宮頸上皮內(nèi)瘤變課件

1、子宮頸上皮內(nèi)瘤變概述概念 子宮頸上皮內(nèi)瘤變 Cervial Intraepithelial Neoplasia CIN 子宮頸癌前病變 Preinvasive Disease of the Cervix1967年由Richart提出1973年被確認1988年被Bathasda會議統(tǒng)稱1978年由我國采用 CIN 包括 宮頸非典型增生和宮頸原位癌 分級 CIN I CIN II CIN III 反映了宮頸癌發(fā)生演進的過程子宮頸病變的特點子宮頸是可看到的內(nèi)生殖器官 易于直接檢視 三階梯診斷步驟簡單明確（細胞學-陰道鏡-組織學檢查Cytoiogy-Colposcopy-Histology,CCH ）

2、 癌瘤篩查技術(shù)便于應(yīng)用子宮頸病變的特點子宮頸病變進展緩慢 漸進性 消退或可逆性 HPV感染狀態(tài)CIN的高危因素社會經(jīng)濟狀況性行為性伴性行為 口服避孕藥吸煙營養(yǎng)狀況分娩史生物學因素（HPV HIV HSV、等）診斷方法（1）子宮頸/陰道脫落細胞學檢測 巴氏五級分類診斷法 宮頸/陰道細胞病理學診斷標準 TBS分類 液基薄層細胞學技術(shù)診斷方法（1）TBS分類法（The Bethyesa System） 1988年National-Cancer lnstitution召集50多位專家討論制定新 的宮頸陰道細胞學標準。 鱗狀上皮內(nèi)瘤變概念 (squamous intraepithelia lesion,

3、SIL)， 低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變 （lower squamous intraepithelial iesign,LSIL） 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變 （highsquamous intraepitheliallesion,HSIL）診斷方法（1）TBS與組織學之間的關(guān)系 TBS 組織學 LISL CINI HSIL CINII CINIIITBS分類法反映了宮頸疾病的發(fā)展過程。診斷方法（1）液基薄層細胞學技術(shù)（Liquid Based-Monolayers TCT） 宮頸/陰道細胞涂片技術(shù)上革命性的進步 使宮頸陰道細胞學診斷準確率大大提高。 異常細胞的診斷率提高了13%， 低度以上病變檢出率提高了65

4、%。 可以進行其他檢驗如HPV-DNA檢查。診斷方法（1） 傳統(tǒng)巴氏涂片與TCT優(yōu)缺點比較巴氏涂片 液基涂片 取材僅限于宮頸局部 取材廣泛可收集宮頸管口及穹隆細胞約20的細胞被收集 100的細胞被收集片中血細胞、黏液遮無血細胞、黏液，背景清晰蓋，背景模糊細胞分布不均勻，多 細胞分布均勻有重疊鏡下不易觀察各種細胞 易于觀察 成本低 成本高 傳統(tǒng)巴氏涂片與TCT優(yōu)缺點比較圖1 巴氏涂片，背景模糊、細胞層次不清圖2 液基涂片：背景清晰、細胞層清楚診斷方法（1）TCT方法下的TBS分型診斷方法（2）人乳頭狀瘤病毒檢測（human papilloma virvus,HPV） 高危型HPV與宮頸癌發(fā)生，進

5、展密切相關(guān) 目前可以檢測的高危HPV分型有： 16、18、31、35、39、45、 51、52、56、58、59、68. 診斷方法（2）高危型HPV DNA檢測的意義 可有效地，極大地減少細胞學檢測的的假陰性結(jié)果 作為對細胞學檢查提示不典型鱗狀細胞（ASCUS)和低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL)的隨訪分流，減少陰道鏡檢查及病理活檢率 與細胞學檢查聯(lián)合進行宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查，其篩查效率高于單獨使用細胞學檢查 作為宮頸病變治療后的隨訪指標診斷方法（2）HC2法（第二代雜交捕獲實驗法） 最新及敏感度高的檢測方法 提高宮頸上皮內(nèi)瘤變早期診斷的準確性 CINI HC2(+)占30% CINII

6、HC2(+)占55% CINIII HC2(+)占65%TCT+HPV DNA高危檢測（HC2）是理想的子宮頸篩查手段診斷方法（3）陰道鏡檢查是利用陰道鏡放大技術(shù)將宮頸陰道黏膜放大，觀察肉眼看不到的宮頸表面微小的病變，能準確可靠的確定病變部位和性質(zhì)。選擇恰當?shù)年幍犁R檢查起點是很重要的。如果以HSIL或SCC為起點，雖然陰道鏡檢率較低，陽性預(yù)測值高，但使ASCUS和LSIL中相當一部分CIN且陽性病人漏診，所以不宜用陰道鏡檢查來作為起點，對這一點國內(nèi)外已有共識。采用TBS分類法的單次薄層液基細胞學對宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌有良好的預(yù)測價值，其結(jié)果反映了宮頸病變的分布。陰道鏡檢查最適宜起點LSIL。

7、細胞學結(jié)果為LSIL的應(yīng)直接行陰道鏡檢查，面結(jié)果為ASCUS者最佳方案為輔助HPV-DNA檢查，HPV-DNA陽性，行陰道鏡檢查；HPV-DNA陰性者，半年后復(fù)查。HPV-DNA檢查可以使一半ASCUS病人免除陰道鏡檢查。陰道鏡檢查的突出優(yōu)點是特異性高，對非患者的檢測陰性率高，即陰道鏡檢查的假陽性率低；陰道鏡檢查與HC、II法HPV-DNA檢測聯(lián)合應(yīng)用能顯著提高宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷水平。陰道鏡檢查對CIN的診斷價值：早期診斷宮頸癌；指導(dǎo)定位活檢，提高早期診斷準確率；在鏡下鑒別良惡性病變；病變長期隨訪的工具。CIN是局限于宮頸上皮內(nèi)、具有不同組織學改變的非浸潤宮頸癌的癌前病變，反映了宮頸癌發(fā)生中

8、的連續(xù)發(fā)展過程，即由宮頸不典型增生（輕度、中度、重度）原位癌早期浸潤癌浸潤癌。陰道鏡檢查在宮頸癌的檢查中有其獨特的優(yōu)勢，能直接暴露宮頸，通過放大的宮頸圖像全面觀察鱗狀細胞交界處（SDJ）和移行帶（TZ），用5%醋酸及復(fù)方碘溶液涂于宮頸，觀察宮頸出現(xiàn)的圖像特征。通過陰道鏡檢查評定其宮頸病變，確定并取活檢以做出組織學診斷，為進一步處理提供依據(jù)。 陰道鏡檢查的局限性：檢查者必須受過專門培訓，并要注意積累豐富的經(jīng)驗，才能降低漏診和誤診率，提高陰道鏡診斷CIN的準確性。宮頸管內(nèi)病灶難以暴露，容易漏診；使用宮頸管擴張器檢查或作頸管搔刮術(shù)可以減低漏診率。目前因缺乏統(tǒng)一的陰道鏡評分標準，對病變的圖像會有竟見分

9、歧，病變程度分級不一致等。陰道鏡的設(shè)備配置也影響圖像的觀察與診斷。值得關(guān)注的是目前國內(nèi)和國際上尚未確立一個統(tǒng)一的陰道鏡評分標準。設(shè)立評分標準就是為了更好地評估病變的程度，減少主觀因素的影響，盡量客觀地評價所見圖像，統(tǒng)一各家各派的意見，為病理診斷提供恰當?shù)呐R床資料和提示，還為初學者和經(jīng)驗不足者提供診斷指導(dǎo)。因而有必要統(tǒng)一陰道鏡的評分標準。診斷方法（3）陰道鏡下多點活檢及其病理報告是診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變的金標準強調(diào)規(guī)范檢查步驟：醋酸試驗碘試驗 鏡下活檢鏡下判斷CIN采用Reid評分法:根據(jù)白色上皮，異常血管，鑲嵌，僅鑲嵌等以及點不著色區(qū)進行Reid評分陰道鏡RCI評分：在陰道鏡下對病變的邊界、顏色

10、、血管、碘試驗4項陰道鏡圖像特征進行系統(tǒng)分析，每項得分為0分、1分、2分。診斷標準是:0分2分為慢性宮頸炎、HPV/ CIN;3 分5 分為CINCIN;6 分8 分為CINCIN。診斷方法（4）活體組織學檢查目前宮頸癌篩查國內(nèi)外普遍遵循三階梯技術(shù)，即首先薄層液基細胞學初篩，結(jié)果異常者行陰道鏡檢查并在陰道鏡指導(dǎo)下活檢，最后通過組織學檢查確診?？焖俨±碓\斷是較短時間內(nèi)（30min左右）報告組織學結(jié)果，可以迅速提供準確診斷信息，利于醫(yī)生長患者迅速決定進一步治療方案，減少患者診療次數(shù)和漏診率，縮短住院時間。術(shù)中錐切快速病理診斷也有較高的準確性。隨著宮頸癌篩查的普及及其技術(shù)的提高，臨床CIN患者明顯增

11、加，隨著臨床實踐的積累，近來許多學者對陰道鏡直視下活檢診斷CIN的準確性提出質(zhì)疑但陰道鏡直視下宮頸活檢診斷CIN I的準確性受到病理學專家的主觀性和陰道鏡專家的技術(shù)影響。陰道鏡檢查者的經(jīng)驗會影響到對宮頸形態(tài)的評價結(jié)果和對活檢位置的選擇，從而影響組織學診斷的準確性。如果陰道鏡檢查滿意，可以根據(jù)病理結(jié)果選擇恰當?shù)闹委煼椒ǎ蝗绻粷M意則應(yīng)行診斷性宮頸錐切。可見陰道鏡直視下活檢確診CIN尚不夠準確，尚不能代宮頸錐形切除術(shù)。宮頸癌和CIN多次發(fā)病于宮頸移行帶，而宮頸錐切將全部宮頸移行帶送檢，所以具有更高的診斷準確性，可以減少甚至防止浸泣癌的漏診，從而避免對嚴重病變的治療不足。診斷方法（5）基因診斷隨著科

12、技水平的發(fā)展，越來越多的與宮頸上皮內(nèi)瘤變相關(guān)的基因被揭示出來，例如，有研究提示宮頸上皮癌前病變級別越高，DNA倍體異常細胞和非整倍體細胞出現(xiàn)的頻率越大。非常倍體細胞的多少與宮頸癌的惡性程度相關(guān)，非整倍體細胞越多，病變越嚴重，預(yù)后越差。在宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intracp-ithelial neopiasia,CIN)發(fā)生中脆性組氨酸三聯(lián)體（fragile histidine triad,FHIT）基因表達異常。脆性組氨酸三聯(lián)體FHIT基因是近年新發(fā)現(xiàn)的抑癌基因，參與DNA修復(fù)和細胞周期的調(diào)控。FHIT在宮頸癌及CIN II中的表達明顯下調(diào)，可能與HPV感染協(xié)同在宮頸癌的發(fā)

13、生中起了重要作用。多因素分析顯示，F(xiàn)HIT蛋白表達異常是宮頸癌預(yù)后不良的指標。P16NK4A蛋白是細胞周期中的細胞周期素依賴激酶抑制劑（cyclin-dependentkinase inhibitor,CKI），又稱CDKN2A，在宮頸鱗狀上皮及腺上皮內(nèi)病變中呈過度表達狀態(tài)，它可能在為一個篩查CIN的有效標志物。NP63是凋亡相關(guān)基因P53家族轉(zhuǎn)錄因子P63多咱不同功能的異構(gòu)體之。NP63的免疫染色強度分為陽性和強陽性，CIN各組的染色強度隨病變程度的增加而增強。Bm-3a是一個POU(pit-Oct-Unc and Unc-85 cel-lular transcription)家族的細胞轉(zhuǎn)錄因子，在人類宮頸細胞中，人為的降低宮頸細胞中Brn-3a的表達水平將明顯抑制HPV基因的表達、細胞增殖和形成腫瘤的能力，而Brn-3a的陽性表