慢性腎炎隱匿腎炎課件

1、（chronic glomerulonephritis，CGM）慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 定義 是一組由多種病因引起多種病理類型的腎小球疾病； 病情遷延、病變緩慢進展、最終發(fā)展至慢性腎功能衰竭 基本臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓及水腫 病 因大多數(shù)病人的病因不明極少數(shù)病人是由急性腎炎發(fā)展而來 發(fā)病機制免疫介導性炎癥非免疫非炎癥因素 病 理系膜增生性腎小球炎（IgA或非IgA） 少數(shù)非IgA系膜增生性腎炎可由急性腎炎（毛細血管增生性腎炎轉化而來系膜毛細血管性腎小球炎 膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化增生硬化性腎小球腎炎 臨床表現(xiàn)任何年齡，青中年為主，男性多見臨床表現(xiàn)多樣性 早期有納差、乏力、

2、腰酸，容易感冒 有些病人甚至無任何不適癥狀 水腫、高血壓、血尿、蛋白尿以及腎功能受損的程度均可表現(xiàn)輕重不同臨床表現(xiàn) 腎功能逐漸加重(數(shù)年或數(shù)十年） 血壓進一步增高、貧血 進入尿毒癥：血壓（舒張壓）更高 眼底出血、滲出；視乳頭水腫 腎損害的加重因素：感染、勞累、蛋白尿、高血壓、腎毒性藥物以及妊娠等 輔助檢查尿沉渣鏡檢可見紅細胞、白細胞、管型尿蛋白+尿比重、尿滲透壓下降反映尿濃縮功能減退內(nèi)生肌酐清除率降低B超或CT檢查雙腎早期大小可正常，晚期萎縮 診斷標準根據(jù)患者臨床以腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）為主要表現(xiàn),反復發(fā)作1年以上結合實驗室檢查排除繼發(fā)性和遺傳性腎小球疾病 鑒別診斷（一）繼發(fā)

3、性腎小球腎炎：狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、糖尿病腎?。ǘ〢lport綜合癥：遺傳病，眼、耳、腎綜合癥 發(fā)病年齡較小，有家族史（三）其他原發(fā)性腎炎：1、無癥狀血尿和/或蛋白尿 2、感染后急性腎炎（起病時間、C3）（四）原發(fā)性高血壓腎損害：血壓高出現(xiàn)早、濃縮功能 、夜尿多 尿檢輕（蛋白尿少）（五）慢性腎盂腎炎：泌尿系感染史、尿白細胞長期存在、菌尿 治療原則防止和延緩腎功能的進行性減退積極改善臨床癥狀防治并發(fā)癥為重點 （尿紅細胞、蛋白根據(jù)臨床情況） 一般治療避免劇烈的運動，注意保暖，防止感染攝入優(yōu)質低蛋白、低磷、豐富的維生素的食物為主。（一般每日熱卡達到35kcal/kg以上） 高血壓及蛋白尿的治療原

4、則：控制高血壓，減少蛋白尿，延緩腎衰1.力爭控制血壓在理想水平 當?shù)鞍啄?.0g/d，血壓：125/75mmHg 當?shù)鞍啄?.0g/d，血壓：130/80mmHg 蛋白尿1g/d2.限制鹽的攝入：264mol/L)慎用鈣通道拮抗劑-受體阻斷劑血管擴張劑 抗凝和抗血小板聚集藥抗血小板聚集藥（潘生丁、阿司匹林等） 可能有作用（系膜毛細血管腎炎）* 病人血肌酐大于或等于354mmol/L時，要慎用。 激素和免疫抑制劑使用指征：蛋白尿較多（大于2.0g/24h）根據(jù)腎活檢病理報告（輕系膜、早期膜性），且腎功能正?；蜉p度受損時，無禁忌癥，可考慮使用* 方法參照腎病綜合征部分避免加重腎損害的因素感染勞累妊

5、娠腎損害藥（氨基糖苷類藥、木通等）預 后絕大多數(shù)慢性腎功能衰竭決定因素： 個體差異 病理類型輔助檢查結果血常規(guī)：HB：70g/L，RBC：2.101012/L，WBC：8.4109/L，N：58%，L：42%，PLT：240109/L尿液檢查：尿蛋白：+，尿RBC：2030/HP，WBC：35/HP，顆粒管型：13/LP。尿比重：1.014尿蛋白定量：2.1g/d。尿蛋白圓盤電泳：混合性蛋白尿腎功能：BUN：16mmol/L，Scr：170mol/L。血清檢查：A/G：33/28；C3：380mg/L； Lecell：（）；Chol：3.15 mmol/L，TG：0.85 mmol/L輔助檢查

6、結果B超：左腎：8.03.42.4cm，右腎7.83.32.1cm。病理結果：光鏡：系膜細胞、系膜基質呈彌漫性重度增生，并插入基底膜與內(nèi)皮細胞之間呈“雙軌征”，基底膜增厚。電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。病理診斷：系膜毛細血管性腎炎。無癥狀性血尿或（和）蛋白尿 (asymptomatic heraturia and/or proteinuria)(隱匿性腎炎）定 義 患者無浮腫、高血壓及腎功能損害，僅表現(xiàn)為蛋白尿和（或）腎小球源性血尿的一組腎小球疾病。 定 義 解 釋無急、慢性腎炎或其他腎臟疾病病史，腎功能基本正常無明顯臨床癥狀、體征，而表現(xiàn)為單純性蛋白尿或（和）腎小球源性血尿排除非腎小球血尿或功

7、能性血尿以輕度蛋白尿為主者，尿蛋白定量（24h）1.0g，但無其他異常，可稱為單純性蛋白尿以持續(xù)或間斷鏡下血尿為主者，無其他異常，相差顯微鏡檢查尿紅細胞以異常為主，可稱為單純性血尿目前的觀點輕、中度單純性蛋白尿者，不應該首先考慮“腎炎”，而應該考慮其他病因，如常見的原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性腎病等無癥狀的鏡下血尿，情況比單純性蛋白尿復雜，臨床很常見，病因又很多。國外學者報道成人無癥狀性鏡檢血尿的患病率為0.1921。病因有80余種，原發(fā)、繼發(fā)性腎小球疾病、尿路疾病、多種藥物以及腎內(nèi)和腎外的疾病等都能導致其發(fā)生病 理 多種病理類型，但病理改變輕:腎小球輕微病變（節(jié)段性輕度系膜細胞及基質增生）輕度系膜增

8、生性腎小球腎炎（IgA腎病和非IgA腎病）局灶性節(jié)段性腎小球腎炎（局灶性腎小球病，為節(jié)段性內(nèi)皮及系膜細胞增生）臨 床 表 現(xiàn)無癥狀單純血尿無癥狀單純蛋白尿無癥狀血尿及蛋白尿（一）無癥狀單純血尿常見的以血尿表現(xiàn)為主的原發(fā)性腎小球疾?。?、反復發(fā)作者考慮IgA系膜增生性腎小球腎炎2、局灶節(jié)段性腎小球腎炎3、薄基底膜腎病診 斷1、判斷是否為腎小球源性血尿 鏡檢：在23次正確收集的尿標本中，尿沉渣在每個高倍視野下有3個以上的紅細胞 尿紅細胞相差顯微鏡檢查（畸形、破碎） 尿紅細胞容積分布曲線（曲線左移：相對容積變小）（鏡檢見紅細胞管型則無疑）2、排除繼發(fā)性腎臟疾?。豪钳從I、紫癜腎、Alport病3、必要

9、時腎活檢（如為正常形態(tài)紅細胞則要注意結石、腫瘤等）（二）無癥狀單純蛋白尿常見的蛋白尿表現(xiàn)為主的原發(fā)性腎小球疾?。?、膜性腎病2、微小病變3、系膜增生4、局灶節(jié)段硬化診 斷1、尿蛋白定量1克/24小時者，可考慮腎活檢診 斷 臨床表現(xiàn)+排除繼發(fā)因素治 療無需特殊治療預防措施： 1.定期檢查尿常規(guī)、尿蛋白定量、腎功能 1次/36月 (妊娠時更要注意） 2.保護腎功能:血管緊張素轉換酶抑制劑 （ACEI）加潘生丁、中藥 3.避免腎損傷因素。預防感冒、勞累、忌用腎毒性藥物（氨基糖甙類抗菌素，中藥關木通等）治 療預防措施： 4.如血尿、蛋白尿相關性扁桃體炎，擇期 手術治療 指征：近期無感染征象，尿紅細胞1

10、0/HP。 5.通過干預治療，盡量消除尿蛋白 當尿蛋白定量女，成人較少老年人有發(fā)病血尿少見（15%）無持續(xù)高血壓和腎功能減退對治療較敏感，但易復發(fā)病理類型會轉型（系膜、局灶節(jié)段硬化）成人緩解率低，復發(fā)率也低病理類型及臨床特征 微小病變 系膜增生性腎炎 系膜毛細血管性腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 臨床特征我國該型發(fā)病較多IgA腎病、非IgA系膜增生好發(fā)青少年，男女有時以急性腎炎起病可伴血尿（70%）病情進展，會出現(xiàn)高血壓、腎功能減退病理類型及臨床特征 微小病變 系膜增生性腎炎 系膜毛細血管性腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 臨床特征青壯年多見，男女起病時也可表現(xiàn)為急性腎炎血尿，少

11、數(shù)表現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿可有低補體C3血癥，如恢復慢，則預后差病情持續(xù)進展，較早出現(xiàn)腎功能受損、高血壓和貧血病理類型及臨床特征 微小病變 系膜增生性腎炎 系膜毛細血管性腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 臨床特征中老年，男女血尿少見易發(fā)生血栓，栓塞20-35%可自行緩解藥物治療緩解率不高，早期有可能緩慢進展病理類型及臨床特征 微小病變 系膜增生性腎炎 系膜毛細血管性腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 臨床特征經(jīng)典型、塌陷型、頂端型、細胞型、非特殊型青少年，男性多可由微小病變轉型多伴血尿對治療反應較慢預后與病理相關腎病綜合癥病理生理腎 病 綜 合 征 病 理 特 點 光鏡免疫熒光電鏡微小病變

12、腎小球基本正常，可見近曲小管上皮嚴重脂肪變性。多無免疫球蛋白、補體染色。腎小球上皮細胞足突融合，無電子致密物沉積。系膜增生性腎小球腎炎系膜細胞和系膜基質彌漫增生。IgA腎?。阂訧gA沉積為主，伴C3。非IgA腎?。阂訧gM或IgG沉積為主，伴C3。部位在系膜區(qū)和/或毛細血管壁?？梢娤的ぜ毎突|增生，腎小球基底膜基本正常。系膜毛細血管性腎炎系膜細胞和系膜基質彌漫重度增生，毛細血管袢廣泛呈現(xiàn)雙軌征。系膜區(qū)和毛細血管壁見大量C3沉積，伴或不伴IgG。系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物。膜性腎病基膜逐漸增厚，向上皮側伸出釘突?？梢奍gG及C3呈均勻一致細小顆粒沉積在毛細血管壁?；ど掀扰帕姓R的電子致密

13、物，見釘突形成，足突融合。局灶性節(jié)段性腎小球硬化病灶呈局灶、節(jié)段分布。受累腎小球基質增多、毛細血管塌陷及玻璃樣變。受累腎小球可見IgM及C3呈團塊樣沉積。足突廣泛融合。并發(fā)癥（一）感染（二）血栓、栓塞（三）急性腎衰竭（四）蛋白質及脂肪代謝紊亂（一)感染常見病原菌有肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌和大腸桿菌等常發(fā)生于呼吸道、泌尿道、皮膚和腹腔原因：免疫功能紊亂（血清IgG和補體的丟 失）、白細胞功能下降、水腫積液、蛋白質丟失致營養(yǎng)不良,激素和免疫抑制劑的使用等因素并發(fā)癥（一）感染（二）血栓、栓塞（三）急性腎衰竭（四）蛋白質及脂肪代謝紊亂血栓和栓塞最常見部位：腎靜脈 肢體靜脈、肺及心腦血管都可發(fā)生原因：高

14、凝狀態(tài) 1、有效血容量減少，血液濃縮 2、高脂血癥，血粘度增加 3、凝血、纖溶系統(tǒng)紊亂，血小板功能亢進 4、藥物：利尿劑，糖皮質激素等 并發(fā)癥（一）感染（二）血栓、栓塞（三）急性腎衰竭（四）蛋白質及脂肪代謝紊亂急性腎衰竭 是腎病綜合征最嚴重的并發(fā)癥之一 常見腎前性和腎實質性腎功能衰竭 前者多發(fā)于兒童。主要原因是有效循環(huán)血量下降，腎血流量不足 后者多發(fā)生于50歲以上復發(fā)的病人。無低血容量的臨床表現(xiàn)，機制不明，可能是腎小管受壓及蛋白管型阻塞并發(fā)癥（一）感染（二）血栓、栓塞（三）急性腎衰竭（四）蛋白質及脂肪代謝紊亂蛋白質和脂肪代謝紊亂低蛋白血癥營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩免疫球蛋白 機體免疫力下降、易感染金屬

15、結合蛋白 微量元素缺乏內(nèi)分泌素結合蛋白 內(nèi)分泌紊亂(低T3綜合癥）藥物結合蛋白 藥物代謝紊亂高脂血癥血液粘稠度、血栓、動脈硬化心血 管并發(fā)癥等診 斷原發(fā)性腎病綜合征診斷步驟：是否腎病綜合征？是否原發(fā)性腎病綜合征?是屬于哪一種病理類型?判斷并發(fā)癥？診 斷腎病綜合征的診斷標準：大量蛋白尿（3.5g/d）低白蛋白血癥（30g/L）水腫高脂血癥 前1、2點為必要條件；排除繼發(fā)性腎病后可確診鑒 別 診 斷過敏性紫癜系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎乙肝病毒相關性腎炎糖尿病腎病 腎淀粉樣變骨髓性瘤腎病過敏性紫癜好發(fā)于青少年有典型的皮疹，常伴有腹痛、關節(jié)痛，嚴重者出現(xiàn)黑便等消化道出血的表現(xiàn)腎病綜合征后于皮疹（1-4周）發(fā)生

16、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎好發(fā)于中青年女性。除腎病綜合征的表現(xiàn)外，常出現(xiàn)發(fā)熱、蝶型紅斑、環(huán)行紅斑、光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、關節(jié)疼痛等血清檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA陽性、補體C3下降等有助確診乙型肝炎病毒相關性腎炎兒童及青少年需要病理診斷：1、血清HBV抗原陽性 2、除外SLE或其它繼發(fā) 3、腎組織找到HBV抗原糖尿病腎病好發(fā)于中老年先有糖尿病病史10以上年，腎損害表現(xiàn)為開始為微量蛋白，再過數(shù)年才出現(xiàn)腎病綜合征。病史對于診斷非常重要腎淀粉樣變好發(fā)于中老年，男性多見原發(fā)性病因不明繼發(fā)性多發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等多臟器受累（腎、肝、脾、舌），腎體積增大腎活檢確診多發(fā)性骨髓瘤好發(fā)于中老年男性臨床

17、表現(xiàn)骨痛為主X線拍片可見骨質穿鑿樣改變骨髓檢查可見大量骨髓瘤細胞化驗檢查血漿蛋白電泳出現(xiàn)M帶尿凝溶蛋白（本周氏蛋白）陽性治 療 治療目的： 積極消除或減少尿蛋白、保護腎功能、延緩腎功能的進展，重視防止并發(fā)癥的發(fā)生。（一）一般治療臥床休息、保暖；但要注重床上或床旁的適當活動，以防止血栓的形成。飲食方面應以優(yōu)質蛋白（0.8-1.0g/kg.d)、低鹽、豐富維生素、足夠的微量元素為原則，保證充分的熱量（每日每公斤體重不應少于3035kcal）。（二）對癥治療1利尿消腫（1）噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻（2）潴鉀利尿劑 ： 安體舒通（螺內(nèi)脂）、氨苯蝶啶（3）袢利尿劑：速尿、布美他尼（4）滲透性利尿：低分子

18、右旋糖酐、代血漿（少尿慎用）（5）提高膠體滲透壓：血漿、白蛋白的使用（二）對癥治療2減少蛋白尿血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)：貝那普利血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦（三）主要治療抑制免疫和炎癥反應1 糖皮質激素（激素）糖皮質激素具有抗炎，抑制免疫，穩(wěn)定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細血管的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌臨床常用的糖皮質激素有強的松和強的松龍（三）抑制免疫和炎癥反應糖皮質激素使用原則： 起始劑量足：強的松每公斤體重1mg晨起頓服，連續(xù)812周，甚至更長 緩慢減藥：對于有效的病人，開始減量按每23周減原劑量的10%，隨著劑量的減少，減量的速度放慢。長期維持：當強的松減

19、至每日10mg時，維持口服至半年左右（三）抑制免疫和炎癥反應強的松龍沖擊治療：適應癥：對口服激素反應不良；水腫嚴重影響胃腸對激素的吸收；病理上有明顯腎間質受損，小球彌漫性增生，新月體形成和血管纖維素樣壞死等情況下用法：強的松龍0.51g/d，療程35天，1周后可重復使用糖皮質激素主要副作用有高尿酸血癥、水鈉潴留、感染、胃潰瘍、骨病或股骨頭壞死等（三）抑制免疫和炎癥反應激素敏感激素依賴激素抵抗（三）抑制免疫和炎癥反應2 細胞毒性藥機制： 能抑制B細胞的增生、分化，使抗體水平下降。 能抑制輔助/誘導性T細胞及細胞毒/抑制性T細胞，干擾細胞釋放炎性介質。 抑制纖維形成通常用于激素依賴或激素抵抗環(huán)磷酰

20、胺最為常用，200mg靜脈滴注隔日1次或每月1.0g，總量達68g后停藥副作用：骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、脫發(fā)以及性腺抑制氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤等，易反跳，少用 （三）抑制免疫和炎癥反應3環(huán)孢素常用于難治性腎病機制：它能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞產(chǎn)生白介素2及其他一些細胞因子，增強腎小球基膜的電荷屏障作用，使蛋白質漏出減少。劑量：每日每公斤體重3-5mg，分兩次口服，使血濃度谷值為100200ng/ml。服藥23月后減量，療程6-12個月左右。副作用：肝腎損害、高尿酸血癥、高血壓、多毛、牙齦增生等。（三）抑制免疫和炎癥反應4.麥考酚嗎已酯（MMF） 在體內(nèi)代謝為霉酚酸，為

21、次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖和抗體產(chǎn)生 劑量：1.5-2.0g/d，分兩次口服 療程：3-6月后，減量維持半年（三）抑制免疫和炎癥反應根據(jù)病人具體病理類型，制定治療方案1.微小病變及輕度系膜增生性腎炎 此類型對激素敏感，有效率90%。有復發(fā)?？稍儆?.膜性腎病 該類型是否使用激素和細胞毒性藥一直存在爭議，本病有30%自行緩解 治療共識：1、單用激素無效，加用細胞毒藥（環(huán)磷酰胺),效果仍不好，可用小劑量環(huán)孢素半年以上。2、如病變?yōu)槔w維化，肌酐354mg/L，不再用這類治療。3、激素加細胞毒藥主要針對病情進展高危的病人（三）抑制免疫和炎

22、癥反應3.局灶節(jié)段性腎小球硬化 激素部分緩解（30-50%） 療程長，3-4月；甚至足量到6個月 也可用環(huán)孢素 （三）抑制免疫和炎癥反應4.系膜毛細血管性腎炎 療效較差 長期足量激素對部分兒童患者可能有效 對成人療效沒臨床證據(jù) 阿司匹林或雙嘧達莫可能減少尿蛋白（四）其他降低尿蛋白的措施（1）中藥 常用雷公藤多甙片機制：它具有抑制免疫，抑制腎小球系膜細胞的增生，并改善腎小球濾過膜的通透性，改善基膜的電荷狀態(tài)，阻止蛋白質的漏出用法：每日3060mg，分三次（四）其他降低尿蛋白的措施（2）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACE）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB） 機制：通過其有效的控制高血壓作用而顯示不同程度

23、的減少尿蛋白。通過直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性和降低腎小球內(nèi)壓，達到減少尿蛋白的作用。用法：依那普利 520mg，每日2次 洛沙坦50100mg，每日12次（四）其他降低尿蛋白的措施（3）抗血小板聚集和抗凝治療此類藥物能改善腎小球的高凝狀態(tài)，防止微血栓的形成常用雙嘧達膜（潘生?。?，每日150 300mg，分3次口服。尿激酶28萬U/d，監(jiān)測優(yōu)球蛋白溶解時間，使其在90120分鐘防止并發(fā)癥（一）感染：在有感染時，用敏感、強效、無腎毒性的抗菌素（二）血栓、栓塞：肝素、華法林、阿司匹林（三）急性腎衰竭：袢利尿劑、血液透析、原發(fā)腎病的治療、堿化尿液（四）蛋白質及脂肪代謝紊亂：ACEI/ARB、

24、黃芪、他汀類或貝特類降脂藥預 后個體差異很大決定因素： 1.病理類型：微小病變、輕度系膜增生性腎炎預后較好 2.臨床因素：蛋白尿、高血壓等的輕重 3.是否存在并發(fā)癥輔助檢查血常規(guī)：HB：120g/L，RBC：5.101012/L，WBC：4.6109/L，N：60%，L：40%，PLT：230109/L尿液檢查：尿蛋白：+，尿RBC：01/HP，WBC：02/HP。 尿蛋白定量：5.2g/d。尿蛋白圓盤電泳：中分子蛋白尿血清學檢查：A/G：22/21； Chol：12 mmol/L，TG：4.5 mmol/L?？购丝贵w：（）；C3：820mg/L； IgA：1600mg/L（7103350），IgG：9000mg/L（760016600），IgM：1100 mg/L（4802120）輔助檢查腎功能：BUN：5.2mmol/L，Scr：54mol/L。B超：左腎：10.64.43.4cm，右腎：10.54.63.2cm。病理結果：光鏡下腎小球基本正常。電鏡下腎小球上皮細胞足突廣泛融合，免疫病理無異常，病理診斷：微小病變是否腎病綜合征?是否為原發(fā)性腎病綜合征？可能是屬于哪一種病理類型?原發(fā)性腎小球疾病的鑒別疾病