利帕富特（Philippa Foot）一輛失控的飛馳而來的電車,如果不駛向左面的鐵道壓死一個(gè)人,就必定要駛向右面的鐵道壓死5個(gè)人。電車的司機(jī)應(yīng)該駛向哪一條鐵道?擴(kuò)充版本：電車在軌道上，司機(jī)無法變更軌道，而搬道工可以，本來是沖向5個(gè)人的軌道，應(yīng)否搬動(dòng)軌道？每個(gè)人的生命都是神圣的。5個(gè)的生命并不大于一個(gè)人的生命。二、道義論(deontological theory)（一）涵義對一個(gè)行動(dòng)的好壞對錯(cuò)的評價(jià)訴諸行為的內(nèi)在性質(zhì)或規(guī)定倫理義務(wù)的原則、規(guī)則，而有些原則、規(guī)則是不管后果如何都必須貫徹的。道義來自一些特殊的關(guān)系：親子關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系、雇主與雇員關(guān)系、契約關(guān)系。在這

11、種關(guān)系中決定雙方互有義務(wù)，而這些義務(wù)并非來自效用或后果。 義務(wù)論的行為邏輯首先描述問題列舉不同解決方案從原則角度比較不同方案（1）只有一個(gè)符合條件的方案正確答案（2）有幾個(gè)符合條件的方案選擇方案（3）幾個(gè)符合條件但相互沖突的原則原則排序做出選擇（二）義務(wù)論的分類1.行動(dòng)義務(wù)論個(gè)人無須倫理規(guī)則就能夠直接把握應(yīng)該做什么。具體地說，惟有良心、直覺和信念能最后決定應(yīng)該做什么。直覺主義，跟著感覺走。2.規(guī)則義務(wù)論行動(dòng)的對錯(cuò)要視它否符合倫理原則或規(guī)則。這些原則和規(guī)則要比過去的經(jīng)驗(yàn)更重要。又分為一元規(guī)則義務(wù)論多元規(guī)則義務(wù)論（1）一元規(guī)則義務(wù)論A、孔子B、康德的絕對至上命令 A、孔子“己欲立而立人，己欲達(dá)而達(dá)

12、人”，“己所不欲，勿施于人。”認(rèn)為只有一條基本的倫理原則。如你要如何對待別人，就如同你希望別人怎樣對待你一樣，其他原則都是從這個(gè)原則中衍生中出來的。B、康德的絕對至上命令第一種形式：一個(gè)行動(dòng)在倫理上是對的，當(dāng)且僅當(dāng)這個(gè)行動(dòng)準(zhǔn)則可以普遍化。例如自殺這個(gè)行動(dòng)不可能是對的，因?yàn)樗荒芷毡榛?，即使它對某個(gè)特定的個(gè)人可能是個(gè)較好的選擇。 第二種形式：一個(gè)行動(dòng)在倫理上是對的，當(dāng)且僅當(dāng)行動(dòng)者在完成這個(gè)行動(dòng)時(shí)不把任何人僅僅當(dāng)作手段。 （2）多元規(guī)則義務(wù)論認(rèn)為有若干條道德原則，它們很難還原為一個(gè)原則。（三）體現(xiàn)義務(wù)的這些原則從哪里來的呢？1.權(quán)威神誡論、圣人2.自然律：上帝在創(chuàng)造時(shí)便設(shè)立在世界之中并安放在人心之

13、內(nèi)的普遍的道德律法，人人都能通過理性接受這樣的道德秩序。3.社會(huì)契約權(quán)威：上帝或圣經(jīng)（摩西十戒）1、我是你的上帝，不可信仰別的神。2、不可褻瀆上帝之名。3、謹(jǐn)守安息日。4、孝敬父母。5、不可殺人。6、不可奸淫。7、不可偷盜。8、不可作偽證誣陷他人。9、不可貪戀別人的配偶。10、不可貪戀別人的財(cái)物。權(quán)威：圣哲孔子、有意志的天、皇帝。孟子認(rèn)為：“人之有道也。飽食、暖衣、逸居而無教，則近于禽獸。圣人乃憂之，使契為司徒，教以人倫父子有親、君臣有義、夫婦有別、長幼有序、朋友有信?！保献与墓戮渖希?、自然律：托馬斯阿奎那目的論（teleology）,認(rèn)為倫理學(xué)的“第一原理”是揚(yáng)善避惡。善就是實(shí)現(xiàn)人的

14、自然目的：（1）保存我們存在的傾向；（2）繁殖我們物種的傾向；（3）認(rèn)識(shí)真理和在有組織社會(huì)小生活的傾向。為此就要有生活、健康、愛情、白出、正義、物質(zhì)需要的滿足和安全。社會(huì)契約約翰羅爾斯（John Rawls）的契約論。認(rèn)為如果理性的人被放在一個(gè)要求他作出價(jià)值選擇的環(huán)境中，而他又不知道自己在這個(gè)環(huán)境中起什么作用，那么這個(gè)人會(huì)選擇支持或有利于這個(gè)環(huán)境中處于最不利于地位的人。一個(gè)倫理社會(huì)應(yīng)當(dāng)關(guān)注的是對社會(huì)中處于最不利地位的人提供照顧和支持。公義論“無知之幕”假設(shè)構(gòu)建一個(gè)虛幻的原始狀態(tài)，每個(gè)人處于“無知之幕”的背后，但基于理性的自我利益與興趣的考量，每個(gè)個(gè)體完全能夠就共同的社會(huì)規(guī)則達(dá)成一致。理性的共識(shí)

15、（1）所有的人都平等地享有一種最大限度的個(gè)體自由和政治參與權(quán)利（平等原則）；（2）通過賦予弱勢群體以機(jī)會(huì)均等和社會(huì)關(guān)愛而使社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的不平等狀態(tài)受到限制，從而保障社會(huì)分享權(quán)利的真正行使（差別原則）。（四）道義論的優(yōu)勢和困難1.優(yōu)勢非常直接地告訴人們應(yīng)該遵循的道德，便于人們按照道德去行為，大大提高了行為的效率。由于醫(yī)學(xué)義務(wù)論不是根據(jù)結(jié)果來考察行為，從而避免了陷入本利分析的陷阱。實(shí)際上，倫理學(xué)給人們帶來的價(jià)值就是這些“義務(wù)”道德規(guī)范和文化。2.問題難以解決道德義務(wù)間的沖突，即兩條規(guī)則或規(guī)則規(guī)定的義務(wù)之間的發(fā)生矛盾，怎么辦？對絕癥病人，該滿足其知情同意的權(quán)利還是應(yīng)該做保護(hù)性醫(yī)療而拒絕透露病情？案例：

16、“尾生之信”與“康德之誠”實(shí)際上，原則和義務(wù)的權(quán)衡已經(jīng)也必須考慮后果。問題道義論通常注重動(dòng)機(jī)的重要性，帶來一些問題；往往會(huì)抱殘守缺，為道德而道德，成為道德的奴隸。（案例1）道義論：有人看到一個(gè)人失足落水，只要有救人的善良動(dòng)機(jī)，至于是否把人救上來，誰會(huì)說這個(gè)人不是一個(gè)道德高尚的人呢？后果論的質(zhì)疑：有人看到一個(gè)人失足落水，只要有救人的善良動(dòng)機(jī)，至于是否去救人，難道都是道德的嗎？難以應(yīng)對飛速變化的醫(yī)學(xué)道德實(shí)踐醫(yī)生是否應(yīng)復(fù)蘇一個(gè)處于癌癥晚期的昏迷病人？三、美德論（Virtue ehics）（一）涵義（二）美德內(nèi)容（三）美德論的優(yōu)缺點(diǎn)（一）涵義把中心放在一個(gè)好人應(yīng)該具備的特征或美德內(nèi)容上，相信一個(gè)人如果

17、擁有適宜的美德，自然就會(huì)按照某種方式作出行為。關(guān)心的是作出決定的道德行為人的內(nèi)心，而非采取一項(xiàng)正確行為的推理過程。不把倫理學(xué)理解為一套指導(dǎo)行為的規(guī)則，而是將其理解為一種角色義務(wù)或職責(zé)的特征。（二）美德內(nèi)容柏拉圖智慧、公正、節(jié)制、勇敢天主教神學(xué)家七德：智慧、公正、節(jié)制、勇敢、愛、信、望儒家的三達(dá)德：智、仁、勇溫、良、恭、儉、讓或恭、寬、信、敏、惠“三從四德”之四德：德、容、言、功 美德論的道德邏輯重點(diǎn)不是放在個(gè)體行為和困境上，而是放在作出正確行為的品格上。美德論認(rèn)為不僅僅作出正確行為是重要的，同樣重要的是一個(gè)人有成為好人、做出正確行為的性格傾向、動(dòng)機(jī)。關(guān)注個(gè)人品格和道德習(xí)慣，而非一項(xiàng)特定行為。對

18、美德論的批評美德論不對決策制訂明確的指導(dǎo)；依賴傳統(tǒng)實(shí)踐，不能對當(dāng)下實(shí)踐做出快速反應(yīng)。美德怎樣養(yǎng)成？離不開道德實(shí)踐：行為、判斷、推理、評價(jià)和決策等。什么是美德難以得到證明；什么樣的人是善良的人也很難證明，而往往靠直覺。不能保證有美德的人一定不做有違道德之事?！昂眯霓k壞事”。后果論、道義論和美德論后果論（規(guī)范）如何確定道德規(guī)范：原則和規(guī)則。道德目的是衡量道德是否優(yōu)良的標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)然也是評價(jià)行為的標(biāo)準(zhǔn)。道義論（行為）如何運(yùn)用道德規(guī)范進(jìn)行行為決策、評價(jià)和辯護(hù)等。美德論（人）規(guī)范在人們身上形成品德。四、生命論如何對待人的生命之倫理學(xué)理論生命神圣論生命質(zhì)量論與生命價(jià)值論生命神圣-質(zhì)量-價(jià)值論案例：“誰優(yōu)先獲得

19、這種技術(shù)的幫助”1962年，當(dāng)時(shí)缺乏足夠的腎臟器械為不同階段的腎功能衰竭患者做腎透析。美國華盛頓州西雅圖市的瑞典醫(yī)院是處理這個(gè)問題的第一家醫(yī)院，該醫(yī)院收治了30個(gè)病人，而只能為10個(gè)病人提供透析服務(wù)。1.我們應(yīng)該怎樣對待這30個(gè)病人？2.醫(yī)院應(yīng)該作出怎樣的選擇？瑞典醫(yī)院的嘗試醫(yī)療委員會(huì)：由醫(yī)務(wù)人員組成，從中確定醫(yī)學(xué)上認(rèn)為還值得救助的病人（17/30）非醫(yī)療委員會(huì)：由律師、牧師、家庭婦女、銀行家、雇主各一名以及兩名醫(yī)生組成，決定誰將實(shí)際地得到治療 （10/17）非醫(yī)療委員會(huì)考慮的因素年齡；性別；婚姻狀況和贍養(yǎng)人數(shù)；收入；財(cái)產(chǎn)凈值；情緒的穩(wěn)定性(特別是在能夠接受治療這一意義上)；教育；職業(yè)；以往行為與未來潛能以及其他查詢結(jié)果。（一）生命神圣論認(rèn)為人的生命具有最高道德價(jià)值的生命倫理觀。人的生命是神圣不可侵犯的、是至高無上的、極其重要的。1.人類對生命神圣的描述舊約全書：上帝造人風(fēng)神通：女媧造人 黃帝內(nèi)經(jīng)：天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。呂氏春秋：圣人深慮天下，莫貴于生。備急千金要方：人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此。2.生命神圣論的意義（1）從一般意義上看，使人們珍重生命，有利于人類的生存和發(fā)展。（2）從特殊意義上看，促使醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療職業(yè)的誕生和發(fā)展。3.