尺神經損傷的診治

1、張成鋼復旦大學附屬華山醫(yī)院 尺神經損傷的診治 Ulnar Nerve臨床應用解剖腋部C8-T1神經纖維發(fā)自臂叢內側束腋部: 腋動脈的內側，沿肱動脈內側下行上臂部在臂中段穿內側肌間隔至其后方，沿三頭肌內側頭下行，至肱骨內上髁的后面。臂中下段尺神經離開肱動脈，并有尺側上副動脈伴行。臂部一般無分支肘部尺神經經鷹嘴后側，下行于肱骨內上髁后方的尺神經溝內。出尺神經溝后向前臂下行，在尺側腕屈肌的兩頭之間進入前臂肱骨內上髁尺神經溝是尺神經最易損傷的部位磨損而致肘管綜合征即遲發(fā)性創(chuàng)傷性尺神經炎前臂關節(jié)支 進入尺神經溝前發(fā)出12個關節(jié)支，肘關節(jié)內側部分感覺尺側腕屈肌支出尺神經溝、進入尺側腕屈肌前分出23支支配尺

2、側腕屈?。殴莾壬削料?cm處）指深屈肌肌支23支支配指深屈肌尺側半。尺神經與尺動、靜脈伴行沿尺側腕屈肌內下方，在指淺深屈肌間下行。手背支 腕上57cm向外下行走，環(huán)、小指一指半的背側皮膚感覺腕及手部腕部緊貼豌豆骨外側，經腕橫韌帶內緣及掌短肌深面、鉤骨鉤的外側進入手掌。在豌豆骨及鉤骨之間，尺神經分為淺、深兩支，淺支至掌短肌，手掌尺側半和環(huán)、小指及中指尺側半的皮膚；深支與尺動脈深支伴行，經小指展肌和小指屈肌之間貫穿小指對掌肌，分支支配小魚際部3塊肌肉，而后轉向橈側，分支支配全部骨間肌及第三、第四蚓狀肌，最后分支支配拇收肌及拇短屈肌深頭。腕部3個管道： Guyons管 對掌肌管 豆鉤管運動及感覺支

3、配損傷機制機械性損傷：切割傷、牽拉傷、擠壓傷前臂缺血性尺神經損傷尺N溝內反復摩擦： 肘管綜合征臨床表現與診斷 肘以近尺N損傷尺側腕屈肌及尺側兩指指深屈肌麻痹，環(huán)、小指末節(jié)屈曲受限，骨間肌，蚓狀肌，拇收肌麻痹：內收外展不能，拇內收功能障礙，FROMENT + WARTENBERG +。感覺障礙：尺側一個半手指感覺喪失 Froments sign (Froment, Jeanne 1915 Bunnell 1956)肘以遠尺N損傷尺側腕屈肌及環(huán)小指指深屈肌有無累及腕部尺N損傷手背感覺可，小指遠節(jié)指腹的感覺喪失治療保守治療手術治療保守治療適應證：閉合性、不全損傷觀察時間：3個月治療方案：神經營養(yǎng)藥物

4、、電刺激、康復訓練手術治療適應證各種原因所引起的尺神經開放性斷裂，部分損傷，尺N炎牽拉、擠壓引起的閉合損傷經保守治療、觀察3個月未見恢復征象者切口和入路腋部及臂近端內側尺神經損傷修復在臂近端臂內側上中1/3交界處做一縱行切口，向上沿喙肱肌內側緣上行，繼沿胸大肌下緣至腋窩頂部內側壁。如需延長切口，可將切口上下延長。沿喙肱肌內側緣縱行剪開深筋膜，適當游離后，可見肌皮神經緊貼喙肱肌的遠端。將喙肱肌與肌皮神經向前外側牽開，剪開肱動脈、正中神經及尺神經周圍的一層薄的鞘膜，即可顯露位于正中神經后內側的內側束及尺神經腋部及臂近端內側尺神經顯露切口和入路臂后內側尺神經損傷修復以肱骨內上髁為標志，沿肱二、三頭肌

5、內側緣交界連線直線向上至腋窩下緣做切口。循切口切開皮膚、皮下組織，并將皮瓣向兩側適當游離，再沿肱二、三頭肌內側緣內側肌間隔做深筋膜切口。用蚊式血管鉗緊貼筋膜切口下稍加分離后，用剪刀剪開筋膜。將臂內側肌間隔向外方牽開，則尺神經可得到充分顯露臂后內側尺神經顯露切口和入路肘部尺神經損傷修復以肱骨內上髁上、下方各7cm為切口兩端的定點，以兩點經過肘后尺神經溝的連線做切開。將皮瓣向兩側游離，前部皮瓣游離至前臂屈肌群外側緣后部，后部皮瓣至鷹嘴。在肱骨內上髁上方小心切開沿尺神經溝向上深筋膜，在內側肌間隔之后，肱二、三頭肌的縱溝內解剖出尺神經，再于肱骨內上髁下方切開沿尺神經溝向下的深筋膜，顯露尺神經，再于上、

6、下兩筋膜切口之間做尺神經溝的切口。沿尺神經溝的切口，小心剪開筋膜，顯露出位于尺神經溝內的尺神經，并向遠側游離至尺神經穿入尺側腕屈肌的肱骨頭與尺骨頭之間。手術顯微鏡下干支分離尺側腕屈肌和指深屈肌的肌支，關節(jié)支可予切斷切口和入路 前臂中下段尺神經損傷修復前臂掌面尺側縱行切口，自肘關節(jié)前橫紋，沿尺側腕屈肌外緣直線向下，至腕上方。將皮瓣適當向兩側游離，沿尺側腕屈肌前外側緣做深筋膜的切口。沿尺側腕屈肌前緣深筋膜切口剪開筋膜，顯露指淺屈肌。在沿指淺屈肌與尺側腕屈肌的間隙，小心將兩肌分開，并將指淺屈肌向外側牽開，尺側腕屈肌向內側牽開，尺神經在指深屈肌的淺面前臂中下段尺神經顯露切口和入路腕掌部尺神經損傷修復前

7、臂掌面遠端、腕部、手掌做一尺側弧度切口，自前臂掌面遠端尺側腕屈肌的外側緣直線向下于腕前橫紋轉向掌長肌，于掌長肌外側緣轉向手掌，沿小魚際斜紋至近側掌橫紋。前臂遠端于尺側腕屈肌的外側緣切開深筋膜，即可見尺神經。腕部在豌豆骨平面切斷掌側韌帶及掌長肌，可顯露深面的尺神經，再沿尺側腕屈肌腱的外側緣做尺動脈和尺神經的鞘膜切口，將尺側腕屈肌腱向內側牽開，腕掌側韌帶向外側牽開，沿尺動脈和尺神經小心剪開鞘膜，則尺神經及其遠端的分支得以充分顯露。腕掌部尺神經顯露神經修復的方法神經松解術：神經粘連、瘢痕壓迫（需術中電生理檢測證實神經連續(xù)性存在）神經吻合術：神經斷裂，缺損未超過斷面直徑的4倍（切忌屈腕位強行吻合尺神經

8、，肘部尺神經損傷縫合后應同時作前置 ）神經移植術：神經斷裂，缺損超過斷面直徑的4倍（尺N前臂段上下游離伸縮度有限）端側吻合技術：神經長段缺損尺N損傷手內肌功能重建手內肌體積小 失神經支配后易纖維化 萎縮距離遠 再生時間長高位損傷 手內肌不可能恢復手部肌肉不平衡爪形手畸形 影響精細動作手內肌功能重建 常用術式1，橈側腕短伸肌腱移位重建骨間肌功能術 （Brand 1970）橈側腕短伸肌腱為動力肌腱 游離肌腱移植止點處切斷橈側腕短伸肌腱，與4股移植肌腱編織包埋縫合2，指淺屈肌腱移位重建骨間肌功能術 (Stile 1918, Bunnell 1944）環(huán)指或環(huán)指+中指的指淺屈肌腱做動力經示、中、環(huán)和小指的蚓狀肌管，從手指的橈側的切口內抽出手內肌功能重建止點處將指淺屈肌腱切斷，在掌部切口內抽出，劈成2束分別經示、中、環(huán)和小指的蚓狀肌管，從手指的橈側切口內抽出，移位腱束抽緊纏繞在近節(jié)指側方的伸肌腱帽和側腱束上，牢固縫合3，Zancolli術前提： FOWLER test （+）手內肌功能重建4. 拇收肌功能重建橈側腕短伸肌腱肌腱移植Smith procedure 1983ECRB tendon transfer for thumb a