腎小管酸中毒的診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、腎(Shen)小管酸中毒的診治第一頁，共二十頁。腎臟與機(jī)體酸堿(Jian)平衡每天蛋白質(zhì)代謝(Xie)產(chǎn)生的固定酸1mEq/kg。腎臟通過結(jié)合氨泌氫，生成緩沖堿基HCO3- 。NAE=可滴定酸+NH4+-HCO3-。第二頁，共二十頁。近(Jin)端腎小管對酸堿平衡的調(diào)節(jié)NHE3: Sodium ion/H+ exchanger isoform3NBCE1: Sodium bicarbonate cotransporterCA: 碳酸(Suan)酐酶CA：碳酸酐酶AJKD 2016第三頁，共二十頁。集合小管(Guan)對酸堿平衡的調(diào)節(jié)B型(Xing)閏細(xì)胞A型閏細(xì)胞主細(xì)胞Pendrin: Cl-

2、/HCO3- exchangerAE1: anion exchanger1ENaC: epithelial sodium channel第四頁，共二十頁。氨的生(Sheng)成及對酸堿平衡的調(diào)節(jié)近端腎小管(Guan)上皮細(xì)胞A型閏細(xì)胞第五頁，共二十頁。腎(Shen)小管酸中毒（RTA）的定義 腎小管酸中毒是一(Yi)種陰離子間隙正常的高氯血癥性代謝性酸中毒，腎臟功能一(Yi)般正?；驘o嚴(yán)重下降, GFR20-25ml/min。第六頁，共二十頁。代謝性酸中毒的(De)鑒別診斷Drug Saf 2010(33):5第七頁，共二十頁。陰離(Li)子間隙(anion gap, AG)AG系血漿中未測陰

3、離(Li)子(UA)與未測陽離子(UC)的差值。Na+UC=(cl-+HCO3-)+UA AG=UA-UC= Na+- (cl-+HCO3-)AG正常值為816mmol/L，平均12mmol/L第八頁，共二十頁。腎小管酸中毒的分(Fen)型近端型RTA：由近端腎小管重吸收碳酸氫鹽障礙引起。遠(yuǎn)端型RTA：由遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙引起?；旌?He)型RTA：由碳酸酐酶活性受到抑制引起，影響到近端與遠(yuǎn)端腎小管功能。高血鉀型RTA: 源于醛固酮產(chǎn)生減少或抵抗，伴有高血鉀。第九頁，共二十頁。pRTA的(De)分類原(Yuan)發(fā)性pRTA NBCE1突變，以AR方式遺傳，表現(xiàn)矮小、白內(nèi)障、中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣化。

4、 NHE3突變，在動物模型中可見。 CA突變，表現(xiàn)混合型RTA。繼發(fā)性pRTA 輕鏈沉積病 淀粉樣病變 多發(fā)性骨髓瘤 重金屬中毒：鎘、鉛等 異環(huán)磷酰胺 丙戊酸鈉 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物：阿德福韋、替諾福韋第十頁，共二十頁。pRTA臨(Lin)床表現(xiàn)和診斷常表現(xiàn)乏力、麻痹骨軟化癥導(dǎo)致骨痛、骨折血HCO3-輕中度下降腎結(jié)石：較少發(fā)生，尿枸櫞酸濃度及遠(yuǎn)端腎小管酸化功能正常。Fanconi綜(Zong)合征：尿酸、尿糖、氨基酸、磷大量丟失。Tubular maximum: serum HCO3- 14-18mEq/Lserum HCO3-超過tubular maximum，尿pH值

5、5.3serum HCO3-低于tubular maximum，尿pH值5.3。碳酸氫鹽負(fù)荷試驗(yàn)第十一頁，共二十頁。pRTA的(De)治療口(Kou)服碳酸氫鹽，1015mEq/kg/d。補(bǔ)鉀，枸櫞酸鉀或氯化鉀。氫氯噻嗪，可提高HCO3-的tubular maximum。第十二頁，共二十頁。dRTA的分(Fen)類原發(fā)性dRTA AE1突變，AR或AD方式遺傳，A型閏細(xì)胞HCO3-吸收障礙。 H+-ATPase基因突變，AR方式遺傳，分泌氫障礙，伴有感音(Yin)性耳聾。 CA突變，導(dǎo)致混合型RTA。獲得性dRTA 干燥綜合征 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 高免疫球蛋白血癥 移植腎排異 鐮形

6、細(xì)胞性貧血 藥物：兩性霉素B、碳酸鋰、唑來膦酸、異環(huán)磷酰胺第十三頁，共二十頁。dRTA臨床表(Biao)現(xiàn)和診斷低鉀性麻痹，煩渴，多尿。尿中枸櫞酸(Suan)減少，腎結(jié)石形成。高尿鈣、高尿磷，低血鈣、低血磷。尿氨、可滴定酸減少，尿pH5.5。尿陰離子間隙增加。 UAG=尿陽離子（Na+k+）-尿陰離子(Cl-)。尿滲透壓間隙減少。診斷不明，進(jìn)行氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)。第十四頁，共二十頁。dRTA的(De)治療碳酸氫鹽丟失相對較少，補(bǔ)(Bu)充12mEq/kg/d即可。枸櫞酸合劑既可以糾中酸中毒，還能減少腎結(jié)石。服用枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀，不用氯化鉀以免加重酸中毒。兒童碳酸氫鹽補(bǔ)充量48mEq/kg/d。第十五頁

7、，共二十頁。不完全(Quan)性dRTA無全身酸中毒的表現(xiàn)，血HCO3-濃度(Du)正常。酸負(fù)荷的情況下，尿液不能充分酸化。特發(fā)性腎結(jié)石，尿液呈堿性，應(yīng)注意排除。第十六頁，共二十頁。pRTA和dRTA低血(Xue)鉀的發(fā)病機(jī)制dRTA低血鉀更嚴(yán)重。低鉀是遺傳性dRTA的重要臨床表現(xiàn)，AR方式遺傳。 鈉鹽大量丟失 、酸中毒刺激醛固酮分(Fen)泌，鉀丟失增多。補(bǔ)堿治療加速鉀丟失。第十七頁，共二十頁。高(Gao)血鉀型RTA遺傳性 congenital isolated hypoaldosteronism Gordon 綜合征：先天性高血鉀、高血氯、酸中毒、低腎素。遠(yuǎn)曲(Qu)小管鈉重吸收增多。獲得性 糖尿病腎病、慢性間質(zhì)性腎炎、梗阻性腎病 藥物相關(guān)性RTA: 保鉀利尿劑：安體舒通、依普利酮、阿米洛利 抗生素：甲氧芐啶、噴他脒 NSAIDs：抑制腎素分泌 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 ACEI、ARB 肝素、低分子肝素：抑制醛固酮釋放第十八頁，共二十頁。高血鉀(Jia)型RTA的診斷酸中毒及高血鉀嚴(yán)重度與腎功能損害程度不成比例。尿NH4+減少：尿陰離子間隙、尿滲透壓間隙。尿鉀排泄減少，跨腎小管鉀梯度(TTKG) 7。血清腎素、醛固(Gu)酮水平測定。排查梗阻性腎臟病。正常值8-9高鉀、鉀攝入多，TTKG10低鉀，TTKG3第