腸梗阻的診斷及治療介紹學習ppt

1、腸(Chang)梗阻的診斷思路第一頁，共六十六頁。概(Gai) 念 腸梗(Geng)阻 Whenever gastrointestinal luminal content is pathologically prevented from passing distally 任何原因引起的腸內容物不能正常運行，順利通過腸道時，稱為腸梗阻（intestinal obstruction)。第二頁，共六十六頁。腸梗阻分(Fen)類：機械性：Mechanical obstruction由于(Yu)腸腔狹窄或閉塞而使腸內容物通過障礙，病變可以是腸壁，腸內或腸外因素，如蛔蟲、膽石、腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤、粘

2、連動力性：Dynamic obstruction由于腸壁神經障礙因素而無機械阻塞 如腸麻痹或腸痙攣血運性：腸系膜血管血栓形成或栓塞，并引起腸麻痹 腸梗阻第三頁，共六十六頁。機械(Xie)性腸梗阻機械(Xie)性因素致病分類腸腔外因素腸壁因素腸腔內因素嵌頓疝導致的腸梗阻腫瘤導致的腸梗阻蠕蟲導致的腸梗阻 腸梗阻第四頁，共六十六頁。動力性(Xing)腸梗阻神經抑制或毒素刺激導致的腸壁肌肉(Rou)運動紊亂 麻痹性腸梗阻(paralytic ileus)由嚴重的神經、體液、代謝改變所致痙攣性腸梗阻(spastic ileus)急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鋁中毒 腸梗阻第五頁，共六十六頁。按腸壁血運有無(

3、Wu)障礙分類單純性腸梗(Geng)阻（simple intestinal obstruction）絞窄性腸梗阻（strangulated intestinal obstruction）單純性，腸管無血運障礙絞窄性，腸壁缺血壞死 腸梗阻第六頁，共六十六頁。按梗阻部位分(Fen)類高位小腸梗(Geng)阻低位小腸梗阻結腸梗阻結腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 腸梗阻第七頁，共六十六頁。按梗阻(Zu)程度分類完全性(Xing)腸梗阻不完全性腸梗阻根據病程發(fā)展快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻 腸梗阻第八頁，共六十六頁。病(Bing)理生理局部變化腸蠕動(Dong)增強腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄腸腔

4、壓力升高、血液回流受阻、充血水腫通透性增加、液體滲出動脈血運受阻、腸管壞死腸內容滲入腹腔腸穿孔 第27章 腸梗阻第九頁，共六十六頁。全身變化水、電解質(Zhi)、酸堿失衡第三間隙、嘔吐丟失液體代酸、代堿血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙 第27章 腸(Chang)梗阻第十頁，共六十六頁。 “降階梯”思維的(De)具體要求A 降 階 梯 思 維B C D急診醫(yī)學的內容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？疲且婚T完全意義上的新興醫(yī)學專業(yè)哇，明白(Bai)啦! 選用最快捷最有效的診斷治療手段 先 救 命 后 治 病 先穩(wěn)定生命體征后病因治療 腸梗阻第十一頁，共六十六頁。降階梯(Ti)思維( critical pat

5、ient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5-10分鐘內(Nei)給予病情評估和急救措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理 視當時急診情 況適當延時診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險患者 暫無生命危險急癥者 腸梗阻第十二頁，共六十六頁。診(Zhen)斷診斷步驟是否腸梗(Geng)阻機械性或動力性單純性或絞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因 第27章 腸梗阻第十三頁，共六十六頁。 腸(Chang)梗阻一、診

6、斷(Duan)：是否存在腸梗阻典型的四大癥狀腹部體征X線檢查鑒別診斷急性胃腸炎急性胰腺炎輸尿管結石第十四頁，共六十六頁。臨(Lin)床表現(xiàn)：癥狀腹痛陣發(fā)(Fa)性絞痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛嘔吐時間、性狀、形式腹脹程度、膨隆的位置排氣排便停止梗阻部位、全或不全、絞窄與否 腸梗阻第十五頁，共六十六頁。腹部體征視診：腸型、蠕動波、膨隆觸診：壓(Ya)痛、腹膜炎體征、包塊扣診：鼓音、移動性濁音聽診：腸鳴音亢進、減弱、消失腸(Chang)型腹部膨隆 腸梗阻第十六頁，共六十六頁。X線檢查氣液平面（圖(Tu)）腸管擴張（圖） 腸梗(Geng)阻第十七頁，共六十六頁。CT檢查氣液平面(Mian)（圖）腸管擴

7、張（圖） 腸梗(Geng)阻第十八頁，共六十六頁。二、診斷：絞(Jiao)窄性腸梗阻腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克有腹膜炎體征，體溫上升、白細胞計數增高腹脹不均勻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢經積極的非手術(Shu)治療癥狀體征無明顯改善 腸梗阻第十九頁，共六十六頁。 腸梗(Geng)阻出現(xiàn)絞窄(Zhai)性腸梗阻的征象和癥狀的病人必須立即強制性地進行手術治療。這些指征包括發(fā)熱、心動過速、白細胞增多、局部壓痛、持續(xù)的腹痛以及腹膜炎等。上述指征中出現(xiàn)任意3個，則有82%的可能為絞窄性腸梗阻。同樣，以上述指征中

8、出現(xiàn)任意4個，則絞窄性腸梗阻的可能性為100%。第二十頁，共六十六頁。 腸(Chang)梗阻腸梗阻診(Zhen)療指南1. 發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進展的最靈敏的方法是由同一位臨床醫(yī)生對腹部進行反復檢查。檢查的頻度不得少于每三小時一次。2. 每隔6小時復查一次平片，若近端小腸擴張加重或遠端腸道氣體減少，提示更大的可能性是非手術療法沒有取得成功。第二十一頁，共六十六頁。 腸(Chang)梗阻腸梗阻診(Zhen)療指南3.如果經24小時的觀察后，臨床癥狀與體征穩(wěn)定，外科醫(yī)生必須決定是手術治療還是繼續(xù)非手術治療。4.基于腹部影像學成像檢查結果做出是否行手術治療的決定更加符合費用效益比且更加可靠。第二十二頁，

9、共六十六頁。 腸梗(Geng)阻小腸梗阻(Zu)的評估與處理：對所有的小腸梗阻患者都應考慮進行腹部和盆腔的CT掃描，可以較平片更好的鑒別腸梗阻的等級、嚴重程度和梗阻的原因，從而可能導致治療方案的改變.（1級）第二十三頁，共六十六頁。絞窄(Zhai)性梗阻CT征象 腸(Chang)壁對稱性環(huán)形增厚，3mm腸壁出血，平掃CT值20Hu腸壁積氣征腸壁不增強或異常增強,（延遲1015分CT掃描可見病變腸壁增強, 其密度高于鄰近正常密度腸管）腸壁不強化或強化較差腸壁呈鋸齒征大量腹水廣泛腸系膜水腫、血管充血腸系膜血管的異常走行 腸梗阻第二十四頁，共六十六頁。+C腸型環(huán)形增強增厚(Hou)，10mm-C腸壁

10、密度增高（出血），鄰近腸梗阻增厚第二十五頁，共六十六頁。26絞(Jiao)窄性梗阻腸型環(huán)形增厚50s掃描不增強15分掃描腸壁異(Yi)常增強14cm回腸壞死切除第二十六頁，共六十六頁。27腸系膜血管異常(Chang)走行漩渦征48小時腸系膜血管不強化-缺血手術:小腸扭轉和梗死第二十七頁，共六十六頁。 腸(Chang)梗阻小腸梗阻的(De)評估與處理：如果可能，應使用多排CT檢查和多維重建技術，有助于診斷和定位小腸梗阻。（3級）MR和超聲檢查可以作為CT的替代檢查，但有局限性（3級）第二十八頁，共六十六頁。 腸(Chang)梗阻小(Xiao)腸梗阻的評估與處理：對于接受非手術治療48小時后仍沒有

11、改善的小腸梗阻患者，應考慮口服水溶性造影劑檢查，正常的檢查結果可以排除需外科處理的小腸梗阻。（2級）如小腸梗阻患者有彌漫性腹膜炎，或者存在臨床惡化的其他癥狀，如發(fā)熱、白細胞升高、心動過速、代謝性酸中毒和持續(xù)疼痛等，應及時手術。（1級）第二十九頁，共六十六頁。三、診斷：機械(Xie)性與動力性機械性腸梗阻是常見類型較典型的(De)臨床表現(xiàn)X線見梗阻以上的部分腸管脹氣擴張動力性腸梗阻多繼發(fā)于下列病變腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術、腸道炎癥、脊髓損傷腸蠕動弱、腹脹明顯X線片示全部腸管擴張脹氣 腸梗阻第三十頁，共六十六頁。四、診(Zhen)斷：高位與低位嘔吐發(fā)生晚、次數少、糞樣物腹脹明顯X線片：見結腸

12、袋嘔吐發(fā)生晚、次數少、腸液樣物腹脹明顯X線片： “階梯狀”排列嘔吐發(fā)生早、頻繁、胃內容物腹脹不明顯X線片：空腸粘膜呈“魚骨刺”狀結腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 腸梗(Geng)阻第三十一頁，共六十六頁。五、診斷：病(Bing)因粘連性腸梗阻嵌頓疝腸套疊腫瘤糞便蛔(Hui)蟲 腸梗阻第三十二頁，共六十六頁。治(Zhi)療治療原則解除梗阻糾正生理紊亂基礎(Chu)治療所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療手術治療解除梗阻、去處病因的重要措施 第27章 腸梗阻第三十三頁，共六十六頁?；A治(Zhi)療胃腸減壓減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹糾正水、電解質紊亂、酸堿失衡低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿

13、抗感染腸道細菌繁殖、易位；肺部感染其他對癥治療吸(Xi)氧、解痙、抑酸等 第27章 腸梗阻第三十四頁，共六十六頁。手術治(Zhi)療單純解除梗阻粘(Zhan)連松解、腸內物取出、腸扭轉復位腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉復位 第27章 腸梗阻第三十五頁，共六十六頁。腸(Chang)切除術（enterectomy）選取擬切除腸段切除并(Bing)吻合切除腸管標本 第27章 腸梗阻第三十六頁，共六十六頁。腸短路術梗阻部位切除有困難(Nan)時 第27章 腸(Chang)梗阻第三十七頁，共六十六頁。腸造(Zao)口、腸外置術（intestinal exteriorization）單(Dan)腔造口雙腔造口

14、 第27章 腸梗阻第三十八頁，共六十六頁。常見的(De)腸梗阻粘(Zhan)連性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸道腫瘤腸扭轉疝嵌頓腸套疊腸堵塞腸系膜栓塞 第27章 腸梗阻第三十九頁，共六十六頁。粘連性(Xing)腸梗阻adhesive ileus 第(Di)27章 腸梗阻第四十頁，共六十六頁。 第27章(Zhang) 腸梗阻先(Xian)天性粘連占5炎癥后粘連1020%手術后粘連80原發(fā)性腹繭癥腸結核致腸粘連腹腔手術后腸粘連第四十一頁，共六十六頁。病(Bing)理粘連是一種纖維增生的炎(Yan)癥反應由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復炎癥反應時，大量的纖維素滲出、沉

15、積，形成纖維網絡纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度 第27章 腸梗阻第四十二頁，共六十六頁。發(fā)生梗阻的誘(You)因腸腔變窄的基礎上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄腸內容過多過重，腸下垂加劇粘連處的銳角腸腔內容物過多，體位劇烈變動時(Shi)發(fā)生扭轉 第27章 腸梗阻第四十三頁，共六十六頁。粘連性(Xing)腸梗阻類型 第(Di)27章 腸梗阻第四十四頁，共六十六頁。診(Zhen)斷多有腹腔手(Shou)術、創(chuàng)傷、感染史可反復發(fā)作慢性起病過程術后一周數十年均可發(fā)病 第27章 腸梗阻第四十五頁，共六十六頁。預(Yu)防預防粘連的難點粘連本身是一種保護機制，有利于炎癥的控制、創(chuàng)(Chuang)傷的愈合、

16、修復過度抑制粘連可導致炎癥的擴散，影響創(chuàng)傷的愈合、修復臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿意 第27章 腸梗阻第四十六頁，共六十六頁。預防的方法防止纖維素沉積抗凝劑滲血的并發(fā)(Fa)癥清除纖維素沉積機械方法：鹽水灌洗藥物：各種蛋白酶、透明質酸酶、尿激酶機械性分隔臟器的接觸面各種薄膜、石蠟油、增加腸蠕動的方法抑制纖維的增生腎上腺皮質激素、抗炎藥物 第27章 腸梗(Geng)阻第四十七頁，共六十六頁。預(Yu)防可避免的因素清除異物（滑石粉、線頭(Tou)、切除的組織）減少組織缺血，不作大塊組織結扎保護腸漿膜面，防止干燥，減少損傷清除積血、積液，必要時放置引流腹膜缺損部分任其敞開，不作有張力的縫合關

17、腹前將大網膜鋪置于切口下及早控制腹腔炎癥術后早期活動 第27章 腸梗阻第四十八頁，共六十六頁。治(Zhi)療非手術治療多數(Shu)患者能保守治愈，但有復發(fā)可能手術治療一般的手術治療松解粘連術腸切除吻合術腸短路術針對廣泛粘連的腸梗阻的手術腸排列術 第27章 腸梗阻第四十九頁，共六十六頁。外排(Pai)列法腸排列(Lie)術 第27章 腸梗阻第五十頁，共六十六頁。腸排(Pai)列術 內排列(Lie)法 順行法 逆行法 第27章 腸梗阻第五十一頁，共六十六頁。腸 套(Tao) 疊 第27章 腸梗(Geng)阻第五十二頁，共六十六頁。定(Ding) 義腸的一段套入其相連的腸管腔內小兒多見，2歲以下三

18、大典型癥狀腹痛、血便、腹部包塊空氣、氧氣或鋇(Bei)劑灌腸既是診斷方法又是有效的治療方法 第27章 腸梗阻第五十三頁，共六十六頁。腸套(Tao)疊“同心圓”癥腸(Chang)套疊致腸(Chang)梗阻 第27章 腸梗阻第五十四頁，共六十六頁。治(Zhi)療非手術治療： 應用空氣、氧氣或鋇(Bei)劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用手術治療： 病程超過48小時或全身情況差 3個月以下嬰兒腹部顯著膨脹或腹膜刺激征 多次復發(fā)疑有器質性病變的腸套疊 小腸型腸套疊及非手術治療失敗者 第27章 腸梗阻第五十五頁，共六十六頁。手法(Fa)復位腸管無壞死腸切除吻合或造口腸管壞死、腫瘤、憩室等手法(Fa)復位：

19、輕柔擠壓腸管復位 第27章 腸梗阻第五十六頁，共六十六頁。 指一段腸管沿系膜長軸扭轉或腸管兩個臨近點受外來限制或壓迫(Po)而被梗阻，并且以此點形成腸扭轉(volvulus)導致腸缺血。如腹內疝，腸粘連,多見small intestine sigmoid colon閉袢性(Xing)腸梗阻Closed-loop intestinal obstruction 腸梗阻第五十七頁，共六十六頁。閉(Bi)袢性腸梗阻Closed-loop intestinal obstruction 腸(Chang)梗阻第五十八頁，共六十六頁。閉袢性腸梗(Geng)阻的X線征小腸Coffee bean征（內充氣征）假腫瘤征pseudotumor（內充液體）位置形狀固定, 8字、C字、香蕉串、花瓣型空回腸轉位（180度以上）乙狀結腸中下腹寬(Kuan)大的（10cm）、馬蹄形的腸管擴