風(fēng)濕病的概念、分類和治療原則及方法

1、風(fēng)濕病的概念、分類和治療原則及方法內(nèi)容風(fēng)濕病的概念風(fēng)濕病的分類和主要病種風(fēng)濕病的臨床特點(diǎn)及診斷風(fēng)濕病的治療原則和方法 風(fēng)濕病的概念風(fēng)濕性疾病的認(rèn)識(shí)可追溯到2400年以前。幾千 年來，風(fēng)濕性疾病一直危害著人類的健康。在近2000年的時(shí)間里，“風(fēng)濕病”只是一個(gè)模糊的概念 公元前3世紀(jì)的希波克拉底全集中就出現(xiàn)“風(fēng)濕（rheuma）”。風(fēng)濕“（rheuma）”一詞源于古希臘 語，意為流動(dòng),同西方Catarrhos(卡他爾，即炎癥，含 疼痛的意思) 當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)家提出引起疼痛的體液論學(xué)說，包括血 液、粘 液、黃膽汁、黑膽汁，其中任何一種失調(diào)或異常 流動(dòng)，都會(huì)導(dǎo)致疾病，引起疼痛 一直到（1558-1616年

2、）巴黎內(nèi)科醫(yī)師Duillaume Baillou 。 提出了“風(fēng)濕病”概念。認(rèn)為是一種系統(tǒng)性肌肉骨骼綜合 征。 1942年，病理學(xué)家Klemperper認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡和硬皮病，是全身膠原系統(tǒng)遭受損害的結(jié)果提出了“膠原病”的概念。 1952年，Ehrich認(rèn)為風(fēng)濕病的病變并不局限于膠原組織，建議更名為“結(jié)締組織病”。 近60年，分子生物學(xué)的快速進(jìn)展，類風(fēng)濕因子、抗核抗體等自身抗體的檢出，以及潑尼松及其它免疫抑制劑應(yīng)用于臨床治療，故又提出了自身免疫病的概念。 人們逐漸認(rèn)識(shí)到風(fēng)濕病為一全身性疾病. 然而結(jié)締組織病并不能包含“風(fēng)濕病”的全部，所以當(dāng)今臨床學(xué)家多主張使用“風(fēng)濕病”這一名稱。 風(fēng)濕：關(guān)

3、節(jié)及其周圍軟組織的不明原因的慢性疼痛 風(fēng)濕性疾病：包括結(jié)締組織病，及各種病因引起影響骨、關(guān)節(jié)及周圍軟組織，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。 病因： 免疫性 感染性 代謝性 內(nèi)分泌性 退行性 地理環(huán)境性 遺傳性 腫瘤性等 風(fēng)濕病的分類和主要病種風(fēng)濕性疾病的分類 疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病 SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎、重疊綜合征脊柱關(guān)節(jié)病 AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎、 uSPA、退行性變 OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）代謝和內(nèi)分泌相關(guān) 痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、馬方綜合征、免疫缺陷病等感染因子相關(guān) 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病 A。原發(fā)性（滑膜瘤

4、、滑膜肉瘤） B。繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤等、）神經(jīng)血管疾病 神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等骨與軟骨病變 骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病 關(guān)節(jié)周圍病變、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征 其它有關(guān)節(jié)癥狀的疾病 間歇性關(guān)節(jié)積液、慢性活動(dòng)性肝炎、藥物相關(guān)風(fēng)濕、周期 性風(fēng)濕病 常見風(fēng)濕病的患病情況16歲以上人群 RA 約0.32-0.36% AS 約0.25% SLE 約0.07% pSS 約0.3%50歲以上人群 OA 達(dá)50%以上 風(fēng)濕病的臨床特點(diǎn)及診斷風(fēng)濕性疾病特點(diǎn)1.屬自身免疫病，曾稱膠原病，又稱結(jié)締組織病。 自身免疫性是結(jié)締組織病的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免

5、疫性是指淋巴細(xì)胞喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以至于淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。（1）病原體的感染，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。 病原體通過相同的氨基酸序列引起交叉反應(yīng)而引自身免疫反應(yīng)。（2）許多常見的風(fēng)濕病，均有不同程度的遺傳傾向性，基因的易感性（3）隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原。（5）其他，如超抗原等。2以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。 風(fēng)濕病的病理基礎(chǔ)：炎癥反應(yīng) 除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所導(dǎo)致外， 其余的大部分是因免疫反應(yīng)引起。表現(xiàn)為： 淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集。 血管病變是風(fēng)濕病常見的共同病理改變， 管壁炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)為主，造成血管壁的增

6、厚、管腔狹窄，局部組織器官缺血功能受損。彌漫性結(jié)締組織病的廣泛損害和臨床表現(xiàn)于此有關(guān)。3病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。4對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5. 疾病多為慢性病程，逐漸累及多個(gè)器官和 系統(tǒng)，同一疾病，不同患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后 差異甚大。 因此強(qiáng)調(diào)早期診斷，合理治療”以改善預(yù)后風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)風(fēng)濕病可以分為：1.關(guān)節(jié)損害為主的關(guān)節(jié)?。?包括RA、OA等，2.不限于關(guān)節(jié)的多臟器損害的系統(tǒng)性疾?。?包括SLE、血管炎病、pSS等。 詳細(xì)詢問病史： 關(guān)節(jié)?。?起病方式 受累部位、數(shù)目 疼痛的性質(zhì)與程度 功能狀況及其演變 關(guān)節(jié)以外的系統(tǒng)受累情況：必不可少伴隨表現(xiàn)晨僵家族史演變(影響因素

7、、預(yù)后）非關(guān)節(jié)原因輔助檢查 蝶形紅斑-紅斑狼瘡銀屑疹-銀屑病關(guān)節(jié)炎眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹- 成人Still病 蝶形紅斑-紅斑狼瘡）銀屑疹-銀屑病關(guān)節(jié)炎眶周水腫或眼瞼發(fā)紅-皮肌炎皮膚繃緊變硬-硬皮病晝隱夜現(xiàn)的充血疹- 成人Still病 體格檢查： 常規(guī)內(nèi)科體格檢查 肌肉、關(guān)節(jié)、脊柱的檢測(cè)： 1.肌力 2.關(guān)節(jié)腫脹及壓痛部位、程度、畸形 3.關(guān)節(jié)脊柱功能，晨僵等。根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法) 0級(jí)： 無疼痛。 I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛物， 睡眠受干擾。級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍

8、受，需用鎮(zhèn)痛藥物， 睡眠受擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。 壓痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)： 無疼痛。 級(jí)： 壓迫時(shí)病人訴疼痛。 級(jí)： 壓迫時(shí)病人不僅訴疼痛，而且有畏懼表情或縮回 該關(guān)節(jié)。 級(jí)：病人拒絕醫(yī)生作壓痛檢查。 關(guān)節(jié)腫脹分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)： 關(guān)節(jié)無腫脹。 級(jí)：關(guān)節(jié)腫脹，但尚未超過關(guān)節(jié)附近骨突出部。 級(jí)：關(guān)節(jié)腫脹比較明顯，腫脹處與骨突出部相 平，因此，關(guān)節(jié)周圍的軟組織凹陷消失。 級(jí)：關(guān)節(jié)高度腫脹,腫脹處已高于附近的骨突出 部分。 關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。 級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1/5。 級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限2/5。 級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3/5。 級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限4/5或強(qiáng)直固定。整體功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AR

9、A） 級(jí)：完全勝任每天的任何活動(dòng)。 級(jí)：能從事正?；顒?dòng)，但有關(guān)節(jié)活 動(dòng)受限及疼痛。 級(jí)：只能自理生活或從事極少數(shù)職業(yè)性 活動(dòng)。 級(jí)：臥床不起或坐輪椅，不能自理生活。 晨僵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：無晨僵。 級(jí)：晨僵時(shí)間在1小時(shí)以內(nèi)。 級(jí)：晨僵時(shí)間12小時(shí)。 級(jí)：晨僵時(shí)間大于2小時(shí)。將肌肉萎縮患者的肌力分為6級(jí)： 0 級(jí) : 完全癱瘓，最嚴(yán)重的一種，不能做何簡(jiǎn)單的動(dòng)作。 1 級(jí): 完全癱瘓，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，有輕微的肌肉收縮，但 肢體不能移動(dòng)。 2 級(jí) ：肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抬離床面。 3 級(jí) ：肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。 4 級(jí)： 肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。 5 級(jí) ：肌力正常，行動(dòng)自如。

10、常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名 特異性表現(xiàn) SLE頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎pSS口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥DM上眼瞼紅腫，Gottron征，頸部呈V形充血，肌無力SSc雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞大動(dòng)脈炎無脈，頸部、腹部血管雜音貝赫切特病 口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng) 此征由Gottron首先描述。被認(rèn)為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。SLE狼瘡發(fā)光過敏猖

11、獗齲齒干燥綜合征WEGENER肉芽腫（鞍鼻）硬皮?。婢邩用嫒荩嚎诖阶儽?、鼻端變尖、口周放射性溝紋）硬皮病指端缺血潰瘍皮肌炎（頸部V型充血）皮肌炎（向陽性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅色皮疹）白塞病外陰潰瘍類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)石實(shí)驗(yàn)室檢查（一）常規(guī)檢測(cè)：對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助。 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝腎功能等 如溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞數(shù)量變化、蛋白尿都可能與彌漫性結(jié)締組織病有關(guān)。而肝腎功能又可為用藥后可能出現(xiàn)的損害和比較打下基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)室檢查（二）特殊檢查：1.自身抗體及補(bǔ)體檢測(cè)： 對(duì)風(fēng)濕病的診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結(jié)結(jié)締組織病的早期診斷是至為重要的。2.關(guān)節(jié)液檢查3.病理活檢 抗核抗體譜及

12、其在風(fēng)濕性疾病中的陽性率系統(tǒng)性紅斑狼瘡 藥物性狼瘡 混合性結(jié)締組織病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 進(jìn)行性系統(tǒng)硬化病 多發(fā)性肌炎干燥綜合征抗核抗體95%95%99%20-50%30%20-30% 20-60%抗雙鏈DNA抗體 50-80%少見少見3-5%少見少見0-29% 抗DNP抗體70%-8%少見少見少見5-30%抗組蛋白抗體25-60%90%-20%0-27% 0-10% 0-30%抗Sm抗體25-40%少見僅見-少見少見少見抗RNP抗體26-45%-100%10%10-22%0-20%0-14%抗SSA（Ro）抗體30-40%-少見5-20%0-10%少見60-75%抗SSA（La）抗體 0-15%-

13、0-20%0-5%0-5%少見50-60%抗Scl-70抗體 -30-60%-抗著絲點(diǎn)抗體 -40-90%局限型-抗PM1抗體 -30-50%-抗JO1抗體 -20-50%-抗核仁抗體 6%-15%39%-9%2.關(guān)節(jié)腔穿刺（滑液檢查）3.病理活檢： 關(guān)節(jié)鏡（滑膜活檢） 腎活檢 唇腺活檢 皮膚、肌肉、血管、皮下結(jié)節(jié)等活檢 影像學(xué)檢查： X線平片 CT MRI等。 各種關(guān)節(jié)脊柱病的診斷、鑒別診斷、疾病嚴(yán)重性分期、藥物療效的判斷等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎“筆帽樣”改變骨關(guān)節(jié)病痛風(fēng) 風(fēng)濕病的治療原則和方法原則： 1.消除病因及誘因 2.解除或緩解癥狀，提高生活質(zhì)量 3.調(diào)節(jié)免疫，

14、保護(hù)關(guān)節(jié)及重要臟器功能 4.早診斷、早治療，合理用藥，檢測(cè)并控制藥物不良反應(yīng) 1.藥物治療 a.非甾體類抗炎藥（NSAIDS） b.糖皮質(zhì)激素 c.改善病情慢反應(yīng)藥物（DMARD） d.生物制劑 e.中藥 2.外科治療 3.物理治療 4.心理治療 5.其它輔助治療（一）非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）： 臨床應(yīng)用廣泛 改善風(fēng)濕病的各類關(guān)節(jié)腫痛 不能控制原發(fā)病的病情進(jìn)展 NSAID歷經(jīng)百余年發(fā)展后，現(xiàn)已有數(shù)十種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的制劑。、 類NSAID的鎮(zhèn)痛抗炎機(jī)制相同，即抑制組織細(xì)胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），減少由COX介導(dǎo)產(chǎn)生的炎癥介

15、質(zhì)-前列腺素。20世紀(jì)90年代COX被發(fā)現(xiàn)有兩種同工酶，即COX-1和COX-2。COX-1主要表達(dá)于胃粘膜，COX-2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導(dǎo)致該組織的炎癥性反應(yīng)，兼有抑制COX-1和COX-2的作用服NSAID者臨床胃腸道不良反應(yīng)達(dá)30%60%，有的甚至出現(xiàn)潰瘍、出血、穿孔。腎的COX-1受抑后出現(xiàn)浮腫、電解質(zhì)紊亂、血壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)可逆性腎功能不全。20世紀(jì)末相繼合成多種不同程度的選擇性抑制COX-2的NSAID，如美洛昔康、塞來昔布、羅非昔布等。選擇性COX-2抑制劑的療效與傳統(tǒng)NSAID（布洛芬、雙氯酚酸、萘普生等）相似，對(duì)腎的不良反應(yīng)與傳統(tǒng)NSAID相似，但減少了胃腸道

16、反應(yīng)。因高度選擇性COX-2抑制劑如羅非昔布、塞來昔布、伐地昔布等。 分類英文 半衰期 h每日總計(jì)量 mg每次計(jì)量 mg 次/d丙酸衍生物布洛芬ibuprofenn21200-300400-6003-4萘普生naproxen14500-1000250-5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603丙酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸類吲哚美辛indometaci3-1175253舒林酸nsulindaca184002002阿西美辛cemetacin390-18030-603吡喃羧酸類依托度酸etodolac8.3400-1000400-1000

17、1非酸性類萘丁美酮nabumetone241000-200010001-2昔康類炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布類塞來昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251（二）糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素） 許多結(jié)締組織病的一線藥物 但非根治藥物。 強(qiáng)而快速的抗炎作用。 激素的制劑眾多： 半衰期短: 可的松、氫化可的松 半衰期中度: 潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等 半衰期長(zhǎng): 地塞米松等。 除地塞米松

18、外，其余糖皮質(zhì)激素通過胎盤時(shí)可被滅活。 激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，在CTD中應(yīng)用廣泛，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)長(zhǎng)期服用者。不良反應(yīng)有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、撤藥反跳、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)須掌握適應(yīng)證和藥物劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)。（三）改變病情抗風(fēng)濕藥（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）： 1. 是指可以防止和延緩RA關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的藥 物，是一組有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物或生物制 劑，其特點(diǎn)是起效慢，停藥后作用的消失亦 慢，故曾被稱為慢作用抗風(fēng)濕藥。 2 . 這組藥物借其抑制淋巴細(xì)胞作用（抗瘧藥例外） 而達(dá)到緩解RA或其他CTD的病情，但不能消除低 度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。 3. 除原有的DMARD外，近年來上市的生物制劑如TNF-和IL-1拮抗劑，生物制劑有特異性“靶”拮抗作用，可以阻斷免疫反應(yīng)中某個(gè)環(huán)節(jié)而起效。應(yīng)用生物制劑的顧慮是： 價(jià)格昂貴，難以普遍應(yīng)用 治療風(fēng)濕病的常用生物制劑： 藥物名稱（商品名）作用機(jī)制用法用量起效時(shí)間副作用依那西普Etanercept(Enbrel)重組可溶性TNF受體皮下注射：25mg每周兩次或50mg每周一次幾天至12周感染時(shí)禁用、輕微的注射局部反應(yīng)，罕見脫髓鞘反應(yīng) 英夫利西單抗infliximab（Remicade