肺炎定義、分類和治療措施

1、肺炎定義、分類和治療措施病 例 病史摘要：患者，女、65歲，以高熱、寒顫5天入院?；颊?天前，因受涼而出現(xiàn)全身乏力、鼻塞、咽部疼痛，自服抗感冒藥治療，效果差。3天前在當?shù)蒯t(yī)院診治，查T41，血常規(guī)：WBC12.4*109 ，胸部正位片示：右下肺炎。給“頭孢噻吩+依替米星”靜脈滴注治療3天，體溫波動于3941間，隨轉入我院進一步檢查治療。入院查：T39.5 、P105次/分、 R32次/分、BP140/90mmHg 神志清、精神差，稍胖，發(fā)熱面容，呼吸稍急促。全身皮膚無出血斑點、淺表淋巴結不大、鞏膜無黃染、耳鼻無溢液，口唇無紫紺，口周無皰疹，咽充血，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸淺

2、速，右下肺語顫增強，叩呈明顯實音，聽診呼吸音低，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心音強、律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，Murphy征（-），肝、雙腎區(qū)無叩痛。脊柱四肢（-），神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。入院X線檢查：右下肺大葉性肺炎?？崭寡歉喂δ茌p度異常。問 題1. 如果家屬要求在門診治療，你認為是否可以？2. 如你是臨床醫(yī)師，你怎樣來治療？肺炎的定義肺炎指肺實質性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學免疫損傷過敏、藥物肺組織的呼吸部肺炎的分類病因分類 解剖分類 按患者獲得肺炎的場所分類 按肺炎獲得的場所分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HA

3、P)社區(qū)獲得性肺炎Community-Acquired Pneumonia (CAP)概述 CAP的臨床表現(xiàn)CAP的診斷CAP的治療原則與方案CAP的預防主要內(nèi)容什么是社區(qū)獲得性肺炎?醫(yī)院外獲得的感染性肺實質的炎癥。CAP的概念社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)指在醫(yī)院外環(huán)境中由于微生物入侵引起的肺部炎癥，包括在社區(qū)受感染而處于潛伏期，因其他原因住院后發(fā)病者。CAP的發(fā)病率發(fā)病率 212/1000人/年美國每年400萬1000萬人發(fā)病CAP列死亡順位的第六位感染性疾病的第一位死亡原因CAP的臨床表現(xiàn)1CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免疫

4、狀態(tài)和并發(fā)癥、年齡等不同而有差異。2咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳痰；常有呼吸困難，胸痛的發(fā)生率隨年齡增長而減少；而呼吸加快的發(fā)生率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見。免疫低下宿主肺炎的臨床表現(xiàn)受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒細胞減少者肺部炎癥反應受抑，呼吸道癥狀很少或缺如。3全身癥狀絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，但隨年齡增長而減少。部分患者出現(xiàn)高熱。乏力很常見，其他常見癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對少見癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不振、神志改變、活動能力下降和心血管方面改變?yōu)橹鳌?體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發(fā)紺。典型者胸部檢查可有患側呼吸運動

5、減弱、觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，可有濕啰音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現(xiàn)胸腔積液則有相應體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實變程度、累及胸膜與否等情況而異口心率通常加快，如并發(fā)中毒性心肌病變則可出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動過速比較常見。軍團菌病和動物源性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時可有相對緩脈。5X線征象 影像學形態(tài)表現(xiàn)為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀，充分實變時可見支氣管充氣征。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞段，或呈多葉段分布。有時病變呈現(xiàn)細支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為支氣管肺炎，多見

6、于老年和伴隨嚴重基礎疾病如COPD患者。其他X線表現(xiàn)尚可有間質性改變、粟?；蛭⒔Y節(jié)改變、團塊狀改變、空洞形成等，但均少見。不同病原體所致肺炎其X線可以有不同表現(xiàn)。CAP的臨床診斷 CAP的臨床診斷標準新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴/不伴胸痛。發(fā)熱38 。肺實變體征和（或）濕性羅音。WBC10 x109L或4x109L,伴/不伴核左移。胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴/不伴胸腔積液。以上1-4項中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等。注意事項1、老年人和免疫低下

7、患者應用上述診斷標準時應注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應及時行X線檢查；后者并發(fā)CAP時發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應嚴密動態(tài)觀察，及早作影像學和動脈血氣檢查。2傳統(tǒng)非典型肺炎（肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌所致肺炎）無特異性表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實驗室檢查可以作出臨床診斷，并進行經(jīng)驗性抗菌治療和進一步選擇實驗室檢查。(1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡7mmol/L、呼吸頻率(respiration,R)30次/分、血壓(blood-pressure，P)65歲）5項指標，每項1分。凡2

8、分的患者均需住院治療。簡化評分法可不測定尿素（CRB-65），更適合基層醫(yī)療機構。此法簡便適用，對估計預后很有幫助。疑為CAP病人所做的非病原學檢查胸片（正、側位）血常規(guī)（白細胞及分類）血生化檢查電解質、肌苷、尿素氮血糖、肝功能血氣分析HIV抗體檢測（1554歲）重癥CAP的診斷標準主要標準有創(chuàng)機械通氣需要應用升壓藥的感染性休克次要標準：RR30次/分； PaO2/FiO2250；多肺葉浸潤；意識障礙； 尿毒癥(BUN 20mg/dl);WBC4000/mm3; Plt100,000/mm3; 體溫偏低(深部體溫36); 低血壓需大量靜脈補液入ICU的標準：一項主要標準，或三項次要標準 CAP

9、的診斷包括以下幾方面內(nèi)容是否CAP?CAP部位？左or右；單、雙測；單、多葉；有無胸水CAP的嚴重程度：輕or重決定是否住院決定是否收入ICUCAP可能的致病菌？CAP病原學檢測方法細菌檢測：典型病原體；TB、PCP、真菌痰涂片和痰培養(yǎng)血、胸水培養(yǎng)纖支鏡毛刷和灌洗液培養(yǎng) 病原菌濃度105 cfu/ml(半定量+)、BALF標本104 cfu/ml(+)、PSB或防污染BAL標本103 cfu/ml(+)肺組織活檢“非典型”病原體尿抗原：軍團菌、肺炎鏈球菌血清抗體：雙份血清抗體支原體、衣原體、軍團菌、病毒 如何判斷痰標本合格？原則：在抗生素治療前采集標本。床邊教育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽，留取

10、膿性痰送檢。盡快送檢，不得超過2h肉眼觀察：膿性、血性、咖啡色、粘液狀、鐵 銹色涂片革蘭染色鏡檢：每低倍視野鱗狀上皮細胞30次/min。PaO2:60mmHg，PaO2/FIO2300，需行機械通氣治療動脈收縮壓50%。少尿:尿量20ml/h，或2周,非典型病原體肺炎療程為1014d。近年來,不斷有臨床試驗的結果支持肺炎的短程治療,即短程治療(5d)取得了與常規(guī)治療(714d)相當?shù)寞熜А?Dunbar等：左氧氟沙星(750mg,每日1次，5d)與常規(guī)劑量(500mg,每日1次，10d) 荷蘭： 應用阿莫西林治療成人輕中度肺炎,療程分別為3d和8d。 多米尼加：高劑量短程阿莫西林90mg/(k

11、gd),5d比標準劑量療程40mg/(kgd),10d有更低的PRSP攜帶率。幾項研究顯示阿奇霉素(05g,3d)和克拉霉素(250mg,每日2次,10d)有同樣的治療效果。 不適于應用短程治療的情況初始抗生素治療失敗的患者,由毒力強、容易產(chǎn)生壞死性改變的細菌(如MR-SA)引起的感染合并其他肺外感染如心內(nèi)膜炎和腦膜炎 少見病原體引起的感染, ?；诮陙淼亩囗椦芯砍晒? 2003年IDSA和ATS推薦肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療的停藥時間為熱退后48-72 h,或療程7-10 d；對那些有較長血清和組織半衰期的抗生素阿奇霉素最短療程為5-7 d,停藥的前提條件是與肺炎相關的臨床不穩(wěn)定癥狀不超過一項

12、。肺炎鏈球菌肺炎抗菌治療時間抗生素用藥時機的選擇目前大多數(shù)學者更多傾向于從就診至首次用藥時間為4 h, 甚至更短(0510 h)。初始經(jīng)驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體 推薦-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療轉為口服治療，并早期出院。抗菌治療療程視病原體決定 肺炎鏈球菌和其他細菌肺炎一般療程710天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎1014天；免疫健全宿主軍團菌病1014天，免疫抑制宿主則應適當延長療程。決定療程需參考基礎疾病、藥敏及臨床病情嚴重程度等綜合考慮。支持治療 重

13、癥CAP時維持正常的呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。CAP的預防流感疫苗適宜人群：年齡50歲醫(yī)療工作者高?；颊撸焊鞣N慢性疾?。ǜ?、腎、DM、免疫抑制）對于高齡人群，接種流感疫苗后：降低肺炎發(fā)生53%，減少50%住院，降低病死率68%減少因心臟病住院19%，腦血管病23%。CAP的預防肺炎球菌多價疫苗：年齡65歲 5 天、機械通氣 5天Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia

14、. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 VAP（呼吸機相關肺炎） 建立人工氣道（氣管插管/切開）和接受機械通氣48小時后至停用機械通氣、拔除人工氣道后48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質感染性炎癥HCAP（醫(yī)療保健相關肺炎）本次感染前90d內(nèi)因急性病住院治療且住院時間超過2d者住在養(yǎng)老院和康復機構中者本次感染前30d內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口護理者到醫(yī)院或透析門診定期接受血液透析者HAP位居院內(nèi)感染之首對某醫(yī)院1996-2000年55214例住院患者HAP的發(fā)病率及危險因素調(diào)查研究顯示，院內(nèi)感染發(fā)病率為3.18%，HAP發(fā)病率為1.62%亞太地區(qū)HA

15、P發(fā)病率高HAP(50.8%)其他院內(nèi)感染HAP(50.8%)其他院內(nèi)感染 HAP的流行病學HAP在中國醫(yī)院內(nèi)感染中占第1位HAP在美國醫(yī)院內(nèi)感染中占第2位 教學醫(yī)院；ICU；胸腹部手術；機械通氣 早期的HAP：通常由敏感菌(肺炎鏈球菌等）引起,預后好晚期的HAP: 致病菌常是多藥耐藥菌(MDR 綠膿桿菌等),病死率高HAP的感染來源和途徑誤吸：口咽部定植菌/胃內(nèi)定植菌氣溶膠吸入：呼吸機霧化器、氧氣濕化瓶水污染其他：吸痰過程交叉污染等HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學對HAP的診斷特異性低應注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等粒細

16、胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP X線檢查可陰性 HAP的臨床診斷依據(jù) 美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)規(guī)定的HAP/VAP診斷標準 X 線 2次連續(xù)性胸部X線片顯示新的或進展性的和持續(xù)性的肺部浸潤、空洞或實變（無心肺基礎病患者1次胸片 即可臨床下列條款之一另加下列條款2條1,發(fā)熱38而無其他明確原因1,新出現(xiàn)膿性痰或痰的性狀改變或呼吸道分泌物增加或需 吸引次數(shù)增加2,WBC計數(shù)12x109/l2,新出現(xiàn)或加重的咳嗽，呼吸困難或呼吸頻率加快3,對于70歲老年人出現(xiàn)意識改變而無其他明確原因3,肺部啰音或支氣管呼吸音4,氣體交換惡化，需吸氧或通氣支持微生物學（任選）陽性培養(yǎng)（1種）：血液、胸液、BA

17、LF、或PSB定量培養(yǎng)、BALF含胞內(nèi)菌細胞數(shù)5%HAP的臨床診斷特點當患者有發(fā)熱、白細胞增高、膿性痰以及痰或支氣管分泌物培養(yǎng)陽性,但影像學沒有出現(xiàn)肺部新的浸潤影,只能診斷醫(yī)院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎影像學加兩項臨床表現(xiàn)是目前最準確的臨床診斷標準臨床表現(xiàn)一項都不存在時, HAP的可能性很小警惕HAP的可能： 并發(fā) ARDS 難以解釋的血流動力學不穩(wěn)定 機械通氣過程中動脈血氧分壓的下降HAP患者風險評估根據(jù)各種評分標準，評估患者是否為重癥肺炎臨床常用評分標準評分標準PSI1CURB-652年代19972003主要內(nèi)容20個臨床及實驗室指標分為5個風險等級分為輕度，中度，重癥5項臨床易于觀察的評價指標

18、,包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓和患者年齡優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應接受門診治療還是住院治療簡單易行臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評價標準快速評估肺炎患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施 HAP患者風險評估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征，評估是否為重癥肺炎重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療 意識障礙呼吸頻率30次/min動脈血氧分壓(PaO2) 60 mm Hg，PaO2/吸入氧分數(shù)值(FiO2)300，需行機械通氣治療動脈收縮壓90 mm Hg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側或多肺

19、葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大50%少尿:尿量20 ml/h，或14天)入住ICU既往接受抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管)機械通氣尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多20天化療、皮質激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)500/mm3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不僅可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗性治療提供依據(jù)多重耐藥G-菌感染高危因素匯總鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯版熱病/桑福德抗微生物治療指南版熱病/桑福德抗微生物治療指南版熱病/桑福德抗微生物治療指南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233939-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結果回報后的特異性治療若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素E（一線），或替加環(huán)素（二線）HAP：醫(yī)院獲得性肺炎熱病/桑福德抗微生物指南一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦MDR鮑曼不動桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療對25株MDR或泛耐藥(X