中國(guó)哺乳期乳腺炎診治指南2020

1、中國(guó)哺乳期乳腺炎診治指南2020天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 Dr. HAN背景預(yù)防治療診斷和分型輔助檢查定義及臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素及病因?qū)W哺乳期乳腺炎是在各種原因造成的乳汁淤積基礎(chǔ)上，引發(fā)的乳腺炎癥反應(yīng)，伴或不伴細(xì)菌感染。臨床表現(xiàn)為乳房疼痛，排乳不暢，乳腺局部出現(xiàn)腫塊，形狀為楔形或不規(guī)則形，可發(fā)生于乳房的任何部位，乳房皮膚可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，病變區(qū)域皮溫升高，有壓痛；全身癥狀包括發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40，伴有寒戰(zhàn)、全身出汗、頭暈、乏力等癥狀。定義及臨床表現(xiàn)任何造成乳汁淤積和致病菌感染的因素都可能成為哺乳期乳腺炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素。(1)乳頭皸裂，多因哺乳時(shí)銜接姿勢(shì)不正確造成；(2)乳房外傷，如乳房受

2、壓(包括胸罩壓迫或汽車安全帶的擠壓等)、被嬰幼兒踢傷、被用力按摩等使乳房局部受傷，組織水腫，局部壓力增大；(3)因過(guò)度排空乳房造成乳汁過(guò)多；(4)哺乳間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(5)因嬰兒疾病等導(dǎo)致的母嬰分離；(6)母親過(guò)度疲勞或嚴(yán)重的負(fù)向情緒影響；(7)嬰兒腭裂或舌系帶過(guò)短等導(dǎo)致含接困難；(8)既往乳腺炎病史。危險(xiǎn)因素哺乳期乳腺炎病因及發(fā)病機(jī)制雖然仍存在爭(zhēng)議，但一般認(rèn)為其發(fā)生與乳汁淤積及感染性致病菌密切相關(guān)。傳統(tǒng)“污染學(xué)說(shuō)”認(rèn)為哺乳過(guò)程中嬰兒口腔微生物及產(chǎn)婦乳頭皮膚微生物隨吸吮過(guò)程逆流進(jìn)入乳腺管，是引起哺乳期乳腺炎的主要原因” 。哺乳期婦女因各種原因排乳不暢發(fā)生乳汁淤積后，淤積的乳汁加上合適的溫度是致病

3、菌良好的培養(yǎng)基。這些細(xì)菌的來(lái)源可以用“進(jìn)化學(xué)說(shuō)”來(lái)解釋。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為：母乳本身有菌，是由母親胃腸道或陰道中的細(xì)菌通過(guò)內(nèi)源性途徑遷移到乳腺。哺乳期乳腺炎是一種以母乳微生態(tài)失調(diào)為特征的病變過(guò)程。乳汁適宜許多微生物生長(zhǎng)，包括那些可能導(dǎo)致哺乳期乳腺炎的細(xì)菌群落，這種共存、共進(jìn)化的過(guò)程已形成一種母乳微生態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)這種平衡狀態(tài)被破壞，就會(huì)發(fā)生局限性或彌散性的感染，導(dǎo)致哺乳期乳腺炎的發(fā)生。病因?qū)W(一)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及c反應(yīng)蛋白用于判斷是否伴有細(xì)菌感染(證據(jù)等級(jí)：GCP)；伴有高熱(體溫385 cc)者行血培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及血生化檢查；取乳汁、穿刺液或膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。血液、乳汁、穿刺液或膿液

4、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)?zāi)軌蛑笇?dǎo)臨床合理使用抗生素。既往哺乳期乳腺炎最常見(jiàn)的病原菌為金黃色葡萄球菌，而隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)已逐漸成為哺乳期乳腺炎感染的重要病原菌。輔助檢查(二)影像學(xué)檢查1乳腺超聲檢查(1)哺乳期乳汁淤積超聲表現(xiàn)：病變區(qū)域腺體層增厚、回聲增強(qiáng)，導(dǎo)管明顯增粗，有時(shí)可見(jiàn)圓形、橢圓形或細(xì)管狀無(wú)回聲區(qū)，其邊界清晰。若積存為稀薄乳汁，表現(xiàn)為單純無(wú)回聲，若積存乳汁稠厚，則在無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)到細(xì)小點(diǎn)狀回聲或脂-液平面，甚至后方可見(jiàn)回聲衰減。彩色多普勒血流成像(CDFI)：病變區(qū)域血流信號(hào)可正常。(2)哺乳期乳腺炎超聲表現(xiàn)：病變區(qū)域因水腫皮膚增厚，皮下脂肪層回聲

5、增強(qiáng)；腺體層可增厚，一般腺體淺層回聲增強(qiáng)、深部回聲減低，其內(nèi)無(wú)明顯液性暗區(qū)。CDFI：病變區(qū)域血流信號(hào)豐富。多伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。輔助檢查(二)影像學(xué)檢查1乳腺超聲檢查(3)哺乳期乳腺膿腫超聲表現(xiàn)：病變區(qū)域皮膚增厚，皮下脂肪層回聲增強(qiáng)，腺體層厚度明顯增加，腺體回聲不均勻增強(qiáng)或減低，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)(可呈無(wú)回聲、低回聲或混合回聲)，病變邊界不清，壁厚，形態(tài)多不規(guī)則，可位于皮下、腺體層、乳房后間隙。膿腫破潰者可見(jiàn)液性暗區(qū)延伸至破潰口。CDFI：病變區(qū)域血流信號(hào)豐富，呈高速低阻。哺乳期乳腺膿腫多伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。輔助檢查(二)影像學(xué)檢查2乳腺x線檢查一般不被推薦用于哺乳期乳腺檢查，只

6、有在不能排除乳腺惡性腫瘤時(shí)才考慮進(jìn)行乳腺x線檢查(證據(jù)等級(jí)：B級(jí))。3病理組織學(xué)檢查經(jīng)正規(guī)抗感染治療1周，局部癥狀無(wú)緩解或加重，不能排除炎性乳腺癌或其他特殊感染類型時(shí)，應(yīng)考慮行空芯針穿刺活組織檢查明確組織學(xué)診斷(證據(jù)等級(jí)：GCP)。輔助檢查(一)乳汁淤積型乳房局部腫脹、疼痛，可觸及有壓痛的腫塊或增厚區(qū)，形狀為楔形或不規(guī)則狀，皮膚無(wú)明顯紅腫，皮溫可升高，一般無(wú)發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白比例均不高。診斷和分型(二)急性炎癥型乳房局部腫痛，存在硬結(jié)，在排除全身其他系統(tǒng)感染的前提下，出現(xiàn)以下任何一種情況即可診斷：(1)乳房局部紅斑形成，伴或不伴皮溫升高；(

7、2)全身炎性反應(yīng)表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、頭痛等流感樣癥狀以及全身不適感；(3)體溫t373，血常規(guī)顯示白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高，或c反應(yīng)蛋白升高。急性炎癥型乳腺炎按發(fā)生部位又分為2類：炎癥位于乳暈區(qū)以外區(qū)域?yàn)橥庵苄腿橄傺?，炎癥全部或部分位于乳頭乳暈區(qū)為中央型乳腺炎。中央型乳腺炎由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，易進(jìn)展成為乳腺膿腫；該型治療困難，容易形成膿腫，因此對(duì)中央型哺乳期乳腺炎應(yīng)特別予以重視。診斷和分型(三)乳腺膿腫急性炎癥型乳腺炎未及時(shí)治療或治療不恰當(dāng)，則會(huì)發(fā)展成為乳腺膿腫，病變部位皮膚紅腫，可捫及腫塊，可觸及波動(dòng)感，明顯壓痛。如果患者已使用抗生素治療，可能局部紅、腫、疼痛不明顯，但病變部位可捫及腫塊，可觸及波

8、動(dòng)感，而且壓痛多不明顯，可考慮行超聲檢查確診深部膿腫。診斷和分型治療原則為保證充分休息，不中斷母乳喂養(yǎng)，有效移出乳汁，合理使用抗生素、止痛藥物，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液。對(duì)于形成膿腫者，提倡微創(chuàng)治療。治療(一)局部治療局部治療的主要目的是減輕局部水腫，有效排出淤積的乳汁，利于炎癥消散。1乳房按摩有效的乳房按摩可以排出淤積的乳汁，刺激泌乳反射，保持乳管通暢，減輕乳房腫脹。此法適用于任何情況引起的乳汁淤積及導(dǎo)管堵塞，但在乳房嚴(yán)重水腫時(shí)應(yīng)避免局部直接按摩，應(yīng)在該乳腺導(dǎo)管走行的其他無(wú)腫脹區(qū)域進(jìn)行適當(dāng)力度按摩，保持乳腺導(dǎo)管通暢，達(dá)到刺激泌乳反射的目的即可(證據(jù)等級(jí)：GCP)。在嬰兒吸奶前，應(yīng)先對(duì)乳房進(jìn)行負(fù)壓軟化

9、(證據(jù)等級(jí)：GCP)。其目的是在嬰兒含住乳頭前，在乳暈周圍建立一個(gè)環(huán)形凹陷區(qū)域以便于嬰兒含接。注意事項(xiàng)：按摩前注意洗手、保暖，按摩的力度要適度，切忌暴力按摩，應(yīng)避免導(dǎo)致疼痛的按摩和各種形式的強(qiáng)力按壓，因?yàn)檫@會(huì)增加乳腺組織的損傷及水腫，從而加重病情。治療(一)局部治療2物理治療(證據(jù)等級(jí)：GCP)(1)吸乳器的使用：推薦使用電動(dòng)吸乳器進(jìn)行吸乳治療，可佩戴大小合適的吸乳護(hù)罩，通過(guò)刺激泌乳反射促進(jìn)乳汁排出。注意吸力要適度，吸乳時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。使用吸乳器時(shí)，最重要的就是將吸乳護(hù)罩放置在正確的位置。此法適用于所有哺乳期患者，禁用于中央?yún)^(qū)嚴(yán)重水腫者，因吸乳護(hù)罩會(huì)壓迫中央?yún)^(qū)加重局部水腫。(2)超聲藥物透人治療

10、：可使用超聲脈沖電導(dǎo)于患處進(jìn)行治療，適用于局部皮膚無(wú)破損的患者，禁用于電導(dǎo)貼片過(guò)敏者。治療(一)局部治療3炎癥區(qū)域(紅、腫、痛部位)的藥物治療(證據(jù)等級(jí)：GCP)(1)濕敷：25硫酸鎂濕敷，每次20 min，每日3次；3高滲鹽水濕敷，每次20 min，每日3次。此法適用于局部皮膚紅腫的患者，禁用于皮膚破損處。(2)中藥外敷：如意金黃散用蜂蜜調(diào)糊，均勻涂抹在大紗布上，再以一張紗布將其覆蓋成片，將制成的金黃散敷貼放在患處，每日1次。此法適用于急性炎癥型及膿腫型患者，禁用于對(duì)金黃散過(guò)敏或局部已有皮疹者。治療(一)局部治療4乳頭皸裂及疼痛的處理每次排乳后以母乳或羊脂膏外涂，并注意母乳喂養(yǎng)時(shí)正確含接。羊

11、脂膏能有效緩解乳頭干燥疼痛，滋潤(rùn)肌膚。用水凝膠護(hù)墊貼覆蓋乳頭，能緩解疼痛，以濕性愈合療法促進(jìn)愈合并保護(hù)傷口；可以使用親密接觸型乳頭護(hù)罩貼覆蓋乳頭后再行哺乳，避免乳頭反復(fù)受損；戴乳頭保護(hù)罩，以減少衣物摩擦影響創(chuàng)面愈合(證據(jù)等級(jí)：GCP)。伴有乳頭紅腫者，可口服抗生素治療35 d，預(yù)防感染。如果嬰兒含接乳頭時(shí)疼痛嚴(yán)重，導(dǎo)致母親不能繼續(xù)患側(cè)乳房哺乳，無(wú)論是用手法還是用吸乳器排乳均需確保乳汁有效排出(按哺乳的頻率進(jìn)行)。母乳中有血液不是停止母乳喂養(yǎng)的理由(證據(jù)等級(jí)：GCP)。治療(二)全身治療1抗生素治療(1)抗生素使用指征：發(fā)病時(shí)癥狀較重，包括全身癥狀及局部癥狀。如局部明顯紅腫、壓痛，體溫高于385

12、，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12x109L(證據(jù)等級(jí)：A級(jí))；乳頭皸裂伴感染(證據(jù)等級(jí)：B級(jí))；癥狀輕微的乳腺炎，經(jīng)保守療法(有效排出乳汁與物理治療)2448 h之內(nèi)沒(méi)有改善，或是病情進(jìn)展，應(yīng)使用抗生素(證據(jù)等級(jí)：B級(jí))；乳汁培養(yǎng)明確存在致病菌(證據(jù)等級(jí)：A級(jí))。(2)藥物選擇及安全性：經(jīng)驗(yàn)性用藥(證據(jù)等級(jí)：GCP)。在取得藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果前，推薦使用耐酶青霉素類(如苯唑西林鈉)、頭孢菌素一代(如頭孢拉定)或頭孢菌素二代(如頭孢美唑)；在青霉素或頭孢菌素過(guò)敏時(shí)，建議使用大環(huán)內(nèi)脂類(如紅霉素、阿奇霉素)或林可胺類抗生素(如克林霉素，但克林霉素應(yīng)用于分娩1個(gè)月內(nèi)的產(chǎn)婦時(shí)可能引起嬰兒偽膜性腸炎，應(yīng)引起重視)。

13、應(yīng)根據(jù)致病菌檢測(cè)及藥物敏感試驗(yàn)，選用對(duì)嬰兒無(wú)明顯傷害的抗生素。治療(二)全身治療1抗生素治療(3)使用時(shí)間及停藥指征：抗生素應(yīng)足量、足療程使用，推薦抗生素使用療程為10-14 d (證據(jù)等級(jí)：B級(jí))。停藥指征包括局部體征消失、體溫正常超過(guò)3 d、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常(證據(jù)等級(jí)：GCP)。(4)MRSA的處理：MRSA已成為哺乳期乳腺炎感染的重要病原菌，是否能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)尚存爭(zhēng)議，但大多數(shù)專家認(rèn)為早產(chǎn)兒不宜繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，應(yīng)擠出乳汁扔棄(證據(jù)等級(jí)：GCP)。MRSA對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，經(jīng)驗(yàn)性用藥后患者癥狀、體征明顯緩解，可繼續(xù)足療程使用原抗生素至細(xì)菌培養(yǎng)陰性；若患者癥狀、體征無(wú)明顯改善或加重，應(yīng)根據(jù)

14、藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素，推薦使用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或利福平抗感染治療 (證據(jù)等級(jí)：B級(jí))。治療(二)全身治療2疼痛及發(fā)熱的處理(1)非藥物治療：熱敷和冷敷交替作用于乳房可以促進(jìn)乳汁排出和減輕疼痛。熱敷適用于哺乳前，并在熱敷過(guò)程中按摩乳房，可以刺激泌乳，但在局部明顯紅腫的情況下不推薦局部熱敷(證據(jù)等級(jí)：GCP)。冷敷適用于哺乳后、乳房按摩或吸乳器使用后，可以減輕乳房腫脹和疼痛。局部應(yīng)用卷心菜葉、土豆片外敷(證據(jù)等級(jí)：0級(jí))，即使沒(méi)有科學(xué)證據(jù)支持其有效性，但在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上應(yīng)用，也是可以被推薦使用的(證據(jù)等級(jí)：GCP)。(2)藥物治療：推薦使用可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的藥物，如對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬(

15、證據(jù)等級(jí)：GCP)。止痛可以幫助噴乳反射，促進(jìn)乳汁有效排出。發(fā)熱不需要停止母乳喂養(yǎng)，推薦口服布洛芬及物理降溫對(duì)癥治療。治療(三)哺乳期乳腺膿腫的處理1一線方案超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)(證據(jù)等級(jí)：A級(jí))。大多數(shù)情況下，超聲引導(dǎo)下的穿刺引流可以代替外科切開(kāi)引流成功治愈乳腺膿腫，目前已成為哺乳期乳腺膿腫的首選治療方案。穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素包括膿腔大于3 cm、膿液量較大、病史較長(zhǎng)。以局部炎性癥狀消失，超聲檢查無(wú)明顯液性暗區(qū)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。2二線方案小切口置管沖洗引流術(shù) (證據(jù)等級(jí)：B級(jí))。適應(yīng)證包括：膿腔大于3 cm；膿腔內(nèi)壞死組織多，膿液黏稠、分隔，穿刺沖洗困難者；穿刺引流后感染癥狀不能有效控制者；病變

16、位于中央?yún)^(qū)，感染癥狀嚴(yán)重者；不能忍受多次穿刺和沖洗治療者。引流液20 ml，且引流液內(nèi)無(wú)壞死組織或?yàn)榧內(nèi)橹瓡r(shí)，可去除引流管，換藥處理。治療(三)哺乳期乳腺膿腫的處理3三線方案乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)(證據(jù)等級(jí)：A級(jí))。切開(kāi)引流術(shù)引流徹底，顯效較快，但是愈合后往往留下明顯的瘢痕，影響乳房外觀；術(shù)中難免切斷乳管導(dǎo)致乳瘺；術(shù)后需要頻繁更換引流條，切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦因無(wú)法忍受痛苦而終止母乳喂養(yǎng)。其為膿腫已破潰或穿刺引流術(shù)及置管引流術(shù)失敗后選擇的方案，目前已不首推該治療方法。4中央?yún)^(qū)乳腺膿腫口的處理中央?yún)^(qū)乳腺膿腫是指乳頭乳暈區(qū)的乳腺膿腫，多合并乳頭乳暈水腫，乳汁排出不暢，病變范圍廣泛，疾病恢復(fù)較慢，治療

17、較其他位置困難。通過(guò)超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗治療出現(xiàn)治療失敗的概率較高，但并不是選用超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)的禁忌證。首選穿刺治療后，發(fā)現(xiàn)治療效果不佳應(yīng)盡早改為手術(shù)治療(首選小切口置管沖洗引流術(shù))，以免延誤治療(證據(jù)等級(jí)：GCP)。治療(四)回乳的處理1回乳的醫(yī)學(xué)指征膿腫切開(kāi)引流后，膿液污染乳頭乳暈區(qū)域，無(wú)法繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；膿腫切開(kāi)引流后發(fā)生乳汁漏，影響膿腫愈合；因產(chǎn)婦身體狀況而不建議母乳喂養(yǎng)的，如精神病和傳染性疾病(病毒性肝炎急性傳染期、艾滋病、結(jié)核活躍期)等。但哺乳期乳腺炎并不是回乳的醫(yī)學(xué)指征(證據(jù)等級(jí)：GCP)。2回乳藥物的選擇(證據(jù)等級(jí)：GCP)(1)口服或肌肉注射雌激素類藥物，如口服乙烯

18、雌酚，每次5 mg，每日3次，連服35 d；或肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2 mg，每日2次，連續(xù)注射35 d。(2)口服中藥回乳亦可有較好效果，如炒麥芽120 g，加水煎湯，分3次溫服。目前卡麥角林、溴隱亭在內(nèi)的多種麥角類藥物回乳(證據(jù)等級(jí)：0級(jí))，已被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局禁用于哺乳期乳腺炎回乳，僅限于醫(yī)療原因而不能哺乳的情況，如死產(chǎn)、新生兒死亡、母親感染人類免疫缺陷病毒(HIV)等情況舊41(證據(jù)等級(jí)：A級(jí))。治療(四)回乳的處理3回乳注意事項(xiàng)回乳過(guò)程應(yīng)循序漸進(jìn)，快速回乳易導(dǎo)致乳房過(guò)度充盈，進(jìn)而導(dǎo)致乳腺炎的發(fā)生。飲食上應(yīng)控制湯水?dāng)z人，回乳過(guò)程的前3 d在乳房充盈時(shí)，可擠出少許乳汁減輕乳房腫脹，并佩戴松緊適度、有支撐的胸罩(證據(jù)等級(jí)：GCP)。治療(五)特殊情況下的母乳喂養(yǎng)即使母親在使用煙草、酒精和藥物的情況下，母乳喂養(yǎng)仍然是大多數(shù)嬰兒最好的喂養(yǎng)方式，但是HIV感染者應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。母親為乙肝病毒感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24 h