二院外科腹部損傷韓剛醫(yī)學(xué)課件

1、腹部損傷Abdominal Injury 外科教研室 主講教師：韓 剛2019-08三民工運(yùn)鋼管墜下六樓 術(shù)后腹部鋼管被取出2019-06-05 15:07:34來源: 華商網(wǎng)廣昆高速大客車翻車現(xiàn)場曝光:已致10死32傷 事故原因未知 第一節(jié) 概 述病 因刀刺、槍彈、彈片 開放性損傷墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢 閉合性損傷 常見受損內(nèi)臟在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。 在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。 胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低。病 因腹部損傷的嚴(yán)重程度 外在因素內(nèi)在因素暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向等 解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原

2、有病理情況和功能狀態(tài)等 常見內(nèi)臟損傷的特征及處理原則 脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%40，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10左右。 一、脾破裂(splenic rupture)脾破裂中央型破裂 被膜下破裂真性破裂 第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)（天津，2000年）制訂了脾損傷IV級分級法： 脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度5.0cm，深度1.0cm 脾裂傷總長度5.0cm，深度1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累 脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損 脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損 處理原則是“搶救生命第一，保脾第二”。

3、1. 無休克或容易糾正的一過性休克，影像學(xué)檢查證實(shí)脾臟裂傷比較局限、表淺，無其它腹腔臟器合并傷者，可不手術(shù)。 2. 觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48h內(nèi)需輸血1200ml）或有其他臟器損傷，應(yīng)立即手術(shù)。 3. 徹底查明傷情， 盡可能保留脾臟。 右圖為：部分脾切除術(shù) 4. 脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速結(jié)束手術(shù)，行全脾切除術(shù)。 5. 在野戰(zhàn)條件下，原則上都應(yīng)行脾切除術(shù)以確保安全。 6. 原先已呈病理性腫大的脾臟發(fā)生破裂，應(yīng)予切除。7. 若無腸道等空腔臟器破裂， 可回收腹腔積血進(jìn)行回輸。8. 延遲性脾破裂，脾臟應(yīng)切除。 右圖為:血液回收機(jī)（cell saver）二、

4、肝破裂(liver rupture) 肝破裂在各種腹部損傷中約占1520，右肝破裂較左肝為多。 肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者更為明顯。 肝破裂后，血液有時(shí)可通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血，診斷中應(yīng)予注意。 肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，而中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。 I級裂傷深度不超過3cm； II級傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管的23級分支； III級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷。國內(nèi)黃志強(qiáng)提出簡潔、實(shí)用的肝外傷分級：肝破裂的處理 肝臟火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療。其它的刺傷和鈍性傷則主要根據(jù)傷員全身

5、情況決定治療方案。 手術(shù)治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療，約有30可經(jīng)非手術(shù)方法治愈。肝破裂的處理 肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理 控制出血 紗布填塞法 肝切除術(shù) 肝動(dòng)脈結(jié)扎 手術(shù)治療縫合肝破裂的處理 開腹后發(fā)現(xiàn)肝臟破裂并有兇猛出血時(shí)，可用紗布壓迫創(chuàng)面暫時(shí)止血，同時(shí)用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶以控制出血（pringle 手法），以利探查和處理。 常溫下每次阻斷肝血流的時(shí)間不宜超過30分鐘，若需控制更長時(shí)間，應(yīng)分次進(jìn)行。1.控制出血 探明肝破裂傷情之后，應(yīng)進(jìn)行清創(chuàng)。具體

6、方法是清除裂口內(nèi)的血塊、異物以及離斷粉碎或失去活力的肝組織。 清創(chuàng)后應(yīng)對出血點(diǎn)和斷裂的膽管逐一結(jié)扎。對于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合。如在縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口，可提高止血效果并加強(qiáng)縫合線的穩(wěn)固性。 肝損傷如屬被膜下破裂，小的血腫可不處理，張力高的大血腫應(yīng)切開被膜，進(jìn)行清創(chuàng)，徹底止血和結(jié)扎斷裂的膽管。2.縫合 如果裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血，且pringle手法能控制出血者，可考慮行肝動(dòng)脈結(jié)扎。 3. 肝動(dòng)脈結(jié)扎 有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，可施行肝切除術(shù)，原則上采取清創(chuàng)式肝切除，即充分考慮肝臟解剖特點(diǎn)，徹底切除失活組織，

7、結(jié)扎損傷血管和膽管，盡量保留正常肝組織。4. 肝切除術(shù) 對于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的病人，有時(shí)可在用大網(wǎng)膜、明膠海綿、氧化纖維或止血粉填入裂口之后，用長而寬的紗條按順序填入裂口以達(dá)到壓迫止血的目的。 5.紗布填塞法 此法有并發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時(shí)引起再次出血的可能，故非至不得已，應(yīng)避免采用。手術(shù)后第35日起，每日抽出紗條一段，710日取完。 紗條尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作為引流。 出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80。 阻斷肝門后出血不減和搬動(dòng)肝臟出血加劇時(shí)，應(yīng)想到本診斷。 通常需將切口延至胸部以改善顯露，用紗墊在肝頂部向

8、后填塞加壓以減少出血，切不可翻動(dòng)肝臟試圖顯露出血部位進(jìn)行止血。 多數(shù)需實(shí)行全肝血流阻斷（包括腹主動(dòng)脈、肝門和肝上下端的下腔靜脈）后，直視下縫補(bǔ)靜脈破裂口。6.肝破裂累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理三、胰腺損傷(pancreatic injury) 胰腺損傷約占腹部損傷的12，但其位置深而隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)。診斷要點(diǎn)： 1. 胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。如暴力直接作用于脊柱時(shí)，損傷常在胰的頸、體部；如暴力作用于脊柱左側(cè)，多損傷胰尾；如暴力偏向脊柱右側(cè)，則常損傷胰頭。 2. 胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹明顯壓痛和肌緊張，還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛。外滲的

9、胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。部分病例滲液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)未及時(shí)處理，日久即形成一具有纖維壁的胰腺假性囊腫。診斷要點(diǎn)： 3. 胰腺損傷所引起的內(nèi)出血量一般不大，可有腹膜炎體征。血淀粉酶可升高，但血清淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺創(chuàng)傷所特有。重要的是，凡上腹部創(chuàng)傷都應(yīng)考慮到胰腺損傷的可能。B超可發(fā)現(xiàn)胰腺回聲不均和周圍積血、積液。CT能顯示胰腺輪廓是否整齊及周圍有無積血積液。 4. 胰腺嚴(yán)重挫裂傷或斷裂者，手術(shù)時(shí)較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。凡在手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺附近有血腫者，應(yīng)將血腫切開，檢查出血來源。此外，胰腺損傷可能合并鄰近大血管損傷，不能因發(fā)現(xiàn)血管損傷而

10、忽視對胰腺的探查。胰腺損傷的處理1. 手術(shù)的目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷。2. 被膜完整的胰腺挫傷，僅作局部引流便可。3. 胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補(bǔ)。4. 胰頸、體、尾部的嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷，宜作胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)。5. 胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂，為了保全胰腺功能，此時(shí)宜做主胰管吻合術(shù)，或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。胰腺損傷的處理 6. 胰頭損傷合并十二指腸破裂者，傷情最重。若胰頭部膽總管斷裂而胰管完好，可縫閉膽總管斷裂的兩端，修補(bǔ)十二指腸及胰腺裂口，另作膽總管空腸Roux-en-Y吻合。若膽總管與胰管同時(shí)斷

11、裂但胰腺后壁完整，可以空腸Roux-en-Y襻覆蓋其上與胰腺和十二指腸裂口吻合。只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無法修復(fù)時(shí)才施行胰頭十二指腸切除。 7. 各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物。引流物不僅要做到引流通暢，不能過早取出。最好是同時(shí)使用煙卷引流和雙套管負(fù)壓吸引。 8. 胰瘺多在46周內(nèi)自愈，少數(shù)流量大的瘺可能需引流數(shù)月之久。生長抑素可用于預(yù)防和治療外傷性胰瘺。胰瘺宜禁食并給予全胃腸外靜脈營養(yǎng)治療。四、胃損傷(gastric injury) 若損傷未波及胃壁全層（如漿膜或漿肌層裂傷、粘膜裂傷），可無明顯癥狀。 若全層破裂，由于胃酸有很強(qiáng)的化學(xué)刺激性，立即出現(xiàn)劇痛及腹膜刺激征。 單純后壁破裂時(shí)癥狀

12、體征不典型，診斷有時(shí)不易。肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可能。 鈍挫傷時(shí)胃很少受累，只在胃膨脹時(shí)偶可發(fā)生。 上腹或下胸部的穿透傷則常導(dǎo)致胃損傷，且多伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷。 胃鏡檢查及吞入銳利異物也可引起穿孔，但很少見。病 因臨床表現(xiàn)胃損傷的處理 手術(shù)探查必須徹底，包括切開胃結(jié)腸韌帶探查后壁。 廣泛損傷者，宜行部分切除術(shù)。 邊緣整齊的裂口，止血后直接縫合；邊緣有挫傷或失活組織者，需修整后縫合。 13的病例胃前后壁都有穿孔，特別應(yīng)注意檢查大小網(wǎng)膜附著處以防遺漏小的破損。五十二指腸損傷(duodenal injury) 十二指腸損傷的發(fā)病率很低，約占整個(gè)腹部創(chuàng)傷

13、的3.7%5%；該損傷較多見于十二指腸二、三部（34以上）。 十二指腸損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。 下述情況可為腹膜后十二指腸破裂診斷提供線索：右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重，可向右肩及右睪丸放散；右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛；腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化；有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)；血清淀粉酶升高；平片可見腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見腹膜后呈花斑狀改變（積氣）并逐漸擴(kuò)展；胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢；CT顯示右腎前間隙氣泡更加清晰；直腸指檢有時(shí)可在骶前觸及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)

14、到盆腔腹膜后間隙。十二指腸損傷的處理治療的兩大關(guān)鍵：抗休克和及時(shí)得當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理。 單純修補(bǔ)術(shù)：適用于裂口不大，邊緣整齊，血運(yùn)良好且無張力者。帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)：適用于裂口較大，不能直接縫合者損傷腸段切除吻合術(shù)：十二指腸第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補(bǔ)時(shí)，可切除該腸段行端端吻合。損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù)：采用上述修補(bǔ)、補(bǔ)片或切除吻合方法修復(fù)損傷后，為保證愈合，防止破裂，通過胃竇部切口以可吸收縫線將幽門作荷包式縫閉，3周后幽門再通。胰頭十二指腸切除術(shù)：只宜用于十二指腸第二段嚴(yán)重碎裂殃及胰頭，無法修復(fù)者。漿膜切開血腫清除術(shù)：主要表現(xiàn)為高位腸梗阻，若非手術(shù)治療兩周梗阻仍不解除，可手術(shù)切開血腫清除血凝塊，修補(bǔ)腸壁

15、，或行胃空腸吻合術(shù)。六、小腸破裂(rupture of small intestine) 只有少數(shù)病人有氣腹；如無氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。臨床表現(xiàn) 小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。 一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維蛋白甚至突出的粘膜所堵塞，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。小腸破裂的治療 小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。 手術(shù)時(shí)要對整個(gè)小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查以免遺漏小的穿孔。 手術(shù)方式以簡單修補(bǔ)為主。 有以下情況時(shí)，則應(yīng)作部分小腸切除吻合術(shù)：裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重；小段腸管有多處破裂；腸

16、管大部分或完全斷裂；腸管嚴(yán)重輾挫、血運(yùn)障礙；腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫；腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)。七、結(jié)腸破裂(rupture of colon) 一期修復(fù)手術(shù)的主要禁忌為：腹腔嚴(yán)重污染；全身嚴(yán)重多發(fā)傷或腹腔內(nèi)其他臟器合并傷，須盡快結(jié)束手術(shù)；伴有其他嚴(yán)重疾病如肝硬化、糖尿病等。 大部分病人先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待34月后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口。 對比較嚴(yán)重的損傷一期修復(fù)后，可加作近端結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端。 結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。 八、直腸損傷（rectal injury） 發(fā)生在反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，并不

17、表現(xiàn)為腹膜炎，容易延誤診斷。 直腸損傷（rectal injury）后，直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時(shí)還可觸及直腸破裂口。懷疑直腸損傷而指診陰性者，可行直腸鏡檢查。損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同； 直腸上段破裂，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，若全身和局部情況好，可以不作近端造口。如屬毀損性嚴(yán)重?fù)p傷，可切除后端端吻合。腹腔、盆腔污染嚴(yán)重者，都應(yīng)加做乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口。 直腸下段破裂時(shí)，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散，應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合。九、腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma) 多系高處墜落、擠壓、車禍等所致胰、腎、十二指腸損傷、骨盆或

18、下段脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起。 部分傷者可有腰脅部瘀斑（Grey Turner征），突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹；伴尿路損傷者常有血尿。血腫進(jìn)入盆腔者可有里急后重感，并可借直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動(dòng)感的隆起。有時(shí)因后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)，故腹腔穿刺或灌洗具有一定診斷價(jià)值。腹膜后血腫的治療 除積極防治休克和感染外，多數(shù)需行剖腹探查。 手術(shù)中如見后腹膜并未破損，可先估計(jì)血腫范圍和大小，在全面探查腹內(nèi)臟器并對其損傷作相應(yīng)處理后，再對血腫的范圍和大小進(jìn)行一次估計(jì)。 如血腫有所擴(kuò)展，則應(yīng)切開后腹膜，尋找破損血管，予以結(jié)扎或修補(bǔ)；如無擴(kuò)展，可不予切開。 如血腫位置主要在兩側(cè)腰大肌外緣、

19、膈腳和骶岬之間，此范圍內(nèi)的腹膜后血腫，不論是否擴(kuò)展，原則上均應(yīng)切開后腹膜予以探查，以便對受損血管或臟器作必要的處理。 剖腹探查時(shí)如見后腹膜已破損，則應(yīng)探查血腫。探查時(shí)，應(yīng)盡力找到并控制出血點(diǎn)；無法控制時(shí)，可用紗條填塞，靜脈出血?？梢虼送Ｖ?。填塞的紗條應(yīng)在術(shù)后47日內(nèi)逐漸取出。主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。 實(shí)質(zhì)器官，如肝、脾、胰、腎等，或大血管損傷：腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。 腹痛一般并不嚴(yán)重，腹膜刺激征也并不劇烈；但肝破裂伴有較大肝內(nèi)膽管斷裂時(shí)，因有膽汁沾染腹膜可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷若伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對

20、腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。 體征最明顯處一般即是損傷所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的損傷，在頭低位數(shù)分鐘后尤為明顯。 肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血可表現(xiàn)為腹部腫塊。 移動(dòng)性濁音雖然是內(nèi)出血的有力證據(jù)，卻是晚期體征，對早期診斷幫助不大。 腎臟損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿。臨床表現(xiàn) 空腔臟器，如胃腸道、膽道、膀胱等破裂：彌漫性腹膜炎。除胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、便血、嘔血等）及稍后出現(xiàn)的全身性感染的表現(xiàn)外，最為突出的是有腹膜刺激征，其程度因空腔器官內(nèi)容物不同而異。通常胃液、膽汁、胰液對腹膜刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕; 傷者有時(shí)可有氣腹征，爾后可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹; 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克。 腹膜后十二指

21、腸破裂的病人有時(shí)可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫和陰莖異常勃起等。 空腔臟器破裂處也可有某種程度的出血，但出血量一般不大，除非鄰近大血管有合并損傷。 如果兩類臟器同時(shí)破裂，則出血性表現(xiàn)和腹膜炎可以同時(shí)存在。臨床表現(xiàn)開放性 損傷 ？診 斷閉合性 損傷 ？開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷 ？穿透傷診斷還應(yīng)注意：穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會(huì)陰；有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內(nèi)臟損傷的可能；穿透傷的入、出口與傷道不一定呈直線，因受傷瞬間的姿位與檢查時(shí)可能不同，低速或已減速投射物可能遇到阻力大的組織而轉(zhuǎn)向；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。 閉合性損傷診斷遇有困難怎么辦

22、是否有多發(fā)性損傷 什么臟器受到損傷 有無內(nèi)臟損傷 多數(shù)傷者借臨床表現(xiàn)可確定內(nèi)臟是否受損，但仍有不少傷者的診斷并不容易。為了防止漏診，必須做到：1.有無內(nèi)臟損傷1詳細(xì)了解受傷史2重視全身情況的觀察3全面而有重點(diǎn)的體格檢查4進(jìn)行必要的化驗(yàn)早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者；有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。另外，在多發(fā)性損傷時(shí)，即使病人沒有提供明確的腹痛癥狀，凡全身情況不好而難以用腹部以外部位創(chuàng)傷來解釋者，都應(yīng)想到腹內(nèi)臟器損傷的可能。通過以上檢查，如發(fā)

23、現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：2. 什么臟器受到損傷 應(yīng)先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。以下各項(xiàng)表現(xiàn)對于確定哪一類臟器破裂有一定價(jià)值：有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下段小腸或結(jié)腸；有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷；有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能。2）X線檢查最常用的是胸片及平臥位腹平片。 胃或腸管破裂：腹腔游離氣體，表現(xiàn)為膈下新月形陰影；腹膜后十二

24、指腸或結(jié)直腸穿孔：腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）； 腹腔內(nèi)有大量積血：小腸多浮動(dòng)到腹部中央（仰臥位），腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸可與腹膜脂肪線分離； 腹膜后血腫：腰大肌影消失。 脾破裂：胃右移、橫結(jié)腸下移，胃大彎有鋸齒形壓跡（脾胃韌帶內(nèi)血腫） 肝破裂：右膈升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折； 左側(cè)膈疝：胃泡或腸管突入胸腔。3. 是否有多發(fā)性損傷 各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況： 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂； 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷； 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷； 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。 不論是哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕和診

25、治中的全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵。4. 診斷遇有困難怎么辦? 以上檢查和分析未能明確診斷時(shí)，可采取以下措施： （1）進(jìn)行其它輔助檢查 1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù) 2）X線檢查 3）B超檢查 4）CT檢查 5）其它檢查 （2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察 （3）剖腹探查 1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù) 診斷性腹腔穿刺術(shù): 抽到液體后，應(yīng)觀察其性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、混濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。 肉眼觀察不能肯定所得液體的性質(zhì)時(shí)，還應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行觀察，必要時(shí)可作涂片檢查。 疑有胰腺損傷時(shí)，可測定其淀粉酶含量。 如果抽到不凝血，提示系實(shí)質(zhì)性器官破裂所致內(nèi)出血，因腹膜的去纖維作用而使血液

26、不凝。 如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。 少數(shù)情況可因穿刺針管被大網(wǎng)膜堵塞或腹內(nèi)液體并未流至穿刺區(qū)而抽不到液體。 抽不到液體并不完全排除內(nèi)臟損傷的可能，應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可變換部位或間隔一段時(shí)間重復(fù)穿刺，或改行腹腔灌洗術(shù)。 診斷性腹腔灌洗術(shù):對腹內(nèi)少量出血者比一般診斷性穿刺術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率。檢查結(jié)果符合以下任何一項(xiàng)，即屬陽性： 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液； 顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5109/L； 淀粉酶超過100Somogyi單位； 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。 優(yōu)點(diǎn)：不僅陽性率高，且有在床旁進(jìn)行

27、而不必搬動(dòng)傷者的優(yōu)點(diǎn)，對傷情較重者尤為適用。 禁忌證：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，大月份妊娠，因既往手術(shù)或炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛粘連以及躁動(dòng)不能合作者 診斷性腹腔灌洗是一項(xiàng)很敏感的檢查，假陰性結(jié)果少。 有10以上的陽性者經(jīng)剖腹證實(shí)其實(shí)并不需要手術(shù)，不宜把灌洗陽性作為剖腹探查的絕對指征，而應(yīng)全面檢查，慎重考慮再作出決定。3）B超檢查 主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷，能根據(jù)臟器的形狀和大小提示損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、積液情況。4）CT檢查 對實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值。假陽性率低，假陰性率約7%14。 對腸管損傷，CT檢查的價(jià)值不大，但若同時(shí)注入造影劑，CT對十二指腸破裂的診斷很有幫

28、助。 血管造影劑增強(qiáng)的CT能鑒別有無活動(dòng)出血并顯示出血部位。CT示： 中央型肝破裂引起的位于、段的巨大血腫4）CT檢查5）其他檢查 選擇性血管造影：可疑肝、脾、胰、腎、十二指腸等臟器損傷，但上述方法未能證實(shí)者。實(shí)質(zhì)性器官破裂時(shí)，動(dòng)脈像的造影劑外漏、實(shí)質(zhì)像的血管缺如及靜脈像的早期充盈。 MRI：對血管損傷和某些特殊部位的血腫如十二指腸壁間血腫有較高的診斷價(jià)值， MRCP尤其實(shí)用于膽道損傷的診斷。 診斷性腹腔鏡檢查：主要用于臨床難以確診時(shí)，其診斷價(jià)值不亞于剖腹探查術(shù)，而創(chuàng)傷性比剖腹探查小得多。 （2）進(jìn)行嚴(yán)密觀察 觀察的內(nèi)容應(yīng)包括：每1530分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓；每30分鐘檢查一次腹部體征

29、，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變；每3060分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積，了解是否有所下降，并復(fù)查白細(xì)胞數(shù)是否上升；必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。觀察期間應(yīng)做到：不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；不給飲食，以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔污染。為了給可能需要進(jìn)行的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應(yīng)進(jìn)行以下處理:積極補(bǔ)充血容量，并防治休克；注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染；疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。觀察期中，剖腹探查指證：腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大； 腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；全身情況有惡化趨勢

30、，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升；膈下有游離氣體表現(xiàn)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；胃腸出血；積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。 (3)剖腹探查處 理損傷控制性手術(shù) DCS 另有伴發(fā)損傷 休克的處理麻醉的選擇 切口的選擇 腹腔內(nèi)出血 腹腔臟器探查 放置引流 臟器脫出 穿透性損傷如伴腹內(nèi)臟器或組織自腹壁傷口突出，可用消毒碗覆蓋保護(hù)，切勿在毫無準(zhǔn)備的情況下強(qiáng)行回納。這樣不僅達(dá)不到回納的目的，反可加重腹腔污染。 回納應(yīng)在手術(shù)室經(jīng)麻醉后進(jìn)行。 臟器脫出： 全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷。 最危急的病

31、例，首先要積極地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，其中解除氣道梗阻是其重要的一環(huán)。 其次要迅速控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)循環(huán)血容量，控制休克和進(jìn)展迅速的顱腦外傷。 如無上述情況，腹部創(chuàng)傷的救治應(yīng)放在優(yōu)先地位。腹內(nèi)臟器損傷中實(shí)質(zhì)臟器損傷可發(fā)生威脅生命的大出血，故比空腔臟器損傷更為緊急。腹部以外另有伴發(fā)損傷 已發(fā)生休克的內(nèi)出血者要積極搶救，力爭收縮壓升至90mmHg以上后進(jìn)行手術(shù)。 在積極的抗休克下仍未能糾正，提示腹內(nèi)有進(jìn)行性大出血，則當(dāng)機(jī)立斷，在抗休克的同時(shí)，迅速剖腹止血。 空腔臟器破裂者，休克發(fā)生較晚，多屬失液造成的低血容量休克，一般應(yīng)在糾正休克的前提下進(jìn)行手術(shù)。 伴有感染性休克因素而

32、不易糾正者，也可在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 對空腔臟器破裂者應(yīng)用足量抗生素當(dāng)屬必要。休克的處理： 氣管內(nèi)麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，又能根據(jù)需要供氧，并防止手術(shù)中發(fā)生誤吸。 麻醉選擇 胸部有穿透傷者，無論是否有血胸或氣胸，麻醉前均應(yīng)先做患側(cè)胸腔閉式引流，否則在正壓呼吸時(shí)可發(fā)生危險(xiǎn)的張力性氣胸。 不僅要保證滿足徹底探查腹腔內(nèi)所有部位的需要，還應(yīng)能快速切開和縫合，且創(chuàng)傷較小。 常用正中切口，進(jìn)腹迅速，出血少，可根據(jù)需要向上下延長，或向側(cè)方添加切口甚至進(jìn)入胸腔。 腹部有開放傷時(shí)，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔，以免傷口愈合不良、裂開和內(nèi)臟脫出。 切口選擇 開腹后應(yīng)立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明來源

33、，加以控制。 肝、脾、腸系膜和腹膜后的胰、腎是常見的出血來源。 決定探查順序時(shí)可以參考兩點(diǎn)： 術(shù)前根據(jù)受傷史和體征最懷疑哪個(gè)臟器受傷， 就先探查哪個(gè)臟器； 凝血塊集中處一般即是出血部位。 若有猛烈出血，一時(shí)無法判明其來源而失血危及生命時(shí)，可用手指壓迫主動(dòng)脈穿過膈肌處，暫時(shí)控制出血，爭得時(shí)間補(bǔ)充血容量后，再查明原因止血。腹腔內(nèi)出血的處理 必要時(shí)，最后還應(yīng)切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。腹腔臟器探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官十二指腸球部、空腸、回腸、大腸以及其系膜胃盆腔臟器顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺 探查中發(fā)現(xiàn)出血性損傷，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血；發(fā)現(xiàn)腸管穿孔，可用腸鉗夾住防止更多腸內(nèi)容物漏出，繼續(xù)探查，最后

34、進(jìn)行修補(bǔ)。 也可根據(jù)切開腹膜時(shí)所見決定探查順序，如見到食物殘?jiān)鼞?yīng)先探查上消化道，見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝外膽道及十二指腸等。纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是穿孔部位所在。 原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷。腹腔臟器探查 下列情況應(yīng)放置引流：肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補(bǔ)縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者；局部已形成膿腫者。 術(shù)后只需短暫引流者，可選用煙卷引流；需較長時(shí)間引流者，宜用乳膠管；若估計(jì)引流量很多（如腸瘺、膽瘺、胰瘺），需放置雙套管進(jìn)行負(fù)壓吸引。留置引流 腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血，尤其是多發(fā)性創(chuàng)傷，病人常出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、低溫、凝血障礙及高分解代謝，此時(shí)如進(jìn)行復(fù)雜、創(chuàng)傷大的手術(shù)，其結(jié)果是加重機(jī)體的生理紊亂，增加復(fù)蘇的難度。在這種情況下，“損傷控制性手術(shù)（damage control surgery, DCS）”應(yīng)運(yùn)而生。 損傷控制性處理是指以暫時(shí)的或簡單的方式，不進(jìn)一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進(jìn)一步發(fā)展，從而有利于復(fù)蘇和后期的確定性手術(shù)的進(jìn)行。損傷控制性手術(shù)（damage control sur