急性胰腺炎護(hù)理查房1共31張課件

1、急性胰腺炎護(hù)理查房?jī)?nèi)容介紹疾病介紹護(hù)理問(wèn)題3病史回顧12護(hù)理措施4病 史 患者，3床，李景彬，男，46歲，左側(cè)腹股溝疝術(shù)后1年，再?gòu)?fù)發(fā)3天入院；查體：PE：神清，精神差，T 37; P 80次/分；R 20次/分；BP 130/70mmHg，皮膚粘膜無(wú)黃染，腹部膨隆，中上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常既往史：癲癇病十余年，平時(shí)口服藥物不詳。輔助檢查定于4.8行左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)抽血化驗(yàn)示：血淀粉酶 ：420u/L,B超：左側(cè)睪丸切除術(shù)后4.8 暫停手術(shù)。疾病介紹概念： 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶 引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床分型：輕癥急性胰腺炎（MAP） 重癥急

2、性胰腺炎（SAP）病因常見(jiàn)病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）酗酒高脂血癥特發(fā)性 病因少見(jiàn)病因：代謝性疾病 甲旁亢、高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷 膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后乳頭及鄰近病變 壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病 SLE、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染 柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲(chóng)、HIV藥物 磺胺類(lèi)、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他 胰腺分裂、-抗胰蛋白酶缺乏癥 胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)理病 因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽釋放酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血

3、腹膜炎脂肪壞死多臟器損害臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（MAP）腹痛 多在暴飲暴食后起病 普通解痙藥不能緩解 彎腰、坐起前傾可減輕 主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎（SAP）腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）輔助檢查WBC：1020*109/L淀粉酶脂肪酶：1.5 U（3d后）血糖: 10.0mmol/L血鈣：正常5倍（Somogyi法）胰型淀粉酶與病情無(wú)關(guān)尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)12w腹水淀粉酶并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥 膿腫 假性囊腫 壞死感染并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥敗血

4、癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心 衰胰性腦病糖尿病凝血異常 血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS護(hù)理診斷/問(wèn)題疼 痛有體液不足的危險(xiǎn)體溫過(guò)高護(hù)理診斷恐 懼知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥護(hù)理措施1疼痛腹痛：與胰腺及其周?chē)M織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息與體位：病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食13天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療： 腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)、長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致成癮。 注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。（4）指導(dǎo)病人采取減輕疼痛的方法： 安慰病人，滿(mǎn)

5、足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。 指導(dǎo)病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法等。 4.7.21：00.評(píng)估：患者入院后給予胃腸減壓，禁食水，吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，0.9%NS44ml+醋酸奧曲肽0.6mg以Q12h泵入，采取舒適臥位，并給予心理護(hù)理，疼痛較前好轉(zhuǎn)。2.有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。 （1）病情觀察： 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無(wú)變化，判斷失水程度。（2）準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。 定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)定。 出血壞死型胰

6、腺炎病人應(yīng)注意有無(wú)多器官功能衰竭的表現(xiàn)。（3）維持水、電解質(zhì)平衡： 禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上； 注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。（4）防止低血容量性休克： 迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開(kāi)包、人工呼吸器、氣管切開(kāi)包等。 病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入 快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開(kāi)，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。 04.12.16:00評(píng)估：患者經(jīng)過(guò)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)支持治療，未發(fā)生低血容量性休克等并發(fā)癥。3 體溫過(guò)高 與胰腺炎癥壞死和繼發(fā)感染有關(guān) (1).密切觀察患者體溫變

7、化和白細(xì)胞計(jì)數(shù)；協(xié)助并鼓勵(lì)病人定時(shí)翻身，深呼吸，有效咳嗽及排痰；加強(qiáng)口腔護(hù)理及尿道護(hù)理。（2 ）維持有效引流 急性胰腺炎病人若手術(shù)，術(shù)后多留置多跟引流管，包括胃管，腹腔引流管，T管等。應(yīng)分清每根導(dǎo)管的名稱(chēng)部位，貼上標(biāo)簽，妥善固定，防止引流管扭曲堵塞和受壓。定期更換引流瓶、袋，注意無(wú)菌操作，分別觀察記錄各引流液的顏色、性質(zhì)和引流量。 04.08.14:00評(píng)估 ：患者有胃管一根，給予妥善固定，標(biāo)示明確，引流出深黃綠色胃液100毫升，測(cè)體溫38.0，訴寒顫，遵醫(yī)囑給予地塞米松10毫克靜脈推注ST，并給予心理護(hù)理，協(xié)助物理降溫。14:35測(cè)體溫37.6。04.10.10:00評(píng)估：患者經(jīng)兩聯(lián)抗生素應(yīng)

8、用，加強(qiáng)口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，患者體溫恢復(fù)正常。4恐懼、焦慮與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用，擔(dān)心治療效果不佳等有關(guān)。(1)心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)為病人提供安全舒適的環(huán)境，了解病人感受，耐心解答病人的問(wèn)題，講解有關(guān)疾病治療和康復(fù)的知識(shí)，配合病人家屬，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）腹痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。04.10.05:08 評(píng)估：患者經(jīng)過(guò)治療及精心護(hù)理腹痛較前緩解，焦慮較前好轉(zhuǎn)。5潛在并發(fā)癥休克 ，感染，出血，胰瘺，腸瘺等。 （1） 密切觀察患者呼吸形態(tài)，根據(jù)病情，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?；出現(xiàn)嚴(yán)重若病人呼吸困難及缺氧癥狀，給予氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸并做好氣道護(hù)理。（2）詳細(xì)記錄

9、每小時(shí)尿量、尿比重及24h出入量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑或作血液透析。 04.11.10:00 評(píng)估：通過(guò)密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，并發(fā)癥得道預(yù)防,醫(yī)囑予停病重，停吸氧，心電監(jiān)護(hù)。6.知識(shí)缺乏 缺乏疾病預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。（1）幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性，避免過(guò)度疲勞，避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)。（2）對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行健康宣教，使其掌握疾病相關(guān)知識(shí)，從根本上治療及預(yù)防胰腺炎。 04.18.10:00 評(píng)估：患者能掌握疾病相關(guān)知識(shí)，掌握預(yù)防胰腺炎的重要性，及怎樣預(yù)防，并配合護(hù)理工作?；颊吒雇春棉D(zhuǎn)，胃管已拔除，康復(fù)良好?！窘】抵笇?dǎo)】1疾病預(yù)防知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過(guò)程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲(chóng)。2生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識(shí)，病人平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律進(jìn)食習(xí)慣，避免暴飲暴食。應(yīng)避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，