2022年定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文

1、第PAGE9頁共NUMPAGES9頁2022年定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)1、接受衛(wèi)生局和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室”的雙重管理，嚴(yán)格執(zhí)行其各項規(guī)章、制度。2、建立合作醫(yī)療經(jīng)辦中心，明確一名院長專抓此項工作，并配備專人負(fù)責(zé)住院參合人員醫(yī)藥費用的審核、報銷工作。3、確保參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務(wù)。4、嚴(yán)格掌握診療原則，堅持合理用藥，執(zhí)行基本用藥目錄范圍。5、各項收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家規(guī)定，嚴(yán)格控制開大方、亂檢查、亂收費等不合理現(xiàn)象。6、嚴(yán)格審核住院參合人員的相關(guān)證件，嚴(yán)禁假冒頂替。7、對參合人員的住院醫(yī)藥費，逐日匯總有關(guān)資料和費用，專人

2、管理，單獨建賬。8、醫(yī)院內(nèi)部管理要與合作醫(yī)療銜接，并為合作醫(yī)療提供原始真實數(shù)據(jù)，杜絕違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。9、患者出院時按政策規(guī)定由合作醫(yī)療專職人員及時核算出個人自付金額及統(tǒng)籌基金應(yīng)予報銷數(shù)額，并先行墊付資金支付給患者。10、定點醫(yī)院要指定專人定期與合作醫(yī)療管理中心進行墊付補償金的結(jié)算。11、負(fù)責(zé)按月將在本院住院參合農(nóng)民，并享受合作醫(yī)療基金補償情況在醫(yī)院顯著位置進行公示。12、不斷加強對職工的職業(yè)道德教育和技術(shù)培訓(xùn)，增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量。13、監(jiān)督并指導(dǎo)參合人員的就醫(yī)程序，主動接受合作醫(yī)療監(jiān)督委員會的監(jiān)督。14、為住院的參合人員建立正式病歷，并按有關(guān)要求做到書寫規(guī)范。紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)

3、療機構(gòu)窗口工作人員守則一、合作醫(yī)療窗口工作人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，服從分配，任勞任怨，努力工作，愛崗敬業(yè)。二、工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)，一絲不茍，對所填的合作醫(yī)療證、表簿卡冊，必須做到清晰、準(zhǔn)確、平衡，杜絕漏填。家庭帳戶必須做到日清月結(jié)，大病統(tǒng)籌必須做到月結(jié)，并及時核銷。三、本著公平、公正、公開的原則開展工作。嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品目錄和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕分解收費，亂收費，以及不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策的現(xiàn)象發(fā)生。四、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不允許推諉病人或隨意轉(zhuǎn)診，或為冒名就醫(yī)者提供方便。五、杜絕不驗證、不登記而發(fā)生補償醫(yī)療費用，或為冒名就醫(yī)者提供方便。六、嚴(yán)禁同臨床醫(yī)生違反合作醫(yī)療規(guī)定，開人情方、大處方、假處方，嚴(yán)禁利

4、用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將自費藥品、保健藥品及日常生活用品串換成基本用藥予以報銷。七、嚴(yán)格監(jiān)管，嚴(yán)禁采用“掛床”住院，并將費用列入合作醫(yī)療基金支付范圍，嚴(yán)禁未征得患者本人或家屬同意并簽字而發(fā)生醫(yī)療費用。八、嚴(yán)禁_、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，防止因違反管理規(guī)定而造成合作醫(yī)療基金損失。九、嚴(yán)禁偽造、編造、故意銷毀有關(guān)帳冊材料，禁止虛報冒支合作醫(yī)療基金。十、認(rèn)真執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室對合療工作的指導(dǎo)，加強自我約束，保證服務(wù)質(zhì)量。紫陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的管理制度1、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須遵守合作醫(yī)療的規(guī)章制度；2、依據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)為參合人員

5、提供基本醫(yī)療服務(wù)，協(xié)助合療辦共同做好合作醫(yī)療的管理工作；3、在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；4、參合病人就診時應(yīng)認(rèn)真進行身份和合作醫(yī)療證的識別，不能連手造假；5、參合人員首次就診建立門診病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，交參合人員保存?zhèn)洳椋?、嚴(yán)格掌握參合人員的住院標(biāo)準(zhǔn)，不能隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，不能拒收符合住院條件的參合人員；7、及時為符合出院條件的參合人員辦理出院手續(xù)，不能拖延住院時間；8、為參合人員提供超出合作醫(yī)療支付的醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)征得參合人員和家屬的同意；9、為符合轉(zhuǎn)診條件的參合人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；10、對違反合作醫(yī)療有

6、關(guān)規(guī)定，經(jīng)多次教育不改的，取消其合作醫(yī)療處方權(quán)，并建議定點醫(yī)療機構(gòu)給予紀(jì)律處分。2022年定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度范文（二）朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理辦法(試行)第一章總則第一條、為維護基本醫(yī)療保險運行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進醫(yī)保誠信體系建設(shè)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本區(qū)實際，制定本辦法。第二條、本辦法適用范圍：_市朝陽區(qū)所有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，及其所屬的為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。第三條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)為本辦法具體管理和實施機構(gòu)，負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進行資格認(rèn)定、管理、監(jiān)管、告知、監(jiān)督以

7、及簽訂服務(wù)協(xié)議等工作。第二章資格條件和申報程序第四條、具備以下條件的區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師可以申請為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)：(一)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊的醫(yī)師；(二)能掌握并自覺遵守醫(yī)療保險各種政策規(guī)定；(三)近兩年來在執(zhí)業(yè)過程中沒有違反相關(guān)規(guī)定的記錄。第五條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位符合本辦法第四條條件并愿意為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師_上報醫(yī)保中心。第六條、醫(yī)保中心經(jīng)審核后，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師，并將其納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師信息管理庫。第七條、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時到醫(yī)保中心辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或信息變更的業(yè)務(wù)，具體實施細(xì)則詳見附件。第八條、未取得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資質(zhì)的人員不

8、得為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，其所涉及的相關(guān)醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。第三章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)和簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議第九條、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)療費用結(jié)算關(guān)系。第十條、朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)_或委托定點醫(yī)療機構(gòu)對納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫的人員進行培訓(xùn)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師分別簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議同時頒發(fā)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格證。第十一條、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與取得醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)自覺履行職責(zé)。第四章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的管理第十二條、對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在協(xié)議期內(nèi)實行積分制

9、管理，一年內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個人總分為_分。1.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)同一日院內(nèi)重復(fù)開藥或重復(fù)檢查；(2)在同一家醫(yī)院提前開具某一藥品超出一定天數(shù)；(3)單次開藥超說明書用量；(4)超適應(yīng)證用藥；(5)出院不按規(guī)定劑量配藥。2.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)對未列入醫(yī)療保險支付范圍，屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)；(2)提供過度服務(wù)；(3)治療和收費項目及數(shù)量不一致。3.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)自費藥比例長期較高；(2)次均費用長期較高；(3)總費用長期較高；(4)門診或住院次均費用超考核指標(biāo)。4.出現(xiàn)以下情況的扣_分：(1)對于非_制就醫(yī)的情況未予制止，或未嚴(yán)格執(zhí)行代開藥規(guī)定的；(

10、2)為參保人員提供虛_明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)套取醫(yī)?；鸬模?3)偽造診療記錄；(4)將非參保人員及非醫(yī)療保險的病種、藥品、材料、醫(yī)療服務(wù)項目故意列入醫(yī)療保險支付范圍的；(5)將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院或故意延長住院時間；(6)辦理虛假住院；(7)將讀卡機轉(zhuǎn)借給非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)使用；(8)允許非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師用自己名義開處方；(9)以參保_療為名開具藥品處方，串通參保人不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的。第十三條、違規(guī)扣分按協(xié)議年度累計，每年_月_日清零。若累計扣分達(dá)_分，需參加由醫(yī)保中心組織的醫(yī)療保險政策培訓(xùn)；累計扣分達(dá)_分，給予黃牌警告一次，黃牌警告無限期累計并記入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師

11、誠信檔案。黃牌警告一次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格六個月，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告兩次，暫停該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格兩年，期間所涉及的醫(yī)保費用不予支付；黃牌警告三次，永久取消該醫(yī)師在朝陽區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。第十四條、對發(fā)現(xiàn)有犯罪嫌疑的，將移送司法機關(guān)，追究其刑事責(zé)任。第十五條、年度內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師被取消的人數(shù)占總醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的_%(不夠_人的按_人計算)，即取消年終考核評比獎勵資格。違規(guī)性質(zhì)嚴(yán)重，造成不良社會影響的報送市醫(yī)保中心取消醫(yī)保定點資格。第五章醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師工作的監(jiān)管第十六條、醫(yī)保中心每月分析定點醫(yī)療機構(gòu)的行醫(yī)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計每個

12、科室每位醫(yī)師的次均費用和總費用，以及各醫(yī)師違規(guī)情況。第十七條、對于有違規(guī)記錄、長期次均費用偏高、長期總費用偏高、患者數(shù)量較多等醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進行重點監(jiān)控。第十八條、醫(yī)保中心對試點醫(yī)院應(yīng)不定期地進行實地督查，了解醫(yī)院管理情況，檢查病歷、處方、診療記錄、_就醫(yī)情況等。第十九條、對于可能嚴(yán)重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，醫(yī)保中心可采取暫停醫(yī)療保險費用結(jié)算支付的措施，待調(diào)查確認(rèn)后再予以拒付或補支。第六章告知和申訴第二十條、醫(yī)保中心應(yīng)向受到處罰的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師下達(dá)書面通知第二十一條、允許違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師在接到通知后的七個工作日內(nèi)向醫(yī)保中心提出申訴。第二十二條、醫(yī)保中心應(yīng)認(rèn)真對待醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的申訴請求，調(diào)查分析后做出判定。第七章監(jiān)督機制第二十三條、醫(yī)保中心應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)、加強行風(fēng)建設(shè)、努力為參?；颊?、定點醫(yī)療機構(gòu)和用人單位服務(wù)。不斷健全和完善各項內(nèi)部管理制度，做到嚴(yán)格依法經(jīng)辦，操作流程規(guī)范便捷，經(jīng)辦過程公開透明，自覺接受社會監(jiān)督。第二十四條、定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師要主動接受社會監(jiān)督。第二十五條、醫(yī)保中心應(yīng)設(shè)立專門投訴電話。鼓勵參保人員、參保單位和其他社會_對違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)療保險待遇或造成基金損失的行為進行監(jiān)督_，經(jīng)調(diào)查核實的實施獎勵。并及時反饋_投訴處理情況及解決問題的措施。第二十六條、加大對醫(yī)療保險誠信體系