育兒知識 兒童保健

1、 兒童保健各年齡期兒童保健重點胎兒期及圍生期保健 預(yù)防遺傳性疾病及先天性畸形 保證充足營養(yǎng) 重視產(chǎn)前檢查 重視妊娠并發(fā)癥 給予良好的生活環(huán)境新生兒期保健 提高助產(chǎn)技術(shù) 觀察一般情況 加強護理 預(yù)防接種 新生兒篩查 家庭訪視嬰幼兒保健 合理喂養(yǎng) 預(yù)防接種 安全防護 教育 體檢學(xué)齡前期兒童保健體格發(fā)育減慢，智力發(fā)育快學(xué)齡期及青春期保健體格發(fā)育第二高峰培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣睡眠習(xí)慣進食習(xí)慣衛(wèi)生習(xí)慣排便習(xí)慣體格鍛煉空氣浴日光浴水浴 溫水浴 擦浴 淋浴 游泳體育運動 嬰兒鍛煉 幼兒鍛煉 學(xué)齡前兒童鍛煉嬰幼兒早期教育出生至3歲前的教育有目的、有計劃、有系統(tǒng)促進感知覺、動作、語言、記憶及想象力刺激智能發(fā)育，奠定

2、品德基礎(chǔ)疾病的預(yù)防一級預(yù)防(基礎(chǔ)預(yù)防):是指小兒的營養(yǎng)指導(dǎo)、體格鍛煉、培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣及預(yù)防接種等二級預(yù)防:是指發(fā)病前的預(yù)防，如定期體格檢查、對代謝缺陷病的早期篩查等，做到早診斷、早治療三級預(yù)防:是小兒疾病的徹底治療，防止并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生控制傳染病流行的措施管理傳染源:必須做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療切斷傳播途徑保護易感人群: 做好預(yù)防免疫工作 免疫反應(yīng)：非特異性、特異性（主動、被動）計劃免疫 定義 :是根據(jù)小兒免疫特點和傳染病發(fā)生的情況制定的免疫程序，對15歲以下兒童按年齡進行全程足量基礎(chǔ)免疫，并適時加強的免疫措施。 小兒免疫程序年齡 制品名稱出生 卡介苗 乙肝疫苗1個月

3、 乙肝疫苗2個月 脊髓灰質(zhì)炎疫苗3個月 脊髓灰質(zhì)炎疫苗 百白破三聯(lián)疫苗4個月 脊髓灰質(zhì)炎疫苗 百白破三聯(lián)疫苗5個月 百白破三聯(lián)疫苗6個月 乙肝疫苗8個月 麻疹疫苗1.52歲 百白破三聯(lián)疫苗復(fù)種4歲 脊髓灰質(zhì)炎疫苗復(fù)種7歲 麻疹疫苗復(fù)種 百白破三聯(lián)疫苗復(fù)種12歲 乙肝疫苗復(fù)種小兒免疫程序表預(yù)防接種注意事項詢問過敏史準備消毒用具和搶救藥品 掌握禁忌證掌握接種方法，嚴格無菌操作 掌握接種反應(yīng)及處理預(yù)防接種禁忌證急性傳染病及恢復(fù)期慢性消耗性疾病活動性肺結(jié)核先天性免疫缺陷疾病 肝腎疾病及發(fā)熱的小兒均不能接種接種反應(yīng)及處理暈針過敏性休克全身反應(yīng)局部反應(yīng) 兒科病史與體格檢查病史詢問方法家長及撫育人代述大孩子

4、讓他自己補充敘述詢問時態(tài)度要和藹，耐心傾聽重病兒邊檢查邊詢問，及時搶救病情穩(wěn)定后再詳細詢問病史內(nèi)容1.一般內(nèi)容2.主訴3.現(xiàn)病史4.個人史5.既往史 6.傳染病接觸史 7.家族史 一般內(nèi)容患兒姓名、性別、年齡、種族家長姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭住址及電話入院日期、可靠程度應(yīng)特別注意以下特點起病時間不易問準以特殊行為表示癥狀分清主次，問其他系統(tǒng)除主要疾病，問其他疾病陰性癥狀與現(xiàn)病密切的疾病，如腎炎問近期有無扁桃體炎一般情況，如飲食、大小便等個人史 出生史 喂養(yǎng)史 生長發(fā)育史 預(yù)防接種史體格檢查方法消除患兒緊張心理可在母親懷抱中檢查態(tài)度和藹，動作輕柔，注意保溫順序靈活掌握危重兒先搶救，后全面

5、檢查體格檢查內(nèi)容 一般測量和外表皮膚和淋巴結(jié) 頭部 、頸部 、胸部 、腹部 脊柱和四肢肛門和外生殖器 神經(jīng)反射 一般測量體溫測試不少于5分鐘，正常腋下溫度為3637呼吸、脈搏在安靜情況下計數(shù)血壓袖帶寬度應(yīng)為上臂長度的23體重準確測量身長：3歲前用量板測量肺部檢查視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度及三凹征觸診：語顫增強、減弱及摩擦感叩診：嬰幼兒胸壁薄，叩診用力要輕聽診：呼吸音、啰音及摩擦音心臟檢查視診：心前區(qū)是否隆起，正常心臟搏動范圍在23cm2內(nèi)觸診：嬰幼兒心臟搏動在第四肋間左鎖骨中線外，注意有無心包摩擦感及震顫叩診：3歲內(nèi)只叩左右界，左界2歲內(nèi)在第四肋間左鎖骨中線外12cm處，5歲以后在左鎖骨中線內(nèi)

6、0.51cm處聽診：新生兒心音呈鐘擺律 ，2歲后逐漸接近成人，學(xué)齡兒童常聽到功能性雜音或竇性心律不齊，P2A2腹部檢查視診：形態(tài)觸診：觀察小兒表情，正常嬰幼兒肝邊緣在右肋下12cm處觸及叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，其余均為鼓音，注意有無移動性濁音及肝脾大小聽診：腸鳴音、血管雜音 神經(jīng)反射檢查原始反射：吸吮、擁抱、握持反射生后34月消失生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時不存在病理反射：巴氏征1歲內(nèi)可陽性，布氏征、克氏征新生兒可為弱陽性 兒科疾病治療原則護理原則1.臨床觀察 表現(xiàn)不典型，起病急，發(fā)展快2.病室安排 整潔、安靜、新生兒室溫為2224，嬰幼兒2022，兒童18203.規(guī)律生活 定時

7、睡眠、休息，進餐4.預(yù)防醫(yī)源性疾病(1) 防止交叉感染(2)防止醫(yī)源性感染(3)加強安全管理 飲食治療原則一般飲食 ：流質(zhì)、半流質(zhì)和軟食治療性飲食：少渣飲食， 無鹽、少鹽飲食低蛋白、高蛋白飲食低脂肪飲食 ，低熱能飲食 稀釋奶，脫脂奶和酸奶，蛋白奶，無乳糖飲食，低苯丙氨酸飲食胃腸外營養(yǎng)用靜脈營養(yǎng)液提供各種營養(yǎng)營養(yǎng)液由平衡氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑、電解質(zhì)、多種維生素和微量元素組成通過周圍小靜脈或中心靜脈24小時均勻輸入輸入量每日不超過135mlkg藥物治療原則藥量計算方法給藥方法小兒藥物選擇注意事項 藥量計算方法1.按體重2.按年齡3.按體表面積 30 小兒體表面積(m2)=體重()300.021

8、.05每日劑量=體表面積(m2)每平方米面積每日需要量4.按成人折算 小兒劑量=成人劑量小兒體重()/50給藥方法口服法 ：是最常用的方法注射法: 適用于急癥或重病者 外用藥: 軟膏、水劑，注意手抓摸藥引起意外其他：霧化吸入、灌腸法、含劑、漱劑小兒藥物選擇注意事項 合理使用抗生素、激素、退熱藥腹瀉患兒不主張用止瀉藥便秘一般不用瀉藥孕期、哺乳期用藥注意對小兒的影響新生兒肝腎功能不成熟，注意毒副反應(yīng) 合理使用抗生素了解既往用藥情況，有無過敏史嚴格掌握用藥指征，重視毒副作用聯(lián)合應(yīng)用時，種類不宜過多 抗生素一般4872小時才生效，不宜更換太勤，也勿給藥時間過長合理使用腎上腺皮質(zhì)激素 短療程用于嚴重感染

9、、過敏性疾病長療程用于腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病哮喘、某些皮膚病提倡局部用藥休克、腦水腫、嚴重喘憋等搶救時用防止濫用腎上腺皮質(zhì)激素副作用不明原因發(fā)熱，切忌輕率應(yīng)用抑制骨骼生長，影響水、鹽、蛋白等代謝可使腎上腺皮質(zhì)萎縮，突然停藥引起反跳現(xiàn)象免疫力降低水痘禁用激素使用退熱藥注意事項用藥物前應(yīng)找病因，以免影響診斷不宜使用成人劑型，3個月內(nèi)的嬰幼兒應(yīng)慎用退熱藥，多用物理退熱可每隔46小時服藥1次,療程不宜超過一周體弱、失水、虛脫患兒不用反復(fù)用應(yīng)復(fù)查血象,以免粒細胞減少不聯(lián)合使用，按時服，注意劑量心理治療原則心理因素疾病治療中的重要性常用支持療法、行為療法、疏泄法等以暗示和循循善誘方法幫助患兒疏

10、泄內(nèi)心郁積的壓抑，減輕心理壓力小兒體液平衡的特點和 液體療法小兒體液平衡的特點體液的總量和分布體液的電解質(zhì)組成水代謝的特點體液的總量和分布不同年齡的體液分布(占體重的)體液分布 新生兒 1歲 214歲 成人總 量 80 70 65 5560細胞內(nèi)液 35 40 40 4045細胞外液 45 30 25 1520血漿液 5 5 5 5間質(zhì)液 40 25 20 1015體液的電解質(zhì)組成 Na（占90以上） 細胞內(nèi)液 K（占78%）Mg2、HP042ClHCO3水代謝的特點年齡愈小，每日需水量相對愈大水的排出量相對多， 排泄速度也較成人快 體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟水的生理需要量小兒每日水的需要量 年齡

11、（歲） 需水量(mlkg) 1 120160 13 100140 49 70110 1014 5090水的排出 不同年齡小兒每日不顯性失水量 不同年齡或體重 不顯性失水量(mlkg) 早產(chǎn)兒或足月新生兒 7501000g 82 10011250g 56 12511500g 46 1500g 26 嬰兒 1924 幼兒 1417 兒童 1214體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水腎小球濾過率低，入水多時易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水由于丟失體液過多和攝入不足，使體液總量尤其細胞外液量減少

12、，稱為脫水。鉀平衡紊亂酸堿平衡紊亂 脫水脫水程度 即患病后累積的體液損失量，可根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)綜合估計。脫水性質(zhì) 體液脫水的同時亦伴有電解質(zhì)的丟失，由于病因不同，水與電解質(zhì)丟失比例不同，因而導(dǎo)致體液滲透壓發(fā)生不同的改變，臨床上將脫水分為等滲性脫水、低滲性脫水、高滲性脫水三種。脫水程度 脫水的分度及臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度精神狀態(tài) 無明顯改變 煩躁或萎靡 昏睡或昏迷 皮膚彈性 稍差 差 極差 口腔粘膜 稍干燥 干燥 極干燥眼窩及前囟凹陷 輕度 明顯 極明顯眼淚 有 少 無尿量 減少 明顯減少 少尿或無尿周圍循環(huán)衰竭 無 不明顯 明顯酸中毒 無 有 嚴重失水占體重百分比 5%以下 5%10%

13、10%以上脫水性質(zhì) 不同性質(zhì)的臨床表現(xiàn) 低滲性 等滲性 高滲性原因 以失鹽為主，補 水與電解質(zhì) 以失水為主， 非電解質(zhì)過多， 丟失大致相同， 補高鈉液過多， 見于病程長，營 見于病程較短， 高熱入水量少， 養(yǎng)不良和重度脫水 營養(yǎng)狀況較好 大量出汗血鈉濃度 130mmol/L 130150mmol/L 150mmol/L口渴 不明顯 明顯 極明顯皮膚彈性 極差 稍差 尚可 血壓 很低 低 正?；蛏缘蜕裰?嗜睡或昏迷 精神萎靡 煩躁易激惹鉀平衡紊亂低鉀血癥 正常血清鉀濃度為3.55.5mmol/L，當血清鉀低于3.5mmol/L時為低鉀血癥。高鉀血癥 當血清鉀濃度高于5.5mmol/L 時為高鉀血

14、癥。低鉀血癥病因1.鉀攝入量不足2.消化道失鉀過多3.腎臟排鉀過多4.補液時鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀血癥表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡，肌無力心血管：心肌收縮無力、心率增快、心音低鈍，心電圖S-T段下降、Q-T間期延長腎臟損害：導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒 低鉀血癥治療1.治療原發(fā)病2.補鉀原則口服安全、輕度服氯化鉀200300mgkg重癥者靜脈全日量10KCl l3mlkg，濃度不超過0.3，滴速慢，不短于8小時見尿補鉀，持續(xù)給鉀46日飲食恢復(fù)正常的一半時，停止補鉀高鉀血癥病因1.腎臟排鉀減少2.鉀攝入量過多3.細胞內(nèi)鉀移出過多高鉀血癥表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：精神萎靡、手足感覺異常，肌肉無力心血管：心臟收縮無

15、力，心率慢，心電圖T波高尖，QRS波增寬消化系統(tǒng)：乙酰膽堿釋放引起惡心、嘔吐、腹痛等高鉀血癥治療 當血清鉀6.5mmol/L，應(yīng)采取緊急治療：1.10%葡萄糖酸鈣0.5ml/，加入等量葡萄糖液緩慢靜注或靜滴2.快速靜滴5%碳酸氫鈉35ml/3.葡萄糖加胰島素靜滴4.用排鉀利尿劑5.腹膜或血液透析酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒 臨床最常見。指血液H濃度增高或HCO3濃度降低。代謝性堿中毒 由于體內(nèi)H丟失或HCO3蓄積所致。呼吸性酸中毒 由于通氣障礙導(dǎo)致體內(nèi)CO2 潴留、H2CO3 增高所致。呼吸性堿中毒 由于通氣過度使血液CO2 過度減少、血H2CO3 降低所致。代謝性酸中毒病因1.正常陰離子間隙(a

16、nion gap，AG) 型AG：細胞外液中陰離子與陽離子之差（8-16mmol/l）(1)體內(nèi)失堿過多(2)攝酸過多(3)輸入過多不含 HCO3的含鈉液2.高AG型(1)產(chǎn)酸過多如糖尿病酮癥酸中毒、酮癥(2)排出障礙如腎功能衰竭、水楊酸中毒代謝性酸中毒表現(xiàn)代謝性酸中毒的分度 輕度 中度 重度HCO3(mmol/L) 1813 139 9精神狀態(tài) 正常 萎靡煩躁 昏睡昏迷呼吸改變 稍快 深快 深快節(jié)律不齊 口唇顏色 正常 櫻紅 發(fā)紺代謝性酸中毒治療 主張PH7.3時，首選碳酸氫鈉(1)無條件，可先暫按提高HCO3 5 mmolL（1.4碳酸氫鈉3mlkg可提高HCO3 1mmolL）24小時可

17、重復(fù)(2)重度可先給5碳酸氫鈉5ml/(3)(22測HCO3 （mmolL）0.6體重(kg)=所需堿性液mmol數(shù)(4) 堿性溶液mmol數(shù)=(BE)0.3體重(kg)，因5碳酸氫鈉1mL=0.6mmol，所需5碳酸氫鈉的mL數(shù)=（BE）0.5體重 將碳酸氫鈉稀釋成1.4輸入，先給l2量，靜滴4小時后復(fù)查血氣，再調(diào)整劑量代謝性堿中毒病因1.體內(nèi)酸性物質(zhì)丟失過多2.堿性藥物應(yīng)用過多3.低血鉀4.大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素代謝性堿中毒表現(xiàn)輕度可無明顯癥狀重度呼吸慢而淺、頭昏、頭痛、煩躁、手足麻木和手足搐搦代謝性堿中毒治療(1)去除病因(2)停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)紊亂(3)輕癥靜滴0.9氯化鈉

18、溶液(4)重者靜滴氯化銨治療，肝、腎功能不全和合并呼吸性酸中毒時禁用(5)伴有低鉀、低鈣者應(yīng)同時補鉀、補鈣呼吸性酸中毒病因1.呼吸道阻塞2.胸腔和胸廓病變3.呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹4.神經(jīng)肌肉病變呼吸性酸中毒表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，缺氧為突出癥狀嚴重時血壓下降、譫妄、甚至昏迷呼吸性酸中毒治療治療原發(fā)病，低流量吸氧氣重癥氣管插管或氣管切開，人工輔助呼吸呼吸中樞抑制者適當應(yīng)用呼吸興奮劑，鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸，一般禁用 呼吸性堿中毒病因1.呼吸中樞興奮或運動增強2.過度通氣3.使用人工呼吸機時呼吸過頻過深，潮氣量過大，持續(xù)時間過長呼吸性堿中毒表現(xiàn)突出癥狀為呼吸深快其他癥狀與代謝性堿中毒相似呼吸性堿中毒治療

19、主要為病因治療，呼吸改善后，堿中毒可逐漸恢復(fù)糾正電解質(zhì)紊亂，有手足搐搦者給予鈣劑液體療法時常用溶液及其配制1.非電解質(zhì)溶液 2.電解質(zhì)溶液3.混合溶液非電解質(zhì)溶液5葡萄糖溶液為等滲液10葡萄糖溶液為高滲液主要用以補充水分和部分熱量不計其張力電解質(zhì)溶液0.9氯化鈉溶液，為等張液林格溶液，為等張液，其組成為：0.86%氯化鈉、0.03%氯化鉀、0.03%氯化鈣碳酸氫鈉、乳酸鈉溶液氯化鉀溶液混合溶液常用混合溶液的組成溶液種類 生理 5%10%葡 1.4碳酸氫 張力 用途 鹽水(份) 萄糖溶液(份) 鈉溶液(份)2：1液 2 1 等張 重度或低滲脫水4：3：2液 4 3 2 2/3 中度或低滲脫水2：

20、3：1液 2 3 1 1/2 輕中度等滲脫水1：1液 1 1 1/2 輕中度等滲脫水1：2液 1 2 1/3 高滲性脫水 1：3液 1 3 1/4 高滲性脫水1：4液 1 4 1/5 高滲性脫水維持液 1 4 1/5 高熱、肺炎液體療法目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機體的生理功能，即補其所失，供其所需、糾其所偏基本方法：三定即定量、定性、定速原則：三先（先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡）、兩補(見尿補鉀、防驚補鈣)補液總量：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量補液的方法：口服補液法、靜脈輸液法口服補液鹽溶液口服補液鹽溶液(oral rehydration salts，ORS)是世界衛(wèi)生組織

21、（WHO）推薦使用的一種口服溶液治療急性腹瀉合并脫水的補液配方：氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，葡萄糖20.0g，臨用前用溫開水1000ml溶解，碳酸氫鈉可用枸櫞酸鈉2.9g代替，為2/3張液，總鉀濃度為0.15%口服補液法用于輕、中度脫水而無嘔吐、腹脹患兒有休克、心、腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥以及新生兒不宜口服補液用于補充累積損失量和繼續(xù)損失量累積損失量：輕度脫水5080ml/kg，中度脫水80100ml/kg，每510分鐘喂1次，每次1020ml，在812小時內(nèi)喂完繼續(xù)損失量按實際損失補給靜脈補液累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量總（ml/kg）定量（ml/kg）輕度30501040608090120中度50100120150重度100120150180定性低滲性2/3張1/31/2張 1