PICC維護(hù)及常見并發(fā)癥2教學(xué)課件

1、PICC維護(hù)及常見并發(fā)癥 熊曉燕 第1頁，共57頁。 PICC第2頁，共57頁。PICC定義外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期靜脈輸液治療（7天至1年）第3頁，共57頁。PICC適應(yīng)癥有缺乏血管通道傾向的患者輸注刺激性或毒性藥物，如化療藥等輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳、甘露醇等需長期靜脈輸液靜脈保護(hù)其他第4頁，共57頁。PICC禁忌癥無外周靜脈通路上腔靜脈受阻確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染菌血癥、敗血癥乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)導(dǎo)管材質(zhì)過敏預(yù)置入部位有感染灶、靜脈血栓形成史、放療治療史、外科史等第5頁，共57頁。實(shí)驗室指標(biāo)易感染：中心粒細(xì)胞0.5千/ul易出血

2、：plt3、APTT延長40%、Hb19g/L 纖維蛋白原49g/L、D-二聚體500ug/L、 血小板增多800千/ul PT、APTT縮短第6頁，共57頁。 PICC導(dǎo)管維護(hù) 導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容： 更換接頭 沖管與封管 更換敷貼 健康宣教第7頁，共57頁。維護(hù)注意事項更換肝素帽 1、治療間隙每周一次。 2、若肝素帽內(nèi)有血跡或破損應(yīng)及時更換。 3、不管什么原因取下肝素帽時。 方法：酒精棉片擦拭導(dǎo)管螺紋口大于15秒。第8頁，共57頁。維護(hù)注意事項沖管與封管何時沖管：1、輸液前，用1020生理鹽水沖管，確定導(dǎo)管通暢后輸液評估導(dǎo)管功能是否良好的第一步。 2、輸注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及

3、其他粘滯性液體后 。 3、前組液體慢+后組液體快時。4、24小時微泵維持時，46小時沖管一次。 一定要手動沖管再接下一組液體，不能直接接液體或靠液體重力靜滴方式來沖管。第9頁，共57頁。維護(hù)注意事項何時封管1、輸液結(jié)束沖管以后2、封管液濃度：10100u/ml肝素鹽水 當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，先用5%葡萄糖注射液沖管，再用生理鹽水沖管，肝素鹽水封管。第10頁，共57頁。維護(hù)注意事項準(zhǔn)確掌握沖封管方法脈沖式?jīng)_管方法：以均勻的力度與速度，有節(jié)律地推動注射器活塞，推一下，停一下，產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管內(nèi)壁上的物質(zhì)沖洗干凈。封管的方法：當(dāng)生理鹽水或肝素鹽水剩下12ml時，邊推注邊撤

4、頭皮針，推注的速度大于撤頭皮針的速度，保證頭皮針出水狀態(tài)。要求： 大于10ml注射器 第11頁，共57頁。封管與沖管沖管、封管護(hù)理的正確步驟： S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水 H 稀釋肝素液很重要第12頁，共57頁。維護(hù)注意事項A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)(2019版INS）評估判斷導(dǎo)管功能是否健全沖洗避免藥物間的相互作用，保證導(dǎo)管功能健全封管正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的LOCK=正壓、有效、安全的封管。第13頁，共57頁。A - Assess 評估第14頁，共57頁。C - Clear 清潔正確及時徹底 將導(dǎo)管沖洗干凈 目的阻止藥物間的配伍

5、禁忌 保持導(dǎo)管通暢第15頁，共57頁。L - Lock封管第16頁，共57頁。維護(hù)注意事項更換敷貼目的：預(yù)防感染頻率： 1、置管后24小時。 2、透明敷貼每7天一次，紗布敷料每2天一次。 3、敷貼松動或敷貼完整性受損，敷貼受潮、有滲出物，存在穿刺部位感染時要隨時更換。第17頁，共57頁。維護(hù)注意事項1、每天仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、硬結(jié)、滲出物等，出現(xiàn)情況及時處理。2、透明敷貼下面放置紗布敷料，應(yīng)視為紗布敷料每2天更換一次。3、每次更換敷料時仔細(xì)檢查導(dǎo)管刻度，禁止將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)，但若導(dǎo)管原有刻度進(jìn)入體內(nèi)，必須將導(dǎo)管拉至原有刻度。4、從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端撕去敷料，防止導(dǎo)管脫出。5、P

6、VP碘棉球消毒皮膚時，以穿刺點(diǎn)為中心，按順-逆-順時針方向環(huán)形消毒，不得留有空隙。6、消毒范圍：穿刺點(diǎn)為中心上下10cm，左右到臂緣，消毒范圍大于貼膜范圍。7、消毒完后自然待干。8、導(dǎo)管露出體外部分S、C型固定，導(dǎo)管圓盤必須貼進(jìn)敷貼內(nèi)。9、蝶形交叉固定導(dǎo)管。第18頁，共57頁。第19頁，共57頁。維護(hù)注意事項健康宣教1、日常管理：保持清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，治療間隙期7天更換敷料一次，若貼膜卷邊、松動、潮濕及時更換。2、肢體活動：置管側(cè)肢體2小時后加強(qiáng)握拳活動，一般每天活動2000次左右，也可以從事一般日?；顒?，但避免提過重物體，或作引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉，避免游泳等浸泡到無菌區(qū)的活

7、動。3、洗澡方法：沐浴前可使用干毛巾加保鮮膜將導(dǎo)管包裹嚴(yán)密，上下用膠布貼緊，沐浴后檢查敷料有無浸濕。第20頁，共57頁。維護(hù)注意事項4、自我觀察：注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出，導(dǎo)管內(nèi)有無回血，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就診。5、三個禁止：禁止通過PICC導(dǎo)管高壓推注造影劑，禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥，禁止將導(dǎo)管體外部分人為移入體內(nèi)。6、兩條緊急情況：如果肝素帽脫落或丟失，將導(dǎo)管暫時折疊并用膠布固定在皮膚上或橡皮夾夾住導(dǎo)管，立即去醫(yī)院，切忌重復(fù)使用舊的肝素帽。如果導(dǎo)管破損或斷裂，立即在導(dǎo)管破損或斷裂處上方將導(dǎo)管反折并用膠帶固定，立即去醫(yī)院。第21頁，共57頁。 拔管PICC的留置時

8、間應(yīng)由醫(yī)生決定拔除導(dǎo)管時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，注意預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生。拔除時，平行靜脈方向，捏住導(dǎo)管尾部，沿直線向外拉，每次510cm,從穿刺點(diǎn)部位輕輕地緩慢拔出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整，壓迫穿刺點(diǎn)到不出血為止拔除后穿刺部位覆蓋凡士林紗布，貼膜固定，并保留2472小時，觀察穿刺點(diǎn)情況拔管時如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強(qiáng)行拔除。記錄：導(dǎo)管的型號、單/雙腔、完整性、總長度，拔管過程，穿刺點(diǎn)出血情況，拔管后固定情況，交代注意事項，簽名。第22頁，共57頁。第23頁，共57頁。第24頁，共57頁。第25頁，共57頁。第26頁，共57頁。第27頁，共57頁。第28頁，共57頁。PICC常見并發(fā)癥及處理靜脈炎導(dǎo)管堵塞感染血

9、栓形成導(dǎo)管移位穿刺點(diǎn)滲血穿刺點(diǎn)滲液材料過敏導(dǎo)管脫出導(dǎo)管破損、斷裂第29頁，共57頁。 風(fēng)險1靜脈炎臨床表現(xiàn)： 沿靜脈走行的皮膚發(fā)紅、敏感、條索狀改變；局部腫脹、熱、疼痛；有時表現(xiàn)局限癥狀，局部硬結(jié)。第30頁，共57頁。靜脈炎的分級（INS）0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸及到條索狀的靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸及到條索狀的靜脈2.5cm，有膿液滲出第31頁，共57頁。靜脈炎原因 穿刺置管時機(jī)械性損傷 化學(xué)性藥物刺激 其他第32頁，共57頁。靜脈炎處理抬

10、高患肢在腫脹部位以隔濕熱敷在腫脹部位使用抗炎消腫藥：喜療妥軟膏、扶他林、三黃軟膏等必要時按醫(yī)囑外用激素一般不拔管，如按以上方法處理23天后未見好轉(zhuǎn)或加重，考慮拔管。第33頁，共57頁。靜脈炎的預(yù)防細(xì)菌性靜脈炎：1、嚴(yán)格無菌操作 2、導(dǎo)管脫出勿再送入化學(xué)性靜脈炎：1、消毒劑選擇 2、防止導(dǎo)管移位 3、及時沖管機(jī)械性靜脈炎：1、盡量選擇貴要靜脈 2、送管時動作輕柔，盡量勻速 3、選擇粗細(xì)合適的導(dǎo)管 4、避免大幅度活動 5、高危因素提前處理第34頁，共57頁。 風(fēng)險2感染 局部感染：常表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部紅、腫、熱、痛，可伴有 分泌物 全身感染：發(fā)熱，肌肉疼痛，寒顫、發(fā)抖，惡心、嘔吐，血壓過低，腹部疼痛

11、，休克，突發(fā)意識不清等。第35頁，共57頁。 感染第36頁，共57頁。感染的原因置管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長纖維蛋白鞘形成藥物殘留至微生物污染患者本身的原因第37頁，共57頁。感染的處理當(dāng)白細(xì)胞升高，發(fā)熱、穿刺點(diǎn)紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物及時通知醫(yī)生如果局部感染，加強(qiáng)換藥，每天更換，局部使用抗菌藥物，并進(jìn)行穿刺點(diǎn)分泌物培養(yǎng)血培養(yǎng)拔管指證：真菌感染、菌血癥復(fù)發(fā)，48小時抗菌治療后血培養(yǎng)仍陽性及多種微生物感染，并全身使用抗生素應(yīng)考慮拔管。第38頁，共57頁。感染的預(yù)防最大限度的做好無菌防護(hù)妥善選擇穿刺點(diǎn)手衛(wèi)生最少的靜脈操作及侵入監(jiān)測敷料情況遵循靜脈導(dǎo)管置入原則選擇合適的皮膚消毒劑及皮膚消毒方法徹

12、底沖管第39頁，共57頁。 風(fēng)險3導(dǎo)管堵塞臨床表現(xiàn)： 導(dǎo)管部分或全部回抽或注入困難，輸液速度減慢或停止，高壓泵持續(xù)報警，可以是突然的，也可以持續(xù)加重的由不全變?yōu)橥耆鹿堋?分不全堵管和完全堵管第40頁，共57頁。導(dǎo)管堵塞原因非正壓封管不充分沖管抽血靜脈高營養(yǎng)藥物配伍禁忌病人狀態(tài)：劇烈咳嗽、胸腔壓力高、活動過度等健康教育不到位第41頁，共57頁。導(dǎo)管堵塞的處理檢查導(dǎo)管是否打折，病人體位是否恰當(dāng)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確溶栓治療（需與病人/家屬商定）第42頁，共57頁。導(dǎo)管堵塞的處理不全堵管： 直接注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留2030分鐘，見回血后棄去23ml后立即用20ml生理鹽水脈沖

13、沖管 輸液結(jié)束后注入含5000u/ml的尿激酶12ml，保留至第二天，見回血后棄去23ml后立即用20ml生理鹽水脈沖沖管第43頁，共57頁。導(dǎo)管堵塞的處理完全堵管 負(fù)壓技術(shù)溶栓：除去肝素帽，直接接配好的5000u/ml米蘭尿激酶注射器，回抽注射器活塞，然后迅速回彈，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會使尿激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，保留20分鐘。第44頁，共57頁。導(dǎo)管堵塞的預(yù)防選擇適宜的器材和管徑給予及時、充分、正確的沖封管正確選擇沖洗液，沖管容量，嚴(yán)格遵守沖洗頻率的規(guī)定盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高的活動若肉眼見導(dǎo)管內(nèi)回血，盡可能將這部分回血棄去第45頁，共57頁。 風(fēng)險4血栓形成臨床表現(xiàn)： 患肢疼痛、腫脹，有時全臂

14、，有時半臂，兩臂有膚色差異，溫度不同，麻痹或刺麻感。超聲波或血管造影可見血栓或靜脈擴(kuò)張，輸液時液體自穿刺處回漏。 臂圍周經(jīng)大于2cm是血栓發(fā)生的早期表現(xiàn)。第46頁，共57頁。第47頁，共57頁。第48頁，共57頁。血栓形成的原因第49頁，共57頁。血栓形成的原因穿刺時對血管內(nèi)皮的損傷局部的加壓或制動疾病本身處于高凝狀態(tài)第50頁，共57頁。血栓形成的處理保守治療：遵醫(yī)囑使用抗凝治療，并嚴(yán)密觀察病人的一般 情況。 癥狀嚴(yán)重時應(yīng)慎重考慮拔管。血管外科會診，使用抗凝藥物進(jìn)一步治療。第51頁，共57頁。血栓形成的預(yù)防選擇粗大、柔軟、有彈性的血管。置管時考慮血管和導(dǎo)管的比例，根據(jù)血管粗細(xì)，選擇能滿足治療需要的最細(xì)規(guī)格的導(dǎo)管。穿刺時盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷。對易形成血