一例患者護(hù)理查房

1、關(guān)于一例患者護(hù)理查房第一張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18床，李xx，男，91歲，住院號(hào)1815184患者因“反復(fù)胸悶氣促10余年，再發(fā)一月”于2018.10.10入院。既往史：有高血壓、腔隙性腦梗死、慢性胃炎、肝硬化、L3椎體骨折史。入院診斷：1、冠心病-陣發(fā)性房顫-室早-心力衰竭-心功能級(jí) 2、高血壓病3級(jí) 極高危；3.腦梗死4.慢性胃炎5.肝硬化 病情介紹第二張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月查體： 36.4，54次/分，19次/分，100/74mmHg。神志清楚，精神差，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無(wú)充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起

2、、無(wú)心包摩擦感，心率64次/分，心律絕對(duì)不齊，房顫律。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)明顯水腫。 病情介紹第三張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要治療：遵醫(yī)囑予吸氧，抗凝、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、利尿、改善心衰、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。護(hù)理：一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食。 予壓瘡護(hù)理、口腔護(hù)理，加強(qiáng)生活護(hù)理。 2018.10.12 患者外周血管條件差，難以維持靜脈輸液，家屬同意后予PICC置管。病情介紹第四張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2018.10.11 血常規(guī)：紅細(xì)胞 3.941012/L 生化：白蛋白35.8 g/L C-反應(yīng)蛋白14.0 mg/L 凝血：凝血酶原時(shí)間 17.30 s實(shí)驗(yàn)

3、室檢查第五張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10.1010.12ADL2020壓瘡1212墜床/跌倒3535管道47DVT1111護(hù)理評(píng)估第六張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10.101.氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：心源性猝死3.自理能力缺陷：與肢體功能障礙有關(guān)4.皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量10.126.潛在并發(fā)癥：出血血腫、感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓、管道滑脫等護(hù)理診斷第七張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.氣體交換受損 吸氧、遵醫(yī)囑用藥，改善心衰。2.潛在并發(fā)癥：心源性猝死 臥床休息，床邊備好除顫儀等儀器設(shè)備，做好病

4、情觀察；遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格控制輸液速度，避免各種誘發(fā)因素。3.自理能力缺陷 協(xié)助生活護(hù)理，加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理；4.皮膚完整性受損 予壓瘡護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，q2h翻身，保持床單位清潔干燥。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食低鹽低脂營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)液。護(hù)理措施第八張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6.潛在并發(fā)癥：出血血腫、感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓、管道滑脫等1）出血或血腫處理A.在保證治療需要的前提下選用最小號(hào)的導(dǎo)管；B.置管前監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)C在穿刺處置于明膠海綿和紗布條以加壓止血；D.如出血較多時(shí)必要時(shí)予云南白藥局部外敷；E.

5、囑患者穿刺第一天盡量少動(dòng)，以免出血；2）感染處理A.穿刺過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，采用外科消毒方法。B.更換敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；指導(dǎo)患者至少7天換藥一次. 。C.穿刺處出現(xiàn)紅、腫、痛情況，應(yīng)予碘伏棉球置于穿刺處，每天更換敷料；必要穿刺處周圍外涂百多幫軟膏；D.患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、局部化膿等，應(yīng)拔除導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，局部給予換藥護(hù)理措施第九張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3）靜脈炎處理A.送管時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，減少對(duì)血管刺激。B.穿刺第一天肢體制動(dòng)。C.發(fā)生靜脈炎后，立即予50%硫酸鎂局部濕熱敷，予消炎止痛膏外涂。D.癥狀不能緩解者，予考慮拔管。4）導(dǎo)管堵塞處理A.為保持PICC導(dǎo)管通

6、暢，輸液過(guò)程中，應(yīng)先輸乳劑、刺激性較大的液體，后輸非乳劑、刺激性較小的液體，輸液前后常規(guī)稀釋肝素鹽水（每500ml生理鹽水含12500u肝素，即25u/ml）脈沖方式?jīng)_管。B.若發(fā)現(xiàn)管內(nèi)凝血，滴速減慢，應(yīng)用稀釋肝素鹽水沖管無(wú)效時(shí)，可用5000u/ml尿激酶，注入2-3ml，保留20分鐘后再行抽吸，如此反復(fù)進(jìn)行，導(dǎo)管通暢后立即用稀釋肝素鹽水脈沖封管。護(hù)理措施第十張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5）血栓處理A.置管過(guò)程中動(dòng)作輕柔，避免損傷血管內(nèi)壁。B.置管12小時(shí)后鼓勵(lì)患者適當(dāng)作握拳松拳動(dòng)作，促進(jìn)血液回流，預(yù)防血栓形成。C.輸液前后常規(guī)稀釋肝素鹽水脈沖方式?jīng)_管。D.若患者出現(xiàn)局部腫脹、疼痛

7、，需行血管彩超進(jìn)一步檢查，如確診靜脈血栓，應(yīng)予拔管行溶栓治療。6）導(dǎo)管滑脫處理A、妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)以弧形固定，置管時(shí)做好記錄，更換導(dǎo)管時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度。B.更換敷貼時(shí)應(yīng)順著導(dǎo)管的方向由下往上揭，以免導(dǎo)管脫出。C.床邊懸掛防管道脫落標(biāo)識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，班班交接。護(hù)理措施第十一張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1向患者作好解釋工作，使患者輕松，確保患者穿刺時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)。2告知家屬保持局部清潔干燥，不要擅自撕下帖膜，貼摸有卷曲，松動(dòng)貼膜下有汗液時(shí)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換。 3告知患者避免使用帶有PICC一側(cè)手臂過(guò)度活動(dòng)，避免置管部位

8、污染。4告知患者帶管期間可洗淋浴，洗澡時(shí)可外裹保鮮膜，若透明敷帖內(nèi)進(jìn)水應(yīng)及時(shí)更換。5、告知患者出院后帶管間歇期間若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅、腫、疼痛、有出血、分泌物等情況，出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管斷裂、敷料脫落等情況應(yīng)及時(shí)回醫(yī)院處理。患者指導(dǎo)第十三張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PICC：全稱外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管，由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，用于為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。CVC：全稱中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管。擴(kuò)展 PICC與CVC的區(qū)別？第十四張，PPT共十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CVCP