乳腺癌概述和放射治療進展

1、乳腺癌概述和放射治療進展早 期 乳 腺 癌 的放 射 治 療保乳手術(shù)與根治術(shù)的美容差異作者時間 例數(shù)期期總數(shù)腫瘤最大徑(cm)5年復(fù)發(fā)率（%）5年生存率（%） 美容效果滿意 一般 差王成峰、余子豪等1984199525436836.178.860.633.36.06張斌198519961719364.4610091于金明等198719902934654.694.492.3崔曉利、李瑞英，等1990199879301106.2598.993.8李文如等199519985230100金冶寧等1419360100國內(nèi)早期乳腺癌保乳治療研究概況乳腺癌保乳手術(shù)和放療綜合治療的進展 適應(yīng)證擴大 1、導(dǎo)管內(nèi)

2、原位癌 2、侵潤性小葉癌 3、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個 4、原發(fā)腫瘤4cm術(shù)前化療 術(shù)前放療乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌 發(fā)病率有上升趨勢： 1982年 3.3% 1995年 17.35%乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌 臨床特點： 多中心性：32%（0-47%） 潛隱性浸潤癌21%（0-18%） 廣泛切除術(shù)后殘留DCIS達9/22（41%） 廣泛切除術(shù)后復(fù)發(fā)率25% 其中50%為浸潤癌乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌 治療模式的改變： 1982-1995 乳腺單純切除術(shù)由100%降至22.5% 腫塊切除術(shù)加放療或單純腫塊切除術(shù) 由0%升至77.5%。導(dǎo)管內(nèi)原位癌保守治療結(jié)果（Fox Chase Cancer Center:Fowble) 1

3、9831992 : 110例 病變情況： 鈣 化 72% 腫塊+鈣化 27% 腫 塊 中位值 導(dǎo)管內(nèi)原位癌保守治療結(jié)果（Fox Chase Cancer Center:Fowble) 放療：全乳50Gy，原發(fā)灶加量10Gy 隨訪：年（0.5-12) 結(jié)果：乳腺復(fù)發(fā)：3/110 生存率： 5年 96% 10年 94%侵潤性小葉癌保守手術(shù)治療 1970-1986： 1536例 侵潤性導(dǎo)管癌 1089 侵潤性小葉癌 93 混合型 59侵潤性小葉癌保守手術(shù)治療項目5年（%）10年（%）局部復(fù)發(fā)10810131513遠地/區(qū)域復(fù)發(fā)161314202223NED生存期677568555642對側(cè)乳癌427

4、6413腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個的保守治療（Lingos JCRT)項目1-3（+）4-9（+）10（+）10年乳腺復(fù)發(fā)率10%8%9%區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率0.5%2%0%1976-1986: T1、T2 1047例 LN 4-9（+） 86例 LN 10（+） 24例ALN+4個的保乳手術(shù)和放療Metha et al. Yale Univ. School of Medicine病例數(shù): 1040例 LN+4 : 51例 10年內(nèi)乳腺復(fù)發(fā) 5例 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2例 5 年 生 存 率 86% 10 年生存率 58%術(shù)前放療和保守治療的研究（Sain-Gaudens et al） 1981-1993：311

5、例乳腺腫瘤: 3.57cm，中位數(shù)4cm治療:術(shù)前放療周 +腫塊擴大切除術(shù) 腋窩解剖 輔助性化療或內(nèi)分泌治療術(shù)前放療和保守治療的研究（Sain-Gaudens et al） 療效：中位隨訪期106月（10-188月） 9年乳腺保留率 84%5%9年乳腺復(fù)發(fā)率 22%5%9 年 生 存 率 69%6% 綜合治療術(shù)前化療和放療 1982-1990 147例 治療方法： 化療4周期（ADR+VCR+CTX+5-Fu) RT 45 Gy 第5周期化療 局部治療 第6周期化療 輔助性化療 結(jié) 果治療方式 人數(shù)復(fù)發(fā)率改良根治術(shù)52(NC)6%保守手術(shù)47(PR)23%單獨放療48(CR)20% 10年生存

6、率 ： 66% 10年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率：(Touboul et al,1997)保乳手術(shù)和放療的絕對禁忌癥（Morrow,1999)1、不同象限內(nèi)兩個或兩個以上腫瘤 或彌散性顯微鈣化2、乳腺區(qū)作過放療者3、腫瘤切緣持續(xù)陽性4、妊娠期婦女保乳手術(shù)和放療的相對禁忌癥（Morrow,1999)1、有膠原性脈管病史2、腫瘤與乳房比例失調(diào)3、大乳房與下垂型乳房下列情況不應(yīng)成為拒絕的理由（Morrow,1999) 臨床或病理證實腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 乳暈區(qū)腫瘤應(yīng)按具體情況而定 有全身轉(zhuǎn)移高危因素者二、治療技術(shù)更精煉（一）腋窩淋巴結(jié)解剖的問題腋窩淋巴結(jié)解剖的目的治療判斷預(yù)后腋窩淋巴結(jié)解剖的后遺癥：上臂水腫、肩關(guān)節(jié)

7、活動障礙、感覺麻木、臂從神經(jīng)損傷等前 哨 淋 巴 結(jié)（Sentinel lymph node) 區(qū)域淋巴引流中 最先接受腫瘤淋巴引流 最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) 腋 窩 前 哨 淋 巴 結(jié) 檢 測前哨站淋巴結(jié)解剖（SLD） 方法：活性染料或放射性同位素結(jié)果：檢出率95%對淋巴結(jié)陽性預(yù)測率：100%淋巴結(jié)假陰性率4%Radio-Colloid Method Sentinel Node Biopsy (incision size)放射膠體定位法（切口大小如下）Blue Dye MethodSentinel Node Biopsy(incision size)藍色染料淋巴定位法（切口大小如下）前哨站淋巴結(jié)

8、解剖（SLD） 優(yōu)點：腋窩放療與腋窩解剖的療效相同， 放療的并發(fā)癥少可免作腋窩淋巴結(jié)解剖可用分子生物學(xué)或免疫組化方法 檢測陰性淋巴結(jié)中的微小轉(zhuǎn)移灶 抗細胞角蛋白單克隆抗體AE1/AE3檢測腋窩淋巴結(jié)陰(ANN)乳腺癌患者淋巴結(jié)中微小轉(zhuǎn)移灶及其臨床意義 研究生吳進冬 導(dǎo) 師余子豪教授 微小轉(zhuǎn)移灶檢測的臨床意義 CK陰性CK陽性例數(shù)369復(fù)發(fā)455年復(fù)發(fā)率5.6%44.4%5年生存率94.4%66.7%10年復(fù)發(fā)率12.8%55.6%10年生存率90.2%44.4%生存曲線好差ReferenceNo. of patientsMeanFollow-Up(months)Overall Survival

9、 (%)Dissection Radiation NoneLanglands et al,1980275726250NDFisher et al,19851079126585954Hayword&Caleffi,19872581207153NDCabanes et al,19926585497ND93White et al,19964746495ND64Cerrote et al,19974131208161NDND52NDHaffty et al,19979559675ND67Overall Survival in Clinically Node-Negative BreastCancer

10、Patients as a Function of Axillary Treatment ReferenceFollow-up(months)No. ofPatientsAxillaryFailure (%)Baeza et al,1988621711Cabanes et al,1992543322Delouche et al,1987602811Fisher et al,19851263523Leung et al,19861204460Osborne et al,19841202111Peirquin et al,19866010400Recht et al,1991733351Wazer

11、 et al,199454731Axillary Failure Rates in Clinically Node-NegativeBreast Cancer Patients Treated With Adequate AxillaryRadiotherapy Without Axillary Dissection前哨站淋巴結(jié)解剖（SLD） 腋窩前哨淋巴結(jié)檢出結(jié)果檢出率：96.7%（29/30）腋窩淋巴結(jié)清掃30例，9例有轉(zhuǎn)移前哨淋巴結(jié)檢測，8例有轉(zhuǎn)移陽性符合率：88.9%（8/9）假陰性率：11%（1/9）早期乳腺癌保乳治療腋窩放療療效中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院1984-1995組別病例數(shù)5年

12、局部復(fù)發(fā)率5年生存率乳腺腫塊切除+腋窩放療336.1%78.8%乳腺腫塊切除+腋窩清掃術(shù)355.7%80.0%放射治療的發(fā)展 內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的爭論 放射敏感性預(yù)測 時間-劑量因子的研究 適形放療的研究內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的爭議內(nèi)乳淋巴結(jié)臨床復(fù)發(fā)率低：0-7% 內(nèi)乳淋巴結(jié)（+）：10% 內(nèi)乳淋巴結(jié) () ： 6%治療內(nèi)乳淋巴結(jié)的療效不確切照射內(nèi)乳淋巴結(jié)的副作用 降低對化療的耐受性 心肌梗死或心血管疾病死亡率高Original PaperThe Dissection of Internal Nodes does not Improve the Survival of Breast Cancer Pati

13、ents.30-Year Results of a Randomised Trial U.Veronesi,1,2,3 L .Mariani,3 P.Valajussa,331European Institute of Oncology, Via Ripamond 435,2041;2 Stastistic and Biometric Institute, Universita degli Studi di Milano; and 3Istiuto Nazionale Tumori, Milano, ItalyTable 2. First events and cause of deathsN

14、eoplastic events(type of recurrence) Local444690 Distant130131261 Local+Distant182442 Contralateral426Cause of deaths Breast Cancer194201395 Another tumor51419 Not tumor5253105 Unknown132639 Total264294558 Extended n Halsted n Total nINTERNAL MAMMARY NODAL IRRADIATION IN CONSERVATIVELY MANAGED BREAS

15、T CANCER PATIENTS:IS THERE A BENEFIT?Edward Ibedian,M.D. and Bruce G.Haffty,M.D.Department of Therapeutic Radiology,Yale University School of Medicine,New Haven, CTTable 3.Clinical outcomes of node-positive patientsTotalIM-yesIM-no P-valueClinical statusP0.001 A.WD4227(5%)15(4%) A.NED693345(64%)348(

16、85%) D.WD12396(18%)27(7%) D.NED8867(13%)21(5%)A = alive; WD = with disease NED = no evidence of disease; D = dead.Table 3.Clinical outcomes of node-positive patientsTotalIM-yesIM-no P-valueSite of recurrenceP0.001 None724366(68%)358(87%) Breast only8265(12%)17(4%) Nodes only129(2%)3(0.7%) Distant on

17、ly11986(16%)33(8%) Breast & Nodes11(0.2%)0(0%) Breast & Distant55(1%)0(0%) Breast & Distant55(1%)0(0%)接上表內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)病變內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的研究Fowble 等 2000照射內(nèi)乳區(qū)不照射內(nèi)乳區(qū)P乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)3(8)3(7)0.60區(qū)域淋巴結(jié)1(1)1(1)0.11 5年和（10年）復(fù)發(fā)率（%）5年和（10年）生存率（%）照射內(nèi)乳區(qū)不照射內(nèi)乳區(qū)P腫瘤特異生存率全組91(83)91(87)0.81N092(90)91(87)0.44N183(62)85(78)0.38總生存率全組90(82)89(

18、81)0.60N088(88)89(80)0.19N 183(62)84(77)0.43內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后放療的隨機研究(YAMASHITA等，1997年)項目根治性切除+CMF 6XRT 42Gy+CMF 6CMF 65年DFS57%53%51%DM15/5015/5011/50LRF6/500/508/50 1985年9月1993年9月： 150例病理證實Urban & Marjani項 目術(shù)后放療不做放療18345局部區(qū)域復(fù)發(fā)17%16%5年生存率55%16%5年無病生存率41%49% IMN(+) 148例(Am J.Roentgenol Radiam Ther Nucl Med 1971,3:130)乳癌術(shù)后放療內(nèi)乳淋巴結(jié)照射的研究中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院王淑蓮 余子豪項 目內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率照射不照射內(nèi)象限和中央?yún)^(qū)病變腋窩（-）0/850/63內(nèi)象限和中央?yún)^(qū)病變腋窩（+）0/781/23 內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率內(nèi)乳淋巴結(jié)治療對策 不治