護(hù)理文書書寫規(guī)范-2課件

1、 護(hù)理文書書寫規(guī)范 大家好主要內(nèi)容一規(guī)范護(hù)理文書書寫的重要性二要求歸入病歷的護(hù)理文書三護(hù)理文書書寫原則及基本要求四護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求大家好 近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例10明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?，F(xiàn) 狀大家好規(guī)范護(hù)理文書書寫的重要性完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。規(guī)范的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益

2、。 規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。 規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。大家好要求歸入病歷的護(hù)理文書體溫單醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)入院護(hù)理評(píng)估單健康教育實(shí)施、評(píng)價(jià)記錄單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單（包括手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、手術(shù)安全核查單和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）待產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄大家好護(hù)理文書書寫原則客觀 就是將病人所患疾病

3、實(shí)實(shí)在在的反映出來(lái)真實(shí) 是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 描述，真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄！準(zhǔn)確 指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其是病人主訴及時(shí) 護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性完整 楣欄、頁(yè)碼需首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐頁(yè)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名大家好護(hù)理文書書寫的基本要求正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，并在其右上方寫上修改內(nèi)容及簽名，正確書寫，每頁(yè)修改不得超過(guò)三處，每處不超過(guò)5個(gè)字。不得采用刮、粘、涂等方法掩

4、蓋或去除原來(lái)的字跡 數(shù)字、時(shí)間、姓名禁止修改！大家好護(hù)理文書書寫的基本要求記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。如：午夜十二時(shí)為00:00；早上七時(shí)為07:00；中午十二時(shí)為12:00；下午五時(shí)為17:00護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢字。但護(hù)理級(jí)別應(yīng)用漢字，如二級(jí)護(hù)理護(hù)理文書按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書寫，內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷相關(guān)記錄相吻合，書寫人員簽全名。 實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄要由有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名學(xué)生姓名，保證簽名及時(shí)，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)！修改用紅色筆注明修改內(nèi)容、日期及修改人員簽名，并保

5、持原紀(jì)錄清晰、可辨大家好因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記護(hù)士長(zhǎng)定期要對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行審閱，用紅色筆修改和簽名護(hù)理文書書寫的基本要求大家好護(hù)理文書書寫內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)入院護(hù)理評(píng)估單健康教育實(shí)施、評(píng)價(jià)記錄單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單（包括手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、手術(shù)安全核查單和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）待產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄轉(zhuǎn)科病人交接記錄本護(hù)士交班本輸液執(zhí)行單（雙聯(lián)）、翻身卡、吸氧卡等等大家好 體溫單書寫內(nèi)容及要求大家好體溫單體溫單模板.doc大家好體溫單書寫要求眉欄：姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼

6、表內(nèi)：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、產(chǎn)后日數(shù)、40-42之間填寫（入/出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、體重、隨機(jī)指血糖、總出入量、胃液、引流液、過(guò)敏藥物等* 有過(guò)敏史或藥物過(guò)敏者均需用紅筆填寫藥物名稱，2種以上藥物過(guò)敏者填多種藥物；皮試過(guò)敏也要在相應(yīng)藥物過(guò)敏欄填寫藥物名稱大家好高熱：采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連脈搏以紅點(diǎn)“”表示，心率以紅圈“”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連脈搏短絀時(shí) 錄入同時(shí)間測(cè)量的脈搏和心率 相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心 率之間均用紅線相

7、連脈搏與體溫重疊時(shí) 藍(lán)“”表示體溫，紅“”畫于其外,如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連 大家好 “大便次數(shù)”欄 記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測(cè)量體溫時(shí)詢問(wèn)，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示 人工肛門、大便失禁（10次或以上）者以“”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次“總?cè)肓?、總出量、引流量”?記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量/引流量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24小時(shí)（7:00-7:00）總結(jié)、填寫一

8、次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫 總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量 大家好 “體重”欄 “體重”記錄患者實(shí)測(cè)體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，不能測(cè)量者記錄“平車”或“輪椅”；以后每周測(cè)量一次或遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。危重或臥床不能測(cè)量的患者，在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”大家好體溫、脈搏、呼吸測(cè)量與記錄要求新入院或轉(zhuǎn)科患者體溫正常者：當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，連測(cè)3天，改為一天1次。（體溫第一天測(cè)量次數(shù)不夠者，加測(cè)一天）住院患者無(wú)發(fā)熱者：常規(guī)每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一次手術(shù)患者：在術(shù)前一日晚及術(shù)日晨

9、增加一次，術(shù)后每日4次（在體溫正常情況下），連測(cè)三天大家好體溫38.5、37.5：每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸每日四次直至體溫持續(xù)正常三天后改為每日1次體溫38.5：每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸六次直至體溫持續(xù)正常三天后改為每日1次重癥患者、新生兒無(wú)發(fā)熱者：日測(cè)體溫至少四次,特殊情況遵醫(yī)囑* 測(cè)體溫時(shí)如患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果病人有需要或病情有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)測(cè)量大家好 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求大家好長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行單 所在科室保留2周備查 注：醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑須經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行！醫(yī)囑： 是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令護(hù)士：須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑：護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī) 師溝通，

10、確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行大家好 長(zhǎng)期醫(yī)囑 醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。大家好臨時(shí)醫(yī)囑： 醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，需在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行 我院要求是在15分鐘內(nèi)執(zhí)行大家好 搶救時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實(shí)時(shí)記錄，在搶救用藥登記本記錄，保留藥品空瓶）搶救結(jié)束后6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。電子醫(yī)囑補(bǔ)記時(shí)因開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間晚于實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，醫(yī)生要在醫(yī)囑說(shuō)明欄內(nèi)注明“實(shí)際執(zhí)行時(shí)間xx：xx” 。因護(hù)士“執(zhí)行時(shí)間”也無(wú)法更改，但護(hù)

11、理記錄單上記錄為實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。大家好醫(yī)囑執(zhí)行單包括輸液執(zhí)行單、注射執(zhí)行單、口服藥執(zhí)行單、抽血執(zhí)行單等。執(zhí)行單每日打印。先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名，執(zhí)行者簽名清楚，規(guī)范。執(zhí)行后及時(shí)收回（輸液執(zhí)行單須注明拔針時(shí)間），裝訂整齊，保留時(shí)間每個(gè)醫(yī)院的要求不一（我院規(guī)定為2周）。 *執(zhí)行單 是執(zhí)行用藥的法律依據(jù)。大家好輸液執(zhí)行單每組更換液體時(shí)間和簽名清楚，保證輸液速度合理，執(zhí)行單上的滴速必須和實(shí)際滴速一致床旁執(zhí)行單及時(shí)回收，注明拔針時(shí)間，與治療室執(zhí)行單一同裝訂整齊，保留兩周及以上對(duì)Bid和Q8h的液體，執(zhí)行單只能打印出一組液體，第一次執(zhí)行者用紅筆安排好執(zhí)行

12、時(shí)間，按執(zhí)行時(shí)間分開(kāi)簽名。 *是一把雙刃劍，通過(guò)查看輸液卡可以看出科室護(hù)士工作規(guī)范情況，不能僅以家屬擅自調(diào)節(jié)滴速為由，來(lái)作為解釋患者輸液快的原因（因?yàn)檩斠簳r(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)士要進(jìn)行宣教，并保證宣教到位，患者能夠自覺(jué)遵從。輸液過(guò)程中還需加強(qiáng)巡視。）所以平時(shí)工作一定要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，把每項(xiàng)操作、每次記錄當(dāng)作可能出現(xiàn)糾紛來(lái)對(duì)待，雖然有點(diǎn)草木皆兵，但對(duì)于規(guī)范自己的行為、防范糾紛大有益處。大家好 入院護(hù)理評(píng)估單大家好入院護(hù)理評(píng)估單住院患者入院護(hù)理評(píng)估單2014.3.12（定稿）(1).doc大家好書寫要求填寫完整，不漏項(xiàng)缺項(xiàng) 主訴：要寫病人的主觀感受，主要癥狀疼痛：要寫疼痛的部位，性質(zhì)皮膚情況：破損要寫面積

13、、傷面情況；有手術(shù)切口或擦傷者需在其他欄內(nèi)注明高危既往史不要漏項(xiàng)，腦出血、腦梗塞均屬腦血管意外有過(guò)敏史者：評(píng)估單上、體溫單上、床頭卡上均用紅筆注明，臨時(shí)醫(yī)囑上出院后用紅筆填明各欄內(nèi)沒(méi)能包含的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)凇捌渌表?xiàng)中注明簽名規(guī)范，在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成。* 注意：入院評(píng)估是對(duì)病人入院時(shí)的詳細(xì)評(píng)估，一定要認(rèn)真細(xì)致，對(duì)病人的病情、皮膚、引流管、大小便等如實(shí)記錄大家好 健康教育實(shí)施、評(píng)價(jià)記錄單大家好健康教育實(shí)施、評(píng)價(jià)記錄表健康教育實(shí)施評(píng)價(jià)記錄表.doc大家好書寫要求護(hù)士應(yīng)針對(duì)健康宣教內(nèi)容對(duì)患者（或家屬）做健康宣教，旨在幫助患者（家屬）盡快熟悉住院環(huán)境、消除陌生感，了解患者病情及護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容，做好患者住院

14、期間或術(shù)前、術(shù)后的解釋、教育工作。所以強(qiáng)調(diào)工作不能流于形式（僅填寫即可），必須保證宣教到位，爭(zhēng)取使患者（家屬）掌握健康宣教內(nèi)容。提高患者的依從性。其它欄：是針對(duì)不同患者，不同病情需再添加的宣教內(nèi)容，須注明宣教內(nèi)容。要求病人或家屬、護(hù)士簽字規(guī)范大家好健康宣教單書寫常見(jiàn)問(wèn)題入科后把入院宣教、住院階段階段宣教（飲食、活動(dòng)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)宣教、常規(guī)檢查等）一股腦兒全部宣教，評(píng)價(jià)欄填寫全部掌握整個(gè)住院過(guò)程未能體現(xiàn)動(dòng)態(tài)宣教有護(hù)士代簽名現(xiàn)象，安全隱患大出院指導(dǎo)僅簽名未宣教，責(zé)任護(hù)士出院前未提前做好出院指導(dǎo)大家好 護(hù)理記錄單大家好護(hù)理記錄單的適用范圍危重患者（病重、病危、特殊護(hù)理患者）非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患

15、者病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者各?？朴刑厥庖笳哂凶詺A向的患者有行為異常、精神障礙者 *是 護(hù)士 根據(jù)醫(yī)囑和病情并結(jié)合相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)對(duì)上述情況的患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。大家好護(hù)理記錄單的記錄頻次總的要求： 依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄；根據(jù)醫(yī)囑要求和?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行觀察記錄病?；颊摺⑻丶?jí)護(hù)理患者，至少每2小時(shí)記錄一次（監(jiān)護(hù)室患者至少每小時(shí)記錄一次）；病重、一級(jí)護(hù)理患者日間至少每2小時(shí)記錄一次，夜間至少每4小時(shí)記錄一次。（我院要求的是單時(shí)、24小時(shí)連續(xù)記錄。如：01:00、03:00、07:00、13:00）病情無(wú)變化，

16、只記錄生命體征，每天15:00小結(jié)一次，包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)手術(shù)當(dāng)天有術(shù)后護(hù)理情況的記錄：全麻、硬膜外麻醉每小時(shí)記錄一次，共記錄6次；局麻、臂叢麻醉記錄一次大家好護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及記錄要求 各科室結(jié)合本科專科特點(diǎn)，以簡(jiǎn)化適用為原則，制定適合本?？频淖o(hù)理記錄單，上交護(hù)理部審批后使用。特級(jí)護(hù)理患者需指定“護(hù)理計(jì)劃”眉欄填寫完整、無(wú)缺項(xiàng)漏項(xiàng)日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，其余記錄月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護(hù)理記錄欄內(nèi)首行空兩個(gè)字符書寫轉(zhuǎn)科患者頁(yè)碼接著連續(xù)編寫（如從ICU轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，ICU共5頁(yè)，心內(nèi)科從第6頁(yè)開(kāi)始編寫頁(yè)碼）大家好使用中文

17、和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文藥物名稱應(yīng)用漢字書寫，但不能簡(jiǎn)寫，如：“硝酸甘油”只寫“硝甘”；慎用代號(hào)，如“葡萄糖”用“GS”標(biāo)識(shí)病情動(dòng)態(tài)記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容具有專科特點(diǎn)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況大家好根據(jù)醫(yī)囑記出入量 白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”，時(shí)間為19：00；全天總結(jié)書寫為“24小時(shí)總結(jié)”，時(shí)間為07:00，兩類均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入總量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)，統(tǒng)計(jì)不足24

18、小時(shí)，按實(shí)際時(shí)間記錄，如18小時(shí)總結(jié) 非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量或24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量錄入在體溫單上，不建立護(hù)理記錄單大家好入量：包括攝入量（即：食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）出量：包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量（估計(jì)）、大便含水量（估計(jì)）、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量大家好輸血患者的護(hù)理記錄遵醫(yī)囑經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后輸入“xx”型懸浮紅細(xì)胞2u，血袋號(hào)xxxxxx，20滴/分床邊觀察15分鐘，未見(jiàn)輸血不良反應(yīng)，調(diào)輸血速度60滴/分。（成人6080滴/分，小兒20-40滴/分；失血性休克者需快速滴注； 2u的血要求1h內(nèi)輸完；血小板30分鐘輸完，心功能不全者除外）

19、每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一次，未見(jiàn)輸血不良反應(yīng)）輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管 大家好“其他”欄病情及治療動(dòng)態(tài)記錄從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書寫的主要內(nèi)容（生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述）必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。比如：心梗患者，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無(wú)心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位大家好如為“病人的主觀感受”，必須注明“患者訴”。如

20、“患者精神異常”，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄能量化的盡量量化，如：不要寫“病人血壓偏高”，應(yīng)寫血壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心率；呼吸急促或困難要記錄生命體征等T.P.R.BP，一般不單一記錄，而是集體出現(xiàn)；如：降溫后觀察體溫，護(hù)理記錄須同時(shí)記錄T.P.R,必要時(shí)記錄血壓大家好不要用模糊不清的詞或概念 如：夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)） 生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄） 病情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體癥狀、體征說(shuō)明大家好病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題 患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)寫告知

21、XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問(wèn)題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣只有醫(yī)生可以囑患者，護(hù)士應(yīng)寫告知患者.護(hù)理級(jí)別更改時(shí)，不要寫遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，應(yīng)寫遵醫(yī)囑給予（或執(zhí)行）二級(jí)護(hù)理。改飲食治療也是一樣大家好將注意事項(xiàng)融入護(hù)理記錄中如：癱瘓患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡等 留置導(dǎo)管的患者要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫 吸氧患者，告知吸氧注意事項(xiàng)，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量 拔尿管患者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察記錄（拔尿管2小時(shí)左右）患者是否能自主排尿 尿潴留留置尿管患者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，

22、引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管30分鐘后，再寫開(kāi)放尿管，引流尿液xxml；引流液均記錄在出水量欄 大小便失禁患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等大家好搶救患者：應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果死亡患者：應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間“經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，死亡于幾時(shí)幾分” * 謹(jǐn)記：一定要和醫(yī)療記錄一致！大家好護(hù)士交班本大家好眉欄、項(xiàng)目填寫齊全，準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)白班用藍(lán)黑水筆書寫，夜班用紅筆書寫楣欄填寫完整，各項(xiàng)內(nèi)容沒(méi)有數(shù)量時(shí)（如危重患者欄），用“0”表示，僅第一頁(yè)書寫當(dāng)內(nèi)容轉(zhuǎn)至第二頁(yè)及以后頁(yè)碼時(shí)，楣欄處只填寫日期（年、月、日）及頁(yè)碼，患者病情如在第一頁(yè)未寫完，第二頁(yè)只寫患者姓名及床號(hào)簽名每頁(yè)都需書寫大家好書寫順序首先出院、轉(zhuǎn)出 、死亡的患者再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況或病情突然變化的患者最后預(yù)備工作交代（預(yù)手術(shù)、特殊檢查準(zhǔn)備、特殊治療、留取檢驗(yàn)標(biāo)本等）大家好書寫格式新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查，以上項(xiàng)目在診斷項(xiàng)下用紅筆注明，不加“ ”書寫“出院病人”“新病人”之間空一行，病人與病人之間空一行。大家好具體書寫內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行） 出院