人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動(dòng)的影像學(xué)評(píng)估

1、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后松動(dòng)的影像學(xué)評(píng)估 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）療效的確切性及可預(yù)期性，使更多的髖關(guān)節(jié)疾病患者樂(lè)于接受。 人工關(guān)節(jié)長(zhǎng)期使用最終導(dǎo)致的無(wú)菌性松動(dòng)是THA失敗的最主要原因。通過(guò)放射學(xué)檢查，觀 察分析假體松動(dòng)的表現(xiàn)與過(guò)程，對(duì)人工關(guān)節(jié)松動(dòng)的及時(shí)臨床處理及預(yù)防均非常重要。一、髖關(guān)節(jié)放射學(xué)觀察分區(qū)1、Gruen的股骨分區(qū)及Delee&Charnley的髖臼分區(qū)：為方便對(duì)THA術(shù)后假體松動(dòng)放射X 線觀察分析，一般采用Gruen的股骨分區(qū)及Delee&Charnley的髖臼分區(qū)，以此來(lái)判定假體 的移位及放射學(xué)上透亮帶的范圍和程度。Gruen等1經(jīng)研究將近端股骨分為7個(gè)區(qū)，內(nèi)側(cè)與 外側(cè)各3個(gè)區(qū)，柄

2、尖端1個(gè)區(qū)（圖1）。Delee和Charnley2將髖臼分為三個(gè)區(qū)。以股骨頭中 心點(diǎn)為中心，作水平和垂直線，即將髖臼分為上（I）、內(nèi)（II）及下（III）三個(gè)分區(qū)（圖2）。2、垂直距離及水平距離：Nunn等4提出了髖臼遷移的測(cè)量方法。在骨盆正位片上經(jīng)每側(cè) 骨盆的淚珠連線向髖臼的中心點(diǎn)畫(huà)一垂直線，測(cè)量其距離，為垂直移位。淚點(diǎn)到此線的垂直 距離為髖臼的水平移位（圖3）。用此方法的前提是：股骨頭與髖臼匹配較好，股骨頭在X 線片上呈圓形，不考慮聚乙烯磨損。因?yàn)閄線片的標(biāo)準(zhǔn)度、骨盆的傾斜等影響因素，此方 法的誤差約為3mm，所以把髖臼的遷移標(biāo)準(zhǔn)定為5mm。圖1 Gruen分區(qū) 圖2 Delee&Char

3、nley髖臼分區(qū)圖3垂直及水平距離3、外展角:在骨盆正位上通過(guò)兩側(cè)淚滴最低點(diǎn)，做連線為水平線，髖臼杯開(kāi)口上下緣連線與 水平線所形成的銳角即為髖臼杯外展角。經(jīng)研究表明髖臼杯外展角為45-55時(shí)對(duì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的 活動(dòng)度和穩(wěn)定性來(lái)說(shuō)是最合適，在此范圍內(nèi)髖臼杯對(duì)股骨頭的覆蓋較好與股骨頭的表面接觸 較多，因此應(yīng)力分布均勻，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。如大于55人工股骨頭易向后上方脫位4、前傾角:（1）在髖關(guān)節(jié)正位片檢測(cè)：在正位片上髖臼開(kāi)口投照后應(yīng)是橢圓的（前傾角為0 時(shí)是一直線）在橢圓長(zhǎng)軸（D）的1/5處標(biāo)記M點(diǎn)。通過(guò)M點(diǎn)作D軸長(zhǎng)線垂線，M至此垂 線與橢圓弧交點(diǎn)的距離為p。sin-1（p/0.4D）即為前傾角的數(shù)值。（2）在

4、側(cè)位片上檢測(cè)：能過(guò) 側(cè)位片上測(cè)量代表髖臼傾斜平面的軸線與解剖水平線生線間的夾角，確定髖臼的前傾角，但 此種方法對(duì)側(cè)位的要求較高。前傾角角正常值為10，不可大于15否則易脫位。圖4前傾角測(cè)量方法（正位）二影像學(xué)隨訪觀察的指標(biāo)及方法為了準(zhǔn)確地觀察假體的影像學(xué)改變，術(shù)前和術(shù)后隨訪應(yīng)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的X線片：骨盆（包 括股骨的中上1/3段）正位及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。應(yīng)注意攝片的技術(shù)、肢體的擺放均應(yīng)統(tǒng)一標(biāo) 準(zhǔn)。1、 術(shù)后首次X線片觀察指標(biāo)（1）假體的首次位置：通過(guò)正位X線片上測(cè)量假體長(zhǎng)軸與股骨長(zhǎng)軸間角度來(lái)確定，夾角3 為中心固定，超出3為內(nèi)翻或外翻固定非骨水泥型股骨假體與髓腔的匹配情況（柄與髓腔比）分別在正位

5、與側(cè)位片X線片上在 三個(gè)水平（小轉(zhuǎn)子上緣、柄的中部柄尖端近側(cè)1cm ）檢測(cè)假體與髓腔之比（B/AX100%）來(lái) 確定。正位片上80%，側(cè)位片70%為匹配滿意骨水泥型肌骨假體周圍骨水泥殼的分級(jí)情況A級(jí)：全白；B級(jí)：骨水泥-骨界面間有少量 透亮線；C1級(jí)：骨水泥殼內(nèi)有少量氣泡，骨水泥/骨界面50%透亮線；C2級(jí)：郵現(xiàn)厚度V 1mm的水泥殼;D級(jí)：骨水泥殼多處不完整，候體頂端未覆蓋骨水泥、骨水泥-骨界面間100% 透亮線。（2）髖臼假體的位置髖臼水平、垂直距離髖臼外展角及前傾角2、系列隨訪X線觀察指標(biāo)與初始X線片比較髖臼假體（水平、垂直距離；外展角、前傾角）、股骨假體的位置（內(nèi)、 外翻）是否有改變。

6、注意觀察股骨假體是否有下沉及垂直下沉距離。在各影像學(xué)分區(qū)內(nèi)觀測(cè)骨、假體、骨水泥及相互界面間的影像改變及骨溶解發(fā)生情況。測(cè)量聚乙烯內(nèi)襯線磨損距離及磨損方向;其原理是通過(guò)測(cè)量在隨訪期間股骨頭中心相對(duì)于 髖臼中心的矢量位移來(lái)確定關(guān)節(jié)面磨損的大小和方向。以術(shù)前X線片上股骨頭中心為作為 參考點(diǎn)，并經(jīng)該點(diǎn)向水平線作垂線。隨訪X線片上股骨頭中心若向內(nèi)上方遷移，即磨損方 向指向內(nèi)上方，則與垂線的成角定為正值；若向外上方遷移，則成角定為負(fù)值。異位骨化：采用Brooker等分級(jí)進(jìn)行評(píng)定I度：髖周軟組織內(nèi)無(wú)骨島。II度：骨盆或股骨 近段骨形成，骨與骨之間有1cm的空隙；III度：骨盆或股骨近段骨形成，骨與骨之間有1

7、cm 的空隙。W度：髖部的骨性強(qiáng)直。股骨近段應(yīng)力遮擋：根據(jù)Engh等的方法，分為四度：I度，主要局限于肌骨矩的萎縮或 變圓頓。II度，股骨矩及至小轉(zhuǎn)子水平的的股骨皮質(zhì)骨的密度降低。I度，峽部近段皮質(zhì)密 度降低。W度延伸至峽部的皮質(zhì)的密度降低。三術(shù)后影像學(xué)松動(dòng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（一）骨水泥型假體影像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1、髖臼假體根據(jù)Hodgkinson等的方法分為：（1）影像學(xué)松動(dòng)：臼杯位置移動(dòng)（髖臼假體以 外展角改變5或水平、垂直距離改變2mm；有時(shí)骨水泥及臼杯可向上方或內(nèi)側(cè)突入骨盆， 伴有髖臼內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的骨折）；或臼杯周圍3個(gè)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)2mm的連續(xù)透亮線；或髖臼杯 及骨水泥斷裂。（2）穩(wěn)定固定：假體位置無(wú)改變，

8、與骨界面間無(wú)透亮線。2、股骨假體，根據(jù)Harris等的方法分為：（1）明確松動(dòng)：假體柄或骨水泥套下沉、骨水泥套或柄斷裂、或假體與水泥套解離。（2） 可能松動(dòng)：假體位置無(wú)改變，但骨水泥-骨界面間被50%透亮線包圍。（3）很可能松動(dòng)： 假體位置無(wú)改變，但骨水泥-骨界面完全被透亮線包圍。（二）非骨水泥型假體影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1、髖臼假體，根據(jù)Kawamura等的方法分為：（1）穩(wěn)定固定：最終隨訪影像上臼杯位置無(wú)移動(dòng)、與骨界面間無(wú)透亮線。（2）穩(wěn)定的的纖 維固定：最終隨訪影像上臼杯位置無(wú)移動(dòng)，整個(gè)臼杯與骨界面間有連續(xù)的透亮線，但寬度 1mm。（3）可能松動(dòng)：最終隨訪影像學(xué)上臼杯位置無(wú)移動(dòng)，但在隨訪期間觀察

9、到超過(guò)一個(gè) 區(qū)的漸進(jìn)tt2mm的透亮線。（4）明確松動(dòng)：最終隨訪的影像上臼杯位置移動(dòng)（水平或垂直 距離移動(dòng)超過(guò)2mm；外展角或前傾角改變至少5）或整個(gè)臼杯與骨界面間有連續(xù)寬度2mm 的透亮線或螺釘斷裂、多孔表面脫落。2、股骨假體，根據(jù)Engh等的方法分為：（1）骨長(zhǎng)放固定：假體無(wú)下沉，假體周圍很少或沒(méi)有硬化線形成，大部分骨假體界面看上 去穩(wěn)定情況良好（2）穩(wěn)定的纖維固定：如假體周圍有1mm連續(xù)的與假體柄平行的透亮線形成但沒(méi)有進(jìn)行 性和移位發(fā)生，則可認(rèn)為假體由穩(wěn)定的纖維長(zhǎng)入固定（股骨皮質(zhì)沒(méi)有局部增厚的征象，說(shuō)明 周圍的骨殼發(fā)揮了均勻的負(fù)載功能）（3）假體不穩(wěn)定：有確切證據(jù)表明假體進(jìn)行性下沉（2mm）或出現(xiàn)新的內(nèi)、外翻或出現(xiàn) 多孔表面分離或假體斷裂。四、感染性松動(dòng)對(duì)所有懷疑有假假體松動(dòng)的患者，都應(yīng)考慮到有感染的可能。應(yīng)仔細(xì)閱讀X線片，判斷有 無(wú)假體松動(dòng)，出現(xiàn)花邊狀新生骨時(shí)應(yīng)懷疑存在感染。出現(xiàn)局限性扇形的內(nèi)膜處骨侵蝕，或在