黃疸診斷及治療介紹學習ppt

1、黃疸的鑒別診(Zhen)斷第一頁，共五十一頁。主(Zhu)要內(nèi)容黃疸的概念膽紅素的正常代謝黃疸的發(fā)生(Sheng)機制、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查黃疸的診斷黃疸的鑒別診斷病例分析第二頁，共五十一頁。一、黃疸的概(Gai)念 血清膽紅素升高致皮膚、粘膜及鞏膜黃(Huang)染。既是癥狀又是體征。 總膽紅素(TB) 1.7 17.1mol/L 結合膽紅素（CB） 或直接膽紅素(DB) 0 3.42 mol/L; 非結合膽紅素（UCB)或間接膽紅素(IB) 1.7 13.68mol/L第三頁，共五十一頁。 隱性黃疸:血清膽紅素TB(17.1 34.2mol/L )臨床上無肉眼可見 的黃疸 顯性黃疸:血清膽

2、紅素TB34.2mol/L,肉 眼可見的黃疸 黃疸分度(Du)（血清總膽紅素TB） 輕度黃疸:：17.185.5mol/L 中度黃疸： 85.5171mol/L 重度黃疸： 171684mol/L 極重度黃疸： 684mol/L第四頁，共五十一頁。二 、黃疸分(Fen)類按病因學分(Fen)類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸(過去稱阻塞性黃疸)先天性非溶血性黃疸（罕見）按膽紅素性質分類以UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸按解剖部位分類肝前性、肝內(nèi)性肝后性按治療角度分類內(nèi)科性黃疸外科性黃疸第五頁，共五十一頁。膽紅(Hong)素(bilirubin)的正常代謝1.UCB的生成血紅蛋白80

3、85%旁路膽紅素1520%2.肝臟對(Dui)膽紅素攝取運載 結合CB生成3.CB肝內(nèi)外分泌排泄第六頁，共五十一頁。黃(Huang)疸的發(fā)生機制膽紅(Hong)素生成過多膽紅素攝取、結合障礙膽紅素排泌、排泄障礙第七頁，共五十一頁。三、病因、發(fā)生(Sheng)機制、 臨床表現(xiàn)、實驗室檢查第八頁，共五十一頁。1、溶(Rong) 血 性 黃 疸 病因：凡能引起紅細胞破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病。 先天性溶血性貧血:海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞 增多癥 后天獲得性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血、新 生兒溶血、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性 血紅蛋白尿、不同血型輸血后溶血、 蛇毒、伯氨(An)喹啉等 第九頁，共五十

4、一頁。溶血性黃(Huang)疸發(fā)病機制1）紅細胞(Bao)破壞增多致非結合 膽紅 素 2）貧血缺O(jiān)2 紅細胞破壞產(chǎn)物 肝細胞的代謝功能被削弱 第十頁，共五十一頁。溶血性黃(Huang)疸實驗室檢查：UCB CB正常/輕度 血常規(guī):HbRBC網(wǎng)織紅細胞 骨髓涂片：紅細胞系列增生旺盛。尿膽原急性溶血 大量血紅蛋白尿潛血實驗（+）糞色(Se)加深第十一頁，共五十一頁。溶血(Xue)性黃疸 臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。 急性溶血:發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭(Tou)痛、嘔吐、腰痛、 貧血、血紅蛋白尿（醬油色）， 甚至腎功能衰竭。 慢性溶血:多為先天性，脾大，貧血。 第十二頁，共五十一頁。2、肝 細 胞 性 黃(Hua

5、ng) 疸病因：各種使肝細胞廣泛損害的疾病。 各型病毒性肝炎、肝硬化； 藥物與中毒性肝炎； 酒精性肝病 ； 營養(yǎng)性、代謝性疾病、腫瘤； 鉤端(Duan)螺旋體病、敗血癥 第十三頁，共五十一頁。肝細胞性黃疸發(fā)病(Bing)機制受損肝細胞功能 對UCB的攝取.運載.結合功能下降致UCB未(Wei)受損的肝細胞正常合成CB,部分正常排泄。部分分泌排泄障礙 致CB第十四頁，共五十一頁。肝 細 胞 性 黃(Huang) 疸臨床表現(xiàn)：淺 深(Shen)皮膚鞏膜的黃染 實驗室檢查： CB .UCB均 ALT、AST 。 尿CB（+） 尿膽素（+） 第十五頁，共五十一頁。3、膽汁淤積性黃(Huang)疸： 病

6、因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā) 生梗阻的疾病。 肝內(nèi)性 ：肝內(nèi)膽汁淤積：淤膽型病毒(Du)性肝炎、 藥物性膽汁淤積、原發(fā) 性膽汁性肝硬化； 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結石、 癌栓、寄生蟲病； 肝外性： 膽總管結石、狹窄、炎癥水腫、蛔蟲、腫 瘤以及瘢痕的形成、壺腹周圍癌、胰頭癌 第十六頁，共五十一頁。膽汁淤積性黃疸(Da)發(fā)病機制1. 膽道阻塞 小/毛細膽管破裂，膽汁溢出， CB返流入血2.膽汁分泌功能障礙毛細膽管通透性增加膽汁濃(Nong)縮致膽鹽沉淀膽栓形成，CB返流入血第十七頁，共五十一頁。膽(Dan) 汁 淤 積 性 黃 疸臨床表現(xiàn)(Xian)：皮膚呈暗黃色。皮膚瘙癢，心動過緩 實

7、驗室檢查： CB 堿性磷酸酶 總膽固醇 尿膽紅素（+），尿膽原 或缺如。 糞膽素減少或缺如，糞色變淺灰色或白陶土色。 第十八頁，共五十一頁。4、先(Xian)天性非溶血性黃疸 原因: 肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄有缺陷所致的黃疸。少見，小兒和青年期發(fā)病、有家族史，多數(shù)健康情況良(Liang)好1）Gilbert綜合征:攝取 結合 （酶不足） UCB2）Crigler-Najiar綜合征：缺酶 UCB 3）Rotor綜合征：攝取 排泄 血膽紅素4） Dubin-Johnson綜合征：排泄 CB 第十九頁，共五十一頁。四、黃(Huang)疸的診斷步驟病史詢問要點：（一）病史年齡:嬰兒期(先天性

8、膽道閉鎖、溶血性黃疸、先天性非溶血性黃疸、新(Xin)生兒肝炎）；成年人（病毒性肝炎、溶血、膽石癥、肝癌及壺腹部腫瘤）起病情況與病程：急驟起?。毙愿窝住⒛懩已住⒋罅咳苎?；緩慢起?。ò┬渣S疸、慢性溶血性黃疸、先天性非溶血性黃疸）；病程（急性病毒性肝炎、膽石癥、慢性肝病、腫瘤）第二十頁，共五十一頁。四、黃疸的診斷(Duan)步驟病史詢問要點：（一）病史服藥史：氯丙嗪、對乙酰氨基酚、避孕藥物等 （藥物 性肝病、病人易感性）接觸史：四(Si)氯化碳、砷、汞等肝毒性物質致中毒 性肝炎；與肝炎患者密切接觸史、輸血史 及吸毒史（病毒性肝炎）；疫區(qū)接觸史 （鉤體病、血吸史病及肝吸蟲?。╋嬀剖罚壕凭愿尾〉?/p>

9、二十一頁，共五十一頁。四、黃疸的診斷(Duan)步驟 病史詢問要點： （一）病史妊娠史：妊娠期黃疸(Da)（妊娠期原發(fā)性黃疸(Da)、妊娠 急性脂肪肝、妊高征、妊娠合并病毒性肝 炎、宮內(nèi)感染）既往史：反復發(fā)作膽絞痛史、膽道手術史（膽道疾?。┘易迨罚郝愿窝?、先天性溶血性黃疸、先天性肝臟 遺傳性缺陷?。ㄑ?、肝豆狀核變性等）第二十二頁，共五十一頁。四(Si)、黃疸的診斷步驟病史詢問要點：（二）癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、膽道感染、溶血性黃疸；癌性黃疸；腹痛： 持續(xù)性肝區(qū)隱痛或脹痛（病肝、肝癌、肝硬化） 陣發(fā)性絞痛（膽石癥）、陣發(fā)性頂鉆樣疼痛 （膽道蛔蟲）、溶血危象（腹及腰背酸痛伴醬油 色尿）；無痛性

10、進行性黃疸（壺腹部腫瘤）其他消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐(Tu)（病肝、急性 膽道疾病及急性溶血），消化道出血 （肝硬化、肝癌、膽總管癌、壺腹癌、 重癥肝炎）第二十三頁，共五十一頁。四、黃疸(Da)的診斷步驟病史詢問要點：（二）癥狀貧血： 溶血性黃疸（嚴重貧血，血HB進行性下降）；腫瘤（貧 血消瘦惡病質）皮膚瘙癢：膽汁淤積性（明顯）；肝細胞性（輕度）； 溶血性（無）尿、糞顏色變化：膽汁淤積性（濃茶尿、淺灰或白陶 土色大便）；壺腹部周圍癌（黑色便或 隱血陽性）；肝細胞（尿色加深、糞色淺黃）； 溶血性（醬油色尿即(Ji)血紅蛋白尿）第二十四頁，共五十一頁。黃疸的(De)診斷步驟體格檢查要點：黃

11、疸 ：溶血性（檸檬色）；肝細胞性（淺黃或金黃色）；梗 阻性（黃綠色、深綠色或綠裼色）皮膚改變 ：膽汁淤積性（瘙癢抓痕、眼瞼黃色疣、色素沉著）； 肝硬化（肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張）；溶血（蒼白）肝腫大 ：急性肝炎、肝硬化、肝癌、急性肝壞死；脾腫大 ：肝硬化門脈高壓、血吸蟲病、血液病、某感染性疾病膽囊腫大：膽總管梗阻（胰頭癌、壺腹(Fu)周圍癌、膽總管癌）腹水：重型肝炎、肝硬化失代償期、肝癌第二十五頁，共五十一頁。問 診(Zhen) 要 點確定有無黃疸：（與(Yu)胡蘿卜素血癥、球結膜下脂肪聚集相 區(qū)別）黃疸的起病：急起或緩起、有否群集發(fā)病、外出旅游史、 服藥史、長期酗酒史、肝病史黃疸伴隨癥狀：

12、有無胃腸道癥狀，有無發(fā)熱、腹痛及黃疸、發(fā)熱、 腹痛的關系；先有右上腹痛后有黃疸（膽石梗 阻）；先有發(fā)熱繼而黃疸（傳染性疾?。?；畏寒、 發(fā)熱、腹痛、黃疸（膽總管結石梗阻伴感染）黃疸的時間和波動情況：區(qū)別梗阻性與肝細胞性黃疸 黃疸對全身情況的影響：肝細胞性黃疸與肝功能損害程度正 相關，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。第二十六頁，共五十一頁。第二十七頁，共五十一頁。第二十八頁，共五十一頁。黃疸的肝功能(Neng)檢驗血清膽紅素：確定有無黃疸及分度ALT、AST：反映肝細胞損害最敏感指標ALP 、GGT：反映膽汁淤積白(Bai)蛋白(Bai)/球蛋白：慢性肝炎肝硬化 PT及PTA ：肝細胞損害，VI

13、TK1吸收障礙AFP及腫瘤四項：原發(fā)性肝癌、消化道腫瘤第二十九頁，共五十一頁。B型超(Chao)聲波檢查了解肝臟本身病變鑒別(Bie)肝內(nèi)或肝外梗阻準確率達90%左右第三十頁，共五十一頁。腹部平(Ping)片(X線)鈣化結石影（膽囊/膽總管結石）膽道造(Zao)影發(fā)現(xiàn)膽管結石陰影、膽囊收縮功能及膽管有無擴張第三十一頁，共五十一頁。電(Dian)子計算機體層掃描(CT) 肝包膜是否光滑肝實質有無膽(Dan)管擴張占位性病變與周圍臟器及血管關系第三十二頁，共五十一頁。磁共振(Zhen)成像(MRI)利用原子顯示出來的磁性(Xing)形成診斷圖像，對肝的良惡腫瘤鑒別比CT優(yōu)；檢測代謝性及炎癥性肝病磁

14、共振膽胰管成像（MRCP）顯示膽胰管走向、直徑、有無阻塞第三十三頁，共五十一頁。經(jīng)十二指腸鏡逆(Ni)行胰膽管造影(ERCP)明確膽道或胰腺有無占位明確膽胰管系統(tǒng)有無梗(Geng)阻可行括約肌切開取石術膽總管內(nèi)結石4cm3.5cm，肝內(nèi)膽管結石呈一杯口狀義盈缺損，直徑約1cm（ERCP） 第三十四頁，共五十一頁。經(jīng)(Jing)皮肝穿刺膽管造影(PTC)顯示整個膽道系統(tǒng)，區(qū)分肝外膽管阻塞現(xiàn)(Xian)肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸明確膽管阻塞部位、程度及范圍第三十五頁，共五十一頁。上消化道鋇餐(Can)及胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張有助于肝硬化及其他原因所致門脈高壓診斷十二指腸低張鋇(Bei)劑造影發(fā)現(xiàn)降部有充

15、盈缺損有助Vater壺腹癌診斷胃底靜脈曲張第三十六頁，共五十一頁。肝(Gan)細胞活組織檢查觀(Guan)察肝組織的色澤、性狀疑難黃疸病例診斷肝細胞呈片狀氣球樣變性，體積增大，核小，部分肝細胞及毛細膽管內(nèi)見大量的棕黃顆粒狀色素沉積 （Dubin-Johnson綜合征）第三十七頁，共五十一頁。腹腔(Qiang)鏡檢查不用于黃疸鑒別診斷，但(Dan)對少部分診斷十分困難病例仍可應用直接觀察肝臟表面情況直接觀察膽囊直接行肝組織活檢術第三十八頁，共五十一頁。五、黃疸的鑒別(Bie)診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷黃疸的分類進一步確定黃疸的原(Yuan)因第三十九頁，共五十一頁。黃疸(Da)的鑒別項目 溶血性 肝細

16、胞性 結石梗阻 腫瘤梗阻年齡 30歲 30歲肝硬化性別 無 無 女性 男性過去史 無 無 結石病史 無病史 可疑溶血 肝炎 油膩食物 消瘦黃疸 檸檬黃 輕重不一 絞痛后出現(xiàn) 緩慢,加重瘙癢 無 無 有 常有腹痛 無/腰痛 肝區(qū)痛 膽絞痛 持續(xù)隱痛消化道 無 明顯 偶有 晚期常有第四十頁，共五十一頁。黃(Huang)疸的鑒別項目 溶血性 肝(Gan)細胞性 結石梗阻 腫瘤梗阻肝情況 稍大無痛 肝大壓痛 多無肝大 肝大 脾臟 稍大 肝硬化腫大 無腫大 多無腫大膽囊 無 無 梗阻-腫大 偶有腫大腹水 無 肝壞死出現(xiàn) 無 血性發(fā)熱 急性有 低/中度 感染時發(fā)熱 低熱第四十一頁，共五十一頁。三種黃疸(D

17、a)實驗室檢查的區(qū)別 項目 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性 TB 增加(UCB) 增加 增加 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB 30 40% 50 60% 尿膽紅素 + + 尿膽原 增加 輕度增加 減少/ 消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 GGT 正常 增高 明顯增高 PT 正常 延長 延長 對VitK反應 無 差 好 膽固醇 正常 輕度增加 / 降(Jiang)低 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低 Glob升高 正常第四十二頁，共五十一頁。病(Bing)例1 病史 男性, 41 歲。因腹脹2個月、尿黃、身目黃染40d于2007-05-15入院

18、。入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹。近40d余尿色如濃茶, 皮膚鞏膜逐漸黃染。當?shù)蒯t(yī)院B超示肝硬化、腹水,乙肝HBsAg (+ )。診斷肝炎肝硬化(乙型) 失代償期。2007-05-17出現(xiàn)肝昏迷, 經(jīng)抗肝昏迷治療后神志轉清, 但黃染進一步加深。病程中無腹痛、嘔吐、便血、皮膚瘙癢、發(fā)熱, 無明顯頭昏。既往1998-07曾因外傷致脾(Pi)破裂而行脾(Pi)切除術。有輸血史。嗜酒20年余。無特殊用藥及接觸毒物史。第四十三頁，共五十一頁。 病(Bing)例1查體(Ti): T36.7,P88次/分,R18次/分，BP120/70 mmHg, 貧血貌, 神清, 皮膚鞏膜中度黃染, 可見蜘蛛, 無明顯肝

19、掌。淺表淋巴結不腫大。心界不大,HR88次/分, 心律齊, 心尖區(qū)聞及/級收縮期吹風樣雜音。腹隆, 腹水征陽性，雙下肢輕度凹陷性水腫。余無陽性體征。治療經(jīng)過：給予還原型谷胱甘肽護肝, 輸注洗滌紅細胞及白蛋白。2007-05-21 始予強的松40 mg/d 口服。2007-05-28 復查血常規(guī) Hb78 g/L ,RBC3. 01012/L 。肝功能:AL T、GGT 正常, TB IL 78 umo l/L , 2007-06-02 癥狀好轉出院。第四十四頁，共五十一頁。 病(Bing)例1實驗室檢查07-05-16：血常規(guī) Hb51g/L、RBC1.91012/L 、 WBC9.5109/

20、L、PLT211109/L 。07-05-19: 血常規(guī) Hb46g/L 、RBC1. 71012/L 。07-05-21: 血常規(guī) Hb40g/L、 RBC1. 61012/L , 網(wǎng)織紅 細胞4. 01%。尿常規(guī): OB (+ ),PH5.50, 尿膽原陽性，尿膽紅素陰(Yin) 性,RBC02/HP。大便常規(guī)(- )。肝功能: ALT30.6u/L ,ALB28.6g/L , GLO 50.1g/L ,A/G 0.57, TBIL 124.1umol/L , DBIL 43.8 umol/L , GGT56.6u/L , ALP173.0 u/L 、PT21.2 s。 第四十五頁，共五十

21、一頁。 病(Bing)例1實驗(Yan)室檢查:HBV DNA2.56*10E3copies/ml, HBsAg陽性、 HBeAb陽性、HBcAb陽性，甲丙丁戊肝病原學檢查均(- )。AFP13ug/ml腹部CT示：肝硬化并中量腹水尿含鐵血黃素陽性 ，蔗糖溶血試驗(- ) , Coombs 試驗(- ) 血紅蛋白電泳未見異常區(qū)帶。骨髓涂片示骨髓增生尚活躍, 紅系明顯增高占50% , 周圍血見幼紅細胞。第四十六頁，共五十一頁。 黃(Huang)疸飲酒史、乙肝標志(Zhi)物陽性、DNA陽性ALBTB124. 1, B超肝硬化肝細胞性？乙肝及酒精性肝硬化 阻塞性？ 排除 溶血性？貧血貌,中度黃染,尿膽原陽性, 尿膽紅素陰性, 血紅蛋白及紅細胞進行性下降,網(wǎng)織紅細胞4. 01% TB124.1, IB80.3,骨髓中晚幼紅細胞增生 35%,且予激素治療后療效顯著溶血性黃疸、貧血 病例1分析第四十七頁，共五十一頁。 病(Bing)例2病史及診治經(jīng)過：患者，男性，58歲，因右上腹不適、尿黃5天就診。查肝功能: TB94.9mol/L, DB70mol/L, ALT721U/L, AST736U/L,ALP 256U/L,GGT376U/L。查體:皮膚鞏膜中度黃染,余無明顯陽性體征。行