如何合理使用高血壓藥

1、關(guān)于如何合理使用高血壓藥第一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目前全國(guó)高血壓病人數(shù)已超過(guò)2億。根據(jù)2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查，我國(guó)高血壓控制率僅為6%。如何正確有效控制血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的治療方案 ?？垢哐獕核幬锊缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下原因之一。 前言第二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月何謂降壓藥物的不合理應(yīng)用？不符合指南用藥的基本原則藥物治療策略掌握不夠 降壓治療目標(biāo) 降壓達(dá)標(biāo)方式 降壓治療時(shí)機(jī)第三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)不合理應(yīng)用范疇1.降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠2.藥

2、物聯(lián)合選用不當(dāng)3.不合理的藥物劑量或重復(fù)用藥 4.對(duì)利尿劑及阻滯劑的認(rèn)識(shí)不足5.忽視血壓變化的其他參數(shù) 6. 降壓達(dá)標(biāo)方式考慮不周7.忽視其他危險(xiǎn)因素第四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五大類抗高血壓藥物： 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 利尿劑 受體阻滯劑 充分了解各類藥物的適應(yīng)癥和相對(duì)優(yōu)勢(shì) （相對(duì)個(gè)體化治療）降壓藥物的適應(yīng)癥與禁忌癥了解不夠 第五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月充分考慮治療對(duì)象的個(gè)體情況老年人冠心病心力衰竭糖尿病慢性腎病 痛風(fēng)妊娠兒童第六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用降壓藥種類的臨床

3、選擇分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無(wú)快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速-度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭

4、、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑 (醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、穩(wěn)定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滯，哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭第七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓150/90mmHg平穩(wěn)、有效，安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中140/90 mmHg常用5種降壓藥物均能發(fā)揮預(yù)防腦卒

5、中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥可能效果更好些。高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病130/80mmHg；首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征130/80mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類

6、CCB和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，中華心血管病雜志 2011;39:579-616第八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者，男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。處方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。三周后隨訪，血壓140/76mmHg,HR82次/分；活動(dòng)后感氣急。分析： 1）2009ACC/AHA成人心力衰竭診療指南更新再次建議受體阻滯劑（比索洛爾、緩釋美托洛爾、卡維地洛）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰。除非有禁忌癥，該患者應(yīng)該加用受體阻滯劑。2

7、）CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。案例1第九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者，女性，72歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，有吸煙史，高脂血癥，曾查發(fā)現(xiàn)餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L。長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克25mg bid+氫氯噻嗪25mg bid，血壓150-170/80-90mmHg波動(dòng)。頸動(dòng)脈超聲提示右側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。24小時(shí)尿蛋白定量186mg。分析：1、該患者有糖脂代謝異常，長(zhǎng)期大劑量的阻滯劑與利尿劑合用對(duì)糖脂代謝有一定的不良影響，該患者不適合采用這種聯(lián)合用藥。而且阻滯劑對(duì)老年高血壓患者降壓療效較差。2、CCB+ACEI是適

8、合該患者的聯(lián)合用藥，CCB對(duì)于老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據(jù)表明，CCB能減緩無(wú)癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；ACEI雖然對(duì)于老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助于改善糖代謝、減少尿蛋白、保護(hù)腎臟，研究表明，ACEI同樣適用于老年高血壓患者。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達(dá)標(biāo)，可加用小劑量利尿劑（如：氫氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。案例 2第十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月許多臨床試驗(yàn)證實(shí),單藥只能使有限的患者血壓達(dá)標(biāo)。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，大部分患者需要聯(lián)合用藥。 初始血壓為23級(jí)高血壓或心血管危險(xiǎn)高的患者（亞臨床器官損傷、糖尿病、腎病或相關(guān)心血管疾病

9、者）,初始治療即應(yīng)采用聯(lián)合用藥。小劑量聯(lián)合用藥可以從不同作用機(jī)制協(xié)同降壓，同時(shí)也使劑量依賴性的不良反應(yīng)最小化。 藥物聯(lián)合選用不當(dāng) 第十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)高血壓指南2010：聯(lián)合降壓方案優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑中華心血管病雜志 2011;39:579-616.明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療

10、的新趨勢(shì)三藥聯(lián)合推薦：A+C+D第十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，這樣配伍療效不互補(bǔ)，副作用反而增加。 如兩種CCB聯(lián)合應(yīng)用。使用復(fù)方制劑的同時(shí)，不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 避免同類降壓藥物聯(lián)合 第十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月許多降壓藥物的國(guó)產(chǎn)仿制品劑量偏低 ARB對(duì)心血管的保護(hù)作用只有在足夠劑量才能展現(xiàn)優(yōu)勢(shì) 藥物劑量不足 降壓作用與劑量相關(guān)第十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月劑

11、量-效應(yīng)關(guān)系坎地沙坦每天4mg，舒張壓下降4mmHg，每天8mg，舒張壓下降6mmHg，每天16mg，舒張壓下降8mmHg 。厄貝沙坦每天75mg，舒張壓下降4mmHg，每天150mg，舒張壓下降5.2mmHg，每天300mg，舒張壓下降6.2mmHg； 替米沙坦40mg有效率46.3%，80mg有效率79.3% 第十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IRMA 2: 初級(jí)終點(diǎn)14.99.75.20246810121416臨床蛋白尿百分比ControlIrbesartan 150mgIrbesartan 300mgn=201n=195n=1943個(gè)月內(nèi)開(kāi)始獲益并在整個(gè)研究過(guò)程中持續(xù)獲益

12、Parving: Oral Presentation, ASH, May 19, 2001RRR=Relative risk reduction39% RRRP =0.08570% RRRP =0.0004抗高血壓藥依貝沙坦（irbesartan）可顯著延緩2型糖尿病患者糖尿病腎病的進(jìn)程。第十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月VALUE: DesignElective titration to target BP (140/90 mmHg)Month0.501234 6 *72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV

13、 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mgAmlodipine -based regimenV 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onValsartan-based regimenScreeningRandomisationEnd of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for month

14、s 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.纈沙坦降壓治療對(duì)高血壓患者心血管事件的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)試驗(yàn) 纈沙坦劑量為160 mg 第十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CHARM Added Patients with LVEF 40% and treated with an ACE-inhibitor CHARM Alternative Patients with LVEF 40% with or without ACE-inhibitor平均24mg/d對(duì)ACEI不能耐受的心力衰竭患者，采用坎地沙坦治療，受試者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相對(duì)

15、安慰劑組病人降低了23。第十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SECURE研究證實(shí): 應(yīng)用ACEI的靶劑量可進(jìn)一步降低頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Progression Mean Max IMT Slope (mm/y)0.0220.018Placebo (n=227)Ramipril 2.5 mg/d (n=232) 0.014Ramipril 10 mg/d (n=234)37% Relative ReductionP=.028 vs PlacEffect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and H

16、x HypertensionLonn et al. Circulation. 2001;103:919-925.第十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血壓160/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?，強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合 藥物劑量與聯(lián)合治療第二十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動(dòng)于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片 1粒，po.，tid，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/l。分析：復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，

17、我國(guó)傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復(fù)方制劑的同時(shí)，再加用利尿劑，則會(huì)加重低血鉀等藥物不良反應(yīng)。 診治經(jīng)過(guò)：排除繼高。停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺2.5mg，po.qd基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦150mg po.qd，二周后血壓降至140/85mmHg，血鉀3.8mmol/l。病例3第二十一張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月噻嗪類利尿劑 ：血脂代謝：對(duì)血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的水平，應(yīng)用第一年中會(huì)升高5%7%；血糖代謝：噻嗪類利尿劑在長(zhǎng)期治療中可使新發(fā)糖尿病增加3%4%。ACCOMPLISH研究也對(duì)利尿劑提

18、出了尖銳的挑戰(zhàn)。 對(duì)利尿劑及阻滯劑認(rèn)識(shí)不足（1） 第二十二張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Chlorthalidone vs AmlodipinePrimary EndpointRR = 0.98p = 0.65ALLHAT: Primary Endpoint*ChlorthalidoneJAMA 2002;288:2981-2997Amlodipine* * Primary Endpoint = Fatal CHD or nonfatal MIChlorthalidone vs LisinoprilPrimary EndpointRR = 0.99p = 0.81Chlorthal

19、idoneLisinoprilALLHAT研究在31 000多例高危高血壓患者中，比較了使用鈣拮抗劑（氨氯地平）、ACEI（賴諾普利）、阻滯劑（多沙唑嗪）及利尿劑（氯噻酮）降低主要心血管事件（致命性冠心病及非致命性心肌梗死）及次要心血管事件中的作用。氯噻酮在降壓及降低主要心血管終點(diǎn)事件、腎臟疾病方面與氨氯地平、ACEI同樣有效，在預(yù)防心衰方面優(yōu)于其它3種藥物，在預(yù)防中風(fēng)及次要心血管事件優(yōu)于ACEI及阻滯劑，但卻顯示可增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。 第二十三張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)于2型糖尿病患者，以培哚普利和吲噠帕胺的復(fù)方制劑為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血壓控制方案，可以使心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)減少18

20、%，腎病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少21% 。ADVANCE 研究 第二十四張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HYVET研究 30%21%23%39%對(duì)80歲以上老年高血壓患者，與安慰劑組相比，吲達(dá)帕胺緩釋片（1.5mg/天）組可使各種致死性、非致死性心血管事件及死亡率均顯著降低，兩組間的血鉀、血糖、血肌酐和血尿酸均無(wú)顯著差異 第二十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低劑量利尿劑的作用和安全性 DHCT劑量 血鉀下降 低血鉀（60 to 7070 to 8080 to 9090 to 100100 to 110 11005101520253035隨訪期間的平均舒張壓 (mm Hg)MI a

21、nd stroke by average follow-up DBP in INVESTMesserli FH et al. Ann Intern Med 2006;144:88493.第三十五張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月患者男性，76歲，因胸痛2小時(shí)來(lái)我院急診就診。追問(wèn)病史，患者長(zhǎng)期未曾測(cè)量血壓，2天前，偶測(cè)血壓210/110mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大，今晨感頭暈不適，測(cè)血壓110/60mmHg，之后于摒大便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車上測(cè)血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術(shù)后病情好

22、轉(zhuǎn)。分析：這樣的案例并不罕見(jiàn)，強(qiáng)烈警示我們降壓不能操之過(guò)急，尤其是對(duì)于老年高血壓患者，過(guò)快降壓會(huì)導(dǎo)致重要臟器的灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸滴定藥物的劑量，在幾周或2-3個(gè)月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。病例6第三十六張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月充分考慮高血壓患者是否合并其他危險(xiǎn)因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考慮是否合并并發(fā)癥，如心腎功能不全等 ；綜合分析病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn) 。忽略其他危險(xiǎn)因素 第三十七張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高質(zhì)量降壓降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的血壓（中心動(dòng)脈壓vs肱動(dòng)脈血壓）降

23、低24小時(shí)血壓（晨峰血壓、血壓變異）不宜太低，不宜太快（應(yīng)遵循個(gè)體化原則）多重危險(xiǎn)因素干預(yù)（降脂、降糖、戒煙）如何從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)？第三十八張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高質(zhì)量降壓降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的血壓（中心動(dòng)脈壓vs肱動(dòng)脈血壓）降低24小時(shí)血壓（晨峰血壓、血壓變異）不宜太低，不宜太快（應(yīng)遵循個(gè)體化原則）多重危險(xiǎn)因素干預(yù)（降脂、降糖、戒煙）如何從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)？第三十九張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例7 患者男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，總膽固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋

24、白膽固醇3.2mmol/l。處方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd， 二甲雙胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血壓、血糖均控制達(dá)標(biāo)。分析：該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級(jí)預(yù)防，還應(yīng)當(dāng)加用他汀類降脂藥和阿司匹林，盡管化驗(yàn)單顯示血脂均在實(shí)驗(yàn)室正常值范圍內(nèi)，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1mmol/l以下。 Shanghai Institute of HypertensionShanghai Institute of Hypertension第四十張，PPT共四十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓治療的合理用藥小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：建議一