圍手術(shù)期肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展

1、關(guān)于圍手術(shù)期肺動(dòng)脈高壓治療進(jìn)展第一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常肺循環(huán)的特點(diǎn)肺循環(huán)：高流量、高容量、低阻力毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈：壁薄易伸展、富有彈性負(fù)荷增加肺血容量增加（ 25mmHg 活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，肺動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓 30mmHg PVR = 80*( mPAP PAWP ) / CO（肺動(dòng)脈流量）心導(dǎo)管正常值 PAP 22/11(15mmHg) 正常 SPAP 4050mmHg 輕度增高 5080mmHg 中度增高 80100mmHg以上 重度增高 PVR 90120 dyne.s.cm- 5 正常 300 dyne.s.cm- 5 重度肺高壓第七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于202

2、2年6月肺高壓的治療現(xiàn)狀內(nèi)科治療：減低肺動(dòng)脈壓， 減輕右心衰癥狀， 延長(zhǎng)病人生命。外科治療：消除肺高壓病因， 延緩病程進(jìn)展， 延長(zhǎng)病人生命。第八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺動(dòng)脈高壓患者治療流程圖NYHA 心功能 III / IV 級(jí)心功能III級(jí)吸入或靜脈 ILOPROST、吸入或口服西地那非、波生坦等IV級(jí)心功能口服鈣拮抗劑基本內(nèi)科治療（非常重要）血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)肺移植繼續(xù)鈣離子拮抗劑房間隔造瘺持續(xù)陽(yáng)性？是否無(wú)效 陽(yáng)性陰性(90%)第九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺高壓內(nèi)科治療的措施潛在血管擴(kuò)張能力的發(fā)揮 NO，IP-receptor， cAMP ， cGMP，K+

3、-channel-opening, antagonism of endothelin-effect 抗血液凝結(jié)和血栓形成 inhibition of platelet aggregation, dispersion of platelet aggregates 抗炎癥反應(yīng) inhibition of proinflammatory cytokines， inhibition of vascular cell migration, inhibition of adhesion and activation of leukocytes 抗增殖和重塑 cAMP-dependent antiproli

4、ferative processes， decrease of profibrotic cytokines第十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療不同程度肺高壓手術(shù)方式的選擇 先天性畸形糾正術(shù) * 無(wú)紫紺，增加吸入氧濃度可使體動(dòng)、靜脈氧飽和度增加； * PP/ Ps1； PVR 8WU ； 房室隔造門術(shù) 活動(dòng)后有紫紺、靜息狀態(tài)下SaO2 0.8、PVR / SVR1、肺血管阻力 12WU、 QP/QS 1.4-1.5； 或靜息狀態(tài)下QP/QS為1.5-1.8、活動(dòng)量后QP/QS 可降至1.0以下；心臟畸形糾治、肺移植術(shù) 心肺聯(lián)合移植術(shù) 第十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

5、肺高壓時(shí)肺血管受體及血管內(nèi)膜細(xì)胞釋放的改變肺血管腎上腺素受體 1 受體增加 2 受體減少血管內(nèi)皮源性舒張因子合成減少,敏感性減低 一氧化氮 前列腺素血管內(nèi)皮源性收縮因子合成增加，清除能力低下 內(nèi)皮素1 血管緊張素II 血栓素A2 超氧陰離子第十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺高壓時(shí)肺血管的病理收縮增殖重塑有血流分流的心血管畸形引起的肺動(dòng)脈高壓分為：三尖瓣前型 - 房間隔缺損 肺靜脈畸形引流 三尖瓣后型 - 室間隔缺損 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位 共同動(dòng)脈干 主- 肺動(dòng)脈分流 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 三腔心病理：肺血管高壓性改變與特發(fā)性、叢源性肺動(dòng)脈病變相似 主要累及肺小動(dòng)脈和微細(xì)動(dòng)脈 晚期才繼發(fā)肺小靜脈、

6、細(xì)靜脈內(nèi)膜纖維化 多數(shù)病人肺組織無(wú)明顯改變 第十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉醫(yī)生在肺高壓病人圍術(shù)期的作用正確評(píng)估肺高壓及肺血管病變的可逆程度圍術(shù)期肺的保護(hù)預(yù)防和避免可能因麻醉和手術(shù)因素引起/加重肺高壓的因素針對(duì)肺高壓右心衰治療第十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正確評(píng)估肺高壓及肺血管病變肺高壓：反應(yīng)了小動(dòng)脈的重構(gòu)導(dǎo)致的血管壁僵硬和血管擴(kuò) 張反應(yīng)的下降。 評(píng)估目的：由于內(nèi)皮功能紊亂造成結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致的肺高 壓為固定的、不可逆的改變。評(píng)估是對(duì)于肺高 壓中可逆和不可逆的兩種成分比重的判斷。 常用方法：用一系列肺血管擴(kuò)張藥物治療后，進(jìn)行重復(fù)、 動(dòng)態(tài)地肺循環(huán)參數(shù)測(cè)定來識(shí)別

7、肺高壓中可逆和 不可逆的兩種成分的比重。第十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月判斷肺高壓可逆性方法血管反應(yīng)性實(shí)驗(yàn)第十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度的評(píng)估肺動(dòng)脈壓：舒張壓越高肺血管阻力越大； 肺動(dòng)脈舒張壓 3 時(shí)，無(wú)明顯肺血管阻力升高；肺/體動(dòng)脈血氧飽和度：肺SaO2能較好反映肺血流和PVR 取決于肺/體血流比值和PVR/SVR比值 肺SaO2越高，肺/體血流比值越大， PVR越低 SaO2 88 %，提示肺/體血流比值 2 SaO2 1.0 肺血管阻力/體血管阻力比值1.0 或肺血管阻力1500 dyne.s.cm-5， * 吸氧及藥物試驗(yàn)都不能使原始

8、測(cè)定數(shù)值有所下降 或下降數(shù)值不大，而致手術(shù)指針難以確定而病家又堅(jiān)決要求 時(shí)可進(jìn)行肺活組織檢查來決定手術(shù)與否。肺組活檢: 既要定性分析，也要定量分析 Edwards 6 級(jí)肺血管病變-可逆性病變：肌性肺小動(dòng)脈中層肥厚、細(xì)胞型內(nèi)膜增生及輕度內(nèi)膜纖維化是可逆性病變，術(shù)后患者有恢復(fù)的可能；IV 一Vl 不可逆性病變：類纖維素壞死、動(dòng)脈炎擴(kuò)張性及叢樣病變是不可逆病變，手術(shù)危險(xiǎn)性極大，即使手術(shù)本身成功，術(shù)后肺血管病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展或進(jìn)行性加重，最終死于右心衰竭單位面積肺小動(dòng)脈數(shù)少于0.3mm- 2, (少于正常30%)的患者肺血管病變嚴(yán)重,手術(shù)早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)極大,臨床選擇手術(shù)應(yīng)慎重第十九張，PPT共五十二頁(yè)，

9、創(chuàng)作于2022年6月病例 一女性 13歲 VSD 右心導(dǎo)管： sPAP 105/52 mmHg PAWP 6 mmH CO 6.8 L/min PVR 824 Dyne.s.cm-5體表超聲： sPAP 102 mmHg mPAP 77 mmHg CO 4.0 L/min PVR 1540 Dyne.s.cm-5FICK法： CO 5.9 L/min PVR 850 Dyne.s.cm-5室缺修補(bǔ)手術(shù)后體外停機(jī)困難，開窗減壓，術(shù)后PAP及PVR不降低出院時(shí)體表心超 sPAP 88 mmHg持續(xù)服用西地那非25mg Bid 半年后: sPAP 80 mmHg 停藥一年后sPAP 126 mmHg

10、 第二十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例 二女性 64歲 ASD Swan-Ganz： PAP 102/42 mmHg PAWP 8 mmHg CO 5.8 L/min PVR 536 Dyne.s.cm-5體表超聲： sPAP 106 mmHg mPAP 68 mmHg CO 10 L/min PVR 544 Dyne.s.cm-5FICK法： CO 4.6 L/min PVR 850 Dyne.s.cm-5術(shù)后恢復(fù)平順 PAP 降為 76/20 mmHg 術(shù)后恢復(fù)平順 PAP 降為76/20第二十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例三男 22歲 先心，干下型大室缺

11、（雙向分流）重度肺動(dòng)脈高壓伴輕度肺動(dòng)脈瓣返流病理檢查結(jié)果第二十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例四女，33歲，孔型大房缺，重度肺動(dòng)脈高壓 左室舒張末內(nèi)經(jīng)：32mm 左室收縮末內(nèi)經(jīng)：17mm 左房?jī)?nèi)經(jīng)： 35mm sPAP: 104 mmHg mPAP: 69 mmHg PVR: 776 Dyne.s.cm-5 主動(dòng)脈流量： 6.86 L/min 肺動(dòng)脈流量： 7.01 L/min 第二十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉和手術(shù)因素引起/加重肺高壓的機(jī)制體外循環(huán)引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)、 體外循 環(huán)狀態(tài)下的低灌流狀態(tài)主動(dòng)脈阻斷期間肺的隔離缺血再灌注損傷魚精蛋白反應(yīng)可引起、加

12、重肺的損傷第二十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中肺高壓引起的后果伴肺高壓的右心低心排 肺動(dòng)脈和肺血管阻力的增高不僅限制了右心排血量、增加了右心作功；右室舒張末壓的增加也影響右心灌注、加大了氧供和氧耗的差異，導(dǎo)致肺高壓右心衰的進(jìn)展和惡性循環(huán)。全心衰 右室舒張末容量壓的增加，使室間隔向左移位，左心充盈 不足引起體循環(huán)低血壓，進(jìn)一步導(dǎo)致全心衰，以至最終不能脫離 體外循環(huán)第二十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)肺高壓右心衰治療基本治療 * 提高吸氧濃度改善缺氧 * 過度通氣，保持PaCO2在30-35mmHg，避免呼吸性酸中毒 * 糾正代謝性酸中毒 * 加強(qiáng)呼吸管理，避免

13、肺通氣/血流匹配失調(diào) * 適當(dāng)?shù)劓?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免過度應(yīng)激導(dǎo)致的兒茶酚胺釋放 * 保持體溫在37oC,避免寒顫 特殊處理 * 維持和支持心肌收縮力 * 降低右室后負(fù)荷 * 增加右冠灌注壓第二十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)肺高壓右心衰治療基本治療特殊處理 * 維持和支持心肌收縮力 兒茶酚胺類正性肌力藥 雙吡啶衍類磷酸二酯酶抑制劑 * 降低右室后負(fù)荷 血管擴(kuò)張藥 * 增加右冠灌注壓 1 受體激動(dòng)藥：苯腎上腺素 受體雙激動(dòng)藥： 作用 作用：去甲腎上腺素第二十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)肺高壓右心衰治療特殊處理 * 維持和支持心肌收縮力 兒茶酚胺類正性肌力藥 1

14、受體激動(dòng)藥： 苯腎上腺素 受體激動(dòng)藥： 1 2激動(dòng)劑： 異丙腎上腺素 選擇性 1 激動(dòng)劑： 多巴酚酊胺 受體雙激動(dòng)藥： 作用 作用：去甲腎上腺素、間羥胺 作用 作用：去甲腎上腺素第三十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期針對(duì)肺高壓右心衰的治療特殊處理 * 維持和支持心肌收縮力 * 降低右室后負(fù)荷血管擴(kuò)張藥 1受體阻滯劑 - 雷及定 腺苷 鈣離子拮抗劑 磷酸二酯酶抑制劑 前列環(huán)素及其類似物 內(nèi)皮素受體拮抗劑 一氧化氮第三十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺高壓時(shí)肺血管功能的改變 肺血管腎上腺素受體 1 受體增加 2 受體減少 血管內(nèi)皮源性舒張因子合成減少 對(duì)血管內(nèi)皮源性舒

15、張因子敏感性減低 一氧化氮 前列環(huán)素（PGI2 ) 血管內(nèi)皮源性收縮因子合成增加 對(duì)血管內(nèi)皮源性收縮因子清除力低下 內(nèi)皮素1 血管緊張素II 血栓素A2 超氧陰離子 第三十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前列環(huán)素、NO和PDE5通過環(huán)核苷酸信號(hào)途徑對(duì)肺循環(huán)的作用第三十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Pulmonary vasodilators other than inhaled nitric oxide第三十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入方法代替靜脈給藥代表藥物： 一氧化氮 （ Nitric Oxid ） 伊洛前列素（ Iloprost ） 西地那非

16、 （ Sildenafil ） 優(yōu)越性： * 直接作用于靶器官肺動(dòng)脈血管床 * 避免血管擴(kuò)張藥物對(duì)體循環(huán)的副作用和低血壓 所導(dǎo)致的冠脈灌注減少右心室泵血功能降低 * 避免長(zhǎng)期安置靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 * 避免肺通氣/血流匹配失調(diào)導(dǎo)致的缺氧加重第三十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入 NO 的裝置第三十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中擴(kuò)血管藥物霧化的運(yùn)用第三十八張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入一氧化氮的不足之處半衰期短暫，給藥結(jié)束時(shí)，常會(huì)發(fā)生顯著的PAP和P

17、VR反跳吸入NO后PCWP會(huì)升高，有發(fā)生肺水腫的報(bào)道*毒性代謝產(chǎn)物對(duì)病人和周圍環(huán)境有潛在的危險(xiǎn)氣源的供應(yīng)還受限制，尚不能普及需特殊的吸入裝置和監(jiān)測(cè)設(shè)備，只能在大醫(yī)院里才能用價(jià)格昂貴 * 吸入NO后PCWP會(huì)升高的機(jī)制還不太明了， 1. 預(yù)料的NO導(dǎo)致的肺血管擴(kuò)張作用，右室后負(fù)荷的急速降低引起了右室 排血量的急速增高，血回流到左室急速增加； 2. NO在產(chǎn)生全身作用前已經(jīng)被血紅蛋白失活，左室后負(fù)荷并未同步降 低，從而引起PCWP的升高和導(dǎo)致肺水腫第四十張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月西地那非、NO、Iloprost對(duì)肺高壓病人血流動(dòng)力學(xué)的影響 Hanno Chest 2004;125;

18、580 586第四十一張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入伊洛普利和西地那非的協(xié)同作用n=8第四十二張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期針對(duì)肺高壓右心衰的治療特殊處理 * 維持和支持心肌收縮力 兒茶酚胺類正性肌力藥 雙吡啶衍類磷酸二酯酶抑制劑 * 降低右室后負(fù)荷 血管擴(kuò)張藥 * 增加右冠灌注壓增加右冠灌注壓 1 受體激動(dòng)藥： 去氧腎上腺素 1 2 受體雙激動(dòng)藥： 去甲腎上腺素經(jīng)左房或主動(dòng)脈根部給予去甲腎上腺素，既維持右冠脈、體循環(huán)有效灌注壓，又避免、減輕去甲腎上腺素導(dǎo)致的肺血管壓力、阻力的急劇升高。第四十三張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)右房、肺動(dòng)脈、左房直接

19、給藥法肺在代謝循環(huán)中的血管活性藥物方面有重要作用，大約循環(huán)中5%的腎上腺素和30%的去甲腎上腺素，在經(jīng)過肺血管時(shí)被代謝、清除。體外循環(huán)后，肺血管內(nèi)皮對(duì)去甲腎上腺素的吸收有所增加，從體外循環(huán)前的16%19%上升到35%42%。肺高壓時(shí),肺組織腎上腺素能和受體處于失衡狀態(tài)，以收縮占優(yōu)勢(shì)：調(diào)節(jié)肺血管收縮的受體增加、調(diào)節(jié)肺血管舒張的2受體減少 ，選用具有特異選擇性的受體阻滯劑，直接向肺動(dòng)脈內(nèi)注入適當(dāng)量的速效、短效的血管擴(kuò)張藥；經(jīng)左房或主動(dòng)脈根部給予去甲腎上腺素，既維持右冠脈、體循環(huán)有效灌注壓，又避免、減輕去甲腎上腺素導(dǎo)致的肺血管壓力、阻力的急劇升高。 姜楨，郭克芳，金翔華 經(jīng)肺動(dòng)脈直接給藥治療心臟外科

20、肺高壓的觀察 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 經(jīng)大動(dòng)脈給藥治療體外循環(huán)后伴急性肺高壓危象低心排 中華心血管病雜志 2003第四十四張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙心房輸注的研究 10名心功能級(jí)病人，心內(nèi)操作畢，難以脫離體外循環(huán): mPAPmmHg PVRI dyne.s/cm5/m2 PVRI/SVRI CI L/min1/m2 42.85.1 1158269 0.620.17 0.70.2 右房輸注：PG E1 31.56.26ng/kg/min 左房輸注去甲腎上腺素： 0.110.02g/kg/min 10min后： 28.52.6 50199 0.200.04 2.30.2 成功脫機(jī)并存活

21、，用藥48h時(shí)， 20.52. 24650 0.110.03 2.90.1ritapepe L, Voci P, Cogliati AA, et al. Successful weaning from cardiopulmonary bypass with prostaglandin E1 and left atrial norepinephrine infusion in patients central venous with acute pulmhypertention Crit Care Med 1999; 27: 2180-2183第四十五張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙

22、心房輸注的給藥的設(shè)想術(shù)中由主動(dòng)脈根部直接刺入主動(dòng)脈給藥術(shù)中由房間溝處直接左房置管給藥術(shù)后從股動(dòng)脈置管到主動(dòng)脈根部給藥使用一次性左右房聯(lián)合壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管（三腔），經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入， 深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司 術(shù)中由外科醫(yī)師留取適當(dāng)長(zhǎng)度將測(cè)壓微導(dǎo)管經(jīng)房間隔置入左房， 并在房間隔上以荷包縫合固定。可同時(shí)監(jiān)測(cè)左右房壓力及用藥 減輕病人多次靜脈穿刺的痛苦，降低病人負(fù)擔(dān)。微導(dǎo)管接頭微導(dǎo)管第四十六張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺動(dòng)脈高壓病人處理的現(xiàn)狀內(nèi)科： 減低肺動(dòng)脈壓 減輕右心衰癥狀 延長(zhǎng)病人生命外科： 消除肺高壓病因 延緩病程進(jìn)展 延長(zhǎng)病人生命第四十七張，PPT共五十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺動(dòng)脈高壓處理的現(xiàn)狀內(nèi)科：減低肺動(dòng)脈壓 減輕右心衰癥狀 延長(zhǎng)病人生命 外科：消除肺高壓病因 延緩病程進(jìn)展 延長(zhǎng)病人生命治 療 階 梯- 回 顧傳統(tǒng)擴(kuò)血管治療 ：鈣拮抗劑，僅10%有效；至今對(duì)敏感患者仍為首選靜脈前列環(huán)素輸注技術(shù)1992-2005：一線多元化時(shí)代 ：對(duì)抗血管重構(gòu)，Iloprost, Bosantan為代表：