圍手術(shù)期肝功能保護

1、關(guān)于圍手術(shù)期肝功能保護第一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念第二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念 各種致肝損傷因素，使肝細胞(包括肝實質(zhì)細胞和枯否細胞)發(fā)生嚴重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。肝功能不全(hepatic insufficiency)第三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念 肝功能不全的晚期階段。 肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭（肝腎綜合征）。 肝功能衰竭(hepatic failure)第四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022

2、年6月肝功能不全的病理生理學進程 感染（病毒）化學遺傳免疫營養(yǎng)實質(zhì)細胞代謝合成 分泌解毒免疫黃疸出血肝性腦病腎功能障礙感染、內(nèi)毒素血癥肝衰、死亡枯否細胞第五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類第六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期肝功能不全的分類 術(shù)前肝功能正常圍手術(shù)期肝功能不全術(shù)前肝功能不全膿毒癥相關(guān)肝功能障礙第七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 在圍手術(shù)期，此類病例多表現(xiàn)為自限性，程度較輕，可自行緩解；少數(shù)肝損傷可發(fā)展至肝功能衰竭。術(shù)前肝功能正常的病人在圍手術(shù)期發(fā)生肝功能異常時，應考慮以下幾種情況：膽紅素生成過多、肝細胞損傷及膽道梗阻。術(shù)前肝功能正常者

3、第八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 由于手術(shù)的打擊或圍手術(shù)期處理不當，可加重肝功能損害甚至發(fā)展至肝功能衰竭。因此，術(shù)前肝儲備功能的正確評估，術(shù)中保持合適的肝灌注壓，術(shù)后加強肝臟功能的保護可減少損傷的加重。術(shù)前肝功能不全者第九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 圍手術(shù)期膿毒癥病人可出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為血清膽紅素和肝臟酶學指標輕度升高，也可發(fā)展為重癥肝功能衰竭。膿毒癥相關(guān)肝功能損害的病理生理學機制是多因素的，包括感染、藥物、代謝紊亂、炎癥反應。膿毒癥相關(guān)肝功能異常可表現(xiàn)為缺血性肝病、膽汁淤積和高膽紅素血癥。膿毒癥相關(guān)肝功能障礙第十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝膽

4、外科手術(shù)并發(fā)癥第十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月1.普通肝病-肝臟手術(shù)常見疾病發(fā)病率（/10萬）發(fā)病率（%）陳建國 陳萬青中國2003-2007年肝癌發(fā)病率與死亡率分析，中華流行病學雜志2012，6（33）王吉耀，加強對肝硬化及其并發(fā)癥防治的研究，中華醫(yī)學雜志 2002，9（82）陳希崗等膽石病臨床流行病學調(diào)查 附8585例分析 中華普通外科雜志2002，2（17）肝臟手術(shù)常見疾病包括肝細胞癌，肝內(nèi)膽管細胞癌，肝門膽管癌肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，肝海綿狀血管瘤、肝囊腫、肝細胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生和炎性假瘤，各種原因（酒精、病毒、自身免疫、藥物）導致的肝硬化。第十二張，PPT共六十八頁，

5、創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中對肝功能影響的主要原因術(shù)中肝臟血流阻斷 常用Pringle技法 臨床及實驗室研究證明 累計時間120分鐘 正常肝臟可耐受 持續(xù)時間65分鐘 硬變肝臟可耐受 持續(xù)時間60分鐘 第十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2.肝移植-肝移植術(shù)前的窘境第十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝移植術(shù)中涉及大量管道重建 術(shù)中大量游離離斷并重建管道將會加重肝臟缺血及再灌注的損傷。 第十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟移植手術(shù)病種和生存率83.1%72.9%69.3%李俊英. 1449例肝臟移植患者病種統(tǒng)計分析.中國病案.2012;2:81-82.200

6、6年1月-2010年12月因終末期肝病行肝臟移植1449例患者進行病種和生存率分析第十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟手術(shù)后死亡率Wei AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma，Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳 肝移植術(shù)后期主要死亡原因分析中華肝膽外科雜志 2005年4月第11卷第 4期 盡管醫(yī)療環(huán)

7、境與手術(shù)的技術(shù)在不斷進步，但目前肝切除術(shù)后圍手術(shù)期死亡率仍高達8.4%，肝移植術(shù)后1年死亡率甚至高達20.4%。第十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟手術(shù)常見嚴重并發(fā)癥Sato M. Journal of gastroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33第十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月應通過合理的圍手術(shù)期評估、監(jiān)測和處理，應用一系列涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措施，降低肝切除術(shù)造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應。中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會，肝切除術(shù)圍手術(shù)期過度炎癥反應調(diào)控的多學科專家共識，中華消化外科雜志 2014,13（10）：751

8、-755- 肝切除術(shù)圍手術(shù)期過度炎癥反應調(diào)控的多學科專家共識肝臟手術(shù)需要圍手術(shù)期管理肝臟手術(shù)后易發(fā)生出血、感染、肝腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，死亡率高。第十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟手術(shù)中的肝功能維護是一項綜合工程術(shù)前因素 評估不足 準備不足術(shù)中因素 缺血再灌注 方法不規(guī)范 肝切范圍大術(shù)后因素 藥物 感染 全腸外營養(yǎng)第二十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù) 前第二十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝膽外科病人術(shù)前可能出現(xiàn)肝功能損害實驗室檢查異常腹水肝衰竭術(shù)前肝功能不全的表現(xiàn)形式黃疸肝性腦病肝膽外科病人多合并肝功能損害，而這些最終會導致嚴重的后果第二十二張

9、，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前階段 肝功能與儲備功能評估不足 伴發(fā)疾病認識不充分術(shù)前治療措施不當?shù)诙龔?，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前評估不準 術(shù)前評估不準或無奈上臺（本人親身經(jīng)歷） 開腹時已發(fā)現(xiàn)肝臟肝臟體積明顯縮小，色黃，肝衰竭征象明顯。術(shù)后病人預后不佳，你治得了病救不了命第二十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月精確評估、充分準備評估肝功能和肝儲備功能 ChildPugh分級 葡萄糖耐量試驗 吲哚氰綠試驗 肝臟體積測定 殘肝體積 殘肝體積/全肝體積 功能性殘肝體積 第二十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月30%可切除二個以上肝段或30以上的肝

10、組織僅能切除一個肝段或最多15的肝組織切除一個肝段，風險也較大，TACE治療也應慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率吲哚氰綠試驗（ICG）第二十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)合腹水、膽紅素、ICG評估肝切除范圍Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg

11、(2005) 12:1622第二十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月ICG結(jié)合Child-Pugh分級評估肝切除范圍 戴朝六,夏振龍.肝癌肝切除術(shù)后肝功不全的防護.中國實用外科雜志,1999,19(6):327-329.Dai Cl,Huai Ms,Zhu X,et al.Risk factor for postoperative complication after hepatic resection in patients with the hepatocelular carcinoma.J Jpn Surg Assoc,2001,62(suppl):352第二十八張，PPT共六

12、十八頁，創(chuàng)作于2022年6月RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37肝硬化肝大部分切除術(shù)前評估第二十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月（預切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量） 100%肝實質(zhì)切除率(PHRR)= 無肝硬化者可切除7580% 合并肝硬化者切除不超過50%評估肝切除量第三十張，PPT共六十八頁

13、，創(chuàng)作于2022年6月處理好可能導致肝損傷合并疾病 糖尿病 活動性肝炎 肝血吸蟲病第三十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月合理進行術(shù)前輔助治療梗阻性黃疸術(shù)前減黃 選擇性門靜脈栓塞 第三十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù) 中第三十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)因素失血、缺血再灌注損傷 肝切除方法不規(guī)范肝切除范圍過大 第三十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月毛一雷等 炎癥應激反應與肝切除、肝損傷基礎醫(yī)學與臨床2005年3月第25卷第3期術(shù)中肝功能損傷因素的病理生理學第三十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)式合理 操作精細規(guī)則性肝葉（段

14、）切除 / 不規(guī)則肝切除精準肝切除肝門部膽管癌圍肝門部膽管肝段切除與重建入肝血流阻斷 / 半肝血流阻斷/葉段血流阻斷使用特殊切肝器械和設備第三十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月解剖性精準肝切除的認知過程第三十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝臟表面的解剖標志第三十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月精準的 IV段肝切除第三十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月尾狀葉聯(lián)合右半肝切除第四十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中肝臟血管及管道的精準重建及止血 術(shù)中精準的管道系統(tǒng)重建 術(shù)中徹底清創(chuàng)止血對于肝功能的迅速回復，避免因缺血對肝臟的二次打擊至關(guān)重

15、要 第四十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中操作 切割閉合器的使用 簡化了離斷肝實質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)的程序 提高了腹腔鏡肝臟切除的安全性和可靠性 第四十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù) 后第四十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素化療藥物膽汁淤積術(shù)后因素第四十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)期應用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風險提升術(shù)前肝功能減輕術(shù)中炎癥反應及缺血再灌注損傷防治術(shù)后肝功能下降 合理選用藥物治療第四十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月預防手術(shù)肝損傷的三個策略肝損傷準確評估手術(shù)方式合理用藥第四十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)

16、作于2022年6月圍手術(shù)期肝功能損傷的發(fā)生機制是什么？ 如何選擇圍手術(shù)期的保肝藥物第四十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月肝功能損傷的因素分析 第四十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月49應激因素導致的膽汁淤積是肝功能損傷的罪魁禍首陳貽勝.中華消化雜志 2000；20（5）：335336外科手術(shù)全腸外營養(yǎng)第四十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膽紅素升高的手術(shù)因素膽紅素升高毛一雷等 炎癥應激反應與肝切除、肝損傷基礎醫(yī)學與臨床2005年3月第25卷第3期手術(shù)創(chuàng)傷缺血再灌注損傷急性期應答肝組織量銳減中性白細胞介導炎癥紊亂氧化應激急性期反應蛋白TNF-IL-6各種酶氧自

17、由基肝臟功能紊亂破壞細胞膜結(jié)構(gòu)損傷線粒體肝細胞損傷第五十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膽紅素升高的疾病因素PFIC: 家族性進展性肝內(nèi)膽汁淤積BRIC: 良性復發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積ICP:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering 管膽小管炎癥, 藥物酒精, 膽酸激素PBC, PFICBRIC, ICP 囊性纖維化PSC各種疾病造成肝內(nèi)膽汁淤積膽紅素Suzanne Sargent. Liver Diseases: An Essential Guide for Nurses and Health Care Professionals.第五十一張，

18、PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月伴肝內(nèi)膽汁淤積的各種病因的發(fā)生率Bortolini M et al. Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520 Consecutive Patients with Newly Diagnosed Chronic Liver Disease. Drug Invest 1992; 4:83-89.IHC發(fā)生率020406080 43 54肝硬化 67 53 35 55原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎藥物相關(guān)性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎N252

19、0 49第五十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高膽紅素可引起多種并發(fā)癥肝細胞受損高膽紅素血癥枯否細胞功能障礙內(nèi)毒素血癥免疫系統(tǒng)損害感染蛋白合成障礙膠原合成變慢愈合延遲肝功能不全腎功能不全金光華，季德剛，楊永生等.梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討.中國實驗診斷學.2006；20（8）：762-764第五十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高膽紅素增加術(shù)后感染風險術(shù)前高膽紅素造成肺部感染的風險是術(shù)前低膽紅素的3.25倍肝移植術(shù)后肺部感染相關(guān)因素臨床分析*p0.001第五十四張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前高膽紅素增加術(shù)后肝功能不全風險D組（術(shù)前

20、血清膽紅素342umol/l）的肝功能不全比例是A組（術(shù)前血清膽紅素171umol/l）的10倍梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討按膽紅素水平分組A（n=98）171umol/LB (n=18) 171200umol/LC (n=94) 200342umol/L D (n=102)組 342umol/L不同術(shù)前膽紅素水平，術(shù)后發(fā)生肝功能不全的比例D組肝功能不全比例接近A組10倍第五十五張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高膽紅素與術(shù)后腎衰顯著相關(guān)孫濤. 肝移植術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的相關(guān)危險因素分析. 中華器官移植雜志. 2005p0.01腎衰組術(shù)前膽紅素水平顯著高于無腎

21、衰組第五十六張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前高膽紅素增加術(shù)后死亡及并發(fā)癥風險Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A, etal.Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.術(shù)后死亡風險（%）膽紅素水平死亡風險（%）膽紅素水（mg/dl）P=0.014不同事件與膽紅素水平的單因素分析P=0.024P=0.004注：膽

22、紅素水平采用中位數(shù)，取值范圍5%-95%第五十七張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月高膽紅素影響Child分級ALP、GGT均異常的患者Child評分更高（P0.0001）第五十八張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膽紅素水平是與肝臟手術(shù)預后相關(guān)的獨立危險因素，預測手術(shù)危險性的重要指標之一，膽紅素水平的增高影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率對于膽紅素，應通過合理的圍手術(shù)期管理，應用涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后死亡率第五十九張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月應 對 第六十張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月膽汁淤積的治療方法明確并治療病因膽

23、汁淤積的一般治療：61改善膽汁流動減少毒性膽汁酸的積累合適的營養(yǎng)（脂溶性維生素缺乏）抗氧化：維生素E、C、N-乙酰半胱氨酸保肝藥物：SAMe等FXR激動劑：降低細胞內(nèi)BA第六十一張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月IHC的藥物治療S -腺苷 - L - 蛋氨酸（SAMe）熊去氧膽酸（UDCA）皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡治療肝移植血液凈化治療中藥和其他治療62第六十二張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月SAMe（思美泰）的分子結(jié)構(gòu)6363甲基供體硫基供體 丙氨基第六十三張，PPT共六十八頁，創(chuàng)作于2022年6月64思美泰的代謝途徑ATP腺苷蛋氨酸蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亞精胺精胺亞精胺轉(zhuǎn)丙氨基5甲硫腺苷CH3磷脂、神經(jīng)遞質(zhì)DNA、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)甲基VB12四氫 葉酸甲基四氫葉酸S腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸轉(zhuǎn)硫基胱硫醚半胱氨酸谷胱甘肽硫酸根Teodoro Bottiglieri. Am J Clin Nutr, 2002;76(suppl