中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)沈陽(yáng)辦事處在職職工醫(yī)療綜合互助保障活動(dòng)辦法

1、附件2 :中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)沈陽(yáng)辦事處 在職職工醫(yī)療綜合互助保障活動(dòng)辦法為緩解職工因疾病住院治療及遭受意外事故導(dǎo)致的家庭經(jīng)濟(jì)困 難，根據(jù)中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)職工互助辦法，特制定中國(guó)職工保險(xiǎn) 互助會(huì)沈陽(yáng)辦事處在職職工醫(yī)療綜合互助保障活動(dòng)辦法（以下簡(jiǎn)稱“本活動(dòng)”）。第一條 本活動(dòng)的基本內(nèi)容參加本活動(dòng)后，在互助保障期內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，因疾病住院治療或按住院治療費(fèi)用結(jié)算方式治療特殊病種時(shí)，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于自負(fù)醫(yī)療費(fèi)規(guī)定按本活動(dòng)約定比例領(lǐng)取互助金；或因職工遭受意外事故導(dǎo)致身故、殘疾或燒傷時(shí)，在職職工或者家屬按照 本活動(dòng)約定領(lǐng)取互助金，用于緩解由此造成職工收入降低， 治療支由 增加等導(dǎo)致的家

2、庭經(jīng)濟(jì)困難。第二條 參加本活動(dòng)的條件和辦法凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并按照沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社 會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的年齡在 16至60周歲的在職職工，都可 以通過(guò)其所在單位工會(huì)向中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)沈陽(yáng)辦事處（以下簡(jiǎn)稱“辦事處”）申請(qǐng)參加本活動(dòng)，成為本會(huì)會(huì)員。為保證會(huì)員享有公平的權(quán)益， 本會(huì)只接受由基層工會(huì)統(tǒng)一組織在 職職工參加本活動(dòng)，并且在同一單位參加本活動(dòng)的職工不得少于其全 部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（正式職工、合同制職工、聘用期超過(guò)一 年的臨時(shí)職工）的80% （含本數(shù)，下同）。在職職工人數(shù)少于50人 的單位必須100%參加

3、。參加本活動(dòng)時(shí)，單位須提供以下材料：1、能夠準(zhǔn)確反映本單位現(xiàn)有在職職工人數(shù)的有關(guān)報(bào)表。2、以EXCEL格式的電腦文件提供給辦事處 中國(guó)職工保險(xiǎn)互助 會(huì)沈陽(yáng)辦事處在職職工醫(yī)療綜合互助保障活動(dòng)人員名冊(cè) 。第三條參加本活動(dòng)的規(guī)定1、會(huì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年86元，一次性交納。2、本活動(dòng)有效期為一年，互助保障期自交納會(huì)費(fèi)的次日零時(shí)起 至約定終止日的二十四時(shí)止。3、會(huì)員交納的會(huì)費(fèi)用于扶助患病及遭受意外傷害的職工，互助 期滿后，不論是否領(lǐng)取互助金，所交納的會(huì)費(fèi)不再退還。4、在同一保障期內(nèi)職工只能參加一次本活動(dòng)。5、首次參加本活動(dòng)的會(huì)員在保障期生效 30天內(nèi)（含本數(shù)）住院 治療的，不享受領(lǐng)取互助金待遇；會(huì)員在保障期

4、滿后15日內(nèi)繼續(xù)參加 本活動(dòng)將不再受上述期限限制。第四條 參加本活動(dòng)的待遇在互助保障期內(nèi)，會(huì)員可以領(lǐng)取下列互助金：1、疾病住院互助金：因疾病住院治療的，辦事處就其治療期間 發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)（指起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)）的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)， 首次住院按職工自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)的 70 %領(lǐng)取疾病住院互助金，第二次住院按職工自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)的30 %領(lǐng)取疾病住院互助金。保障期內(nèi)，會(huì)員累計(jì)領(lǐng)取兩次疾病住院互 助金時(shí)，本保障責(zé)任終止。2、大額醫(yī)療互助金：根據(jù)沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī) 定，對(duì)于超過(guò)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，在大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付范圍之內(nèi)，會(huì)員按自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)

5、的75 %領(lǐng)取互助金，本保障責(zé)任終止。3、特病門(mén)診互助金：會(huì)員因患沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī) 定的以下特殊病種：糖尿?。ň哂泻喜Y之一者）；高血壓?。ㄌ锲冢?；冠心?。惻f性心肌梗塞）；尿毒癥透析治療；器官移植術(shù)后抗排斥治療；惡性腫瘤放療、化療。所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，首次治療按職工自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)的70%領(lǐng)取特病門(mén)診互助金，第二次治療按職工自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)的30 %領(lǐng)取特病門(mén)診互助金。保障期內(nèi)，會(huì)員累計(jì)領(lǐng)取兩次特病門(mén)診互助金時(shí)， 本保障責(zé)任終止。4、意外殘疾和燒傷互助金：因意外事故導(dǎo)致殘疾或燒傷時(shí)，按照不同傷殘程度最高可以領(lǐng)取意外殘疾或燒傷互助金10,000元；因住院期間發(fā)生意外事故導(dǎo)致的殘疾或燒傷

6、時(shí)，按照不同傷殘程度最高 可以雙倍領(lǐng)取意外殘疾或燒傷互助金 20,000元。如所受傷害程度比 較嚴(yán)重，自事故發(fā)生之日起按第180天的身體傷殘狀況領(lǐng)取意外殘疾 或燒傷互助金。5、意外身故和喪葬互助金：因意外事故造成身故，或自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領(lǐng)取意外身故和喪 葬互助金20,000元，領(lǐng)取后本保障責(zé)任終止；因住院期間發(fā)生意外 事故導(dǎo)致身故，或者自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身故，其 家屬一次性雙倍領(lǐng)取意外身故和喪葬互助金 40,000元，領(lǐng)取后本保 障責(zé)任終止。但在同一互助保障期內(nèi)，無(wú)論一次或多次發(fā)生意外事故， 其意外 殘疾和燒傷互助金、意外身故和喪葬互助金

7、的領(lǐng)取，累計(jì)均不得超過(guò) 所對(duì)應(yīng)意外殘疾和燒傷互助金、意外身故和喪葬互助金的最高標(biāo)準(zhǔn)。第五條特殊情況的住院醫(yī)療互助金計(jì)算方法1、會(huì)員在首次參保30天免責(zé)期內(nèi)住院治療，并且由院日期已超 過(guò)本活動(dòng)約定的30天免責(zé)期限制時(shí)，可以按照滿 30天限制期后實(shí) 際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會(huì)員個(gè)人自負(fù) 部分的費(fèi)用，按照第四條的有關(guān)約定領(lǐng)取互助金。2、會(huì)員在互助期屆滿沒(méi)有繼續(xù)參加的，按照會(huì)員在互助期內(nèi)住 院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例乘以會(huì)員個(gè)人自負(fù)部分 的費(fèi)用，按照第四條的有關(guān)約定領(lǐng)取互助金。3、會(huì)員在互助期內(nèi)退休，并且住院治療時(shí)，可以按照第四條的 有關(guān)約定領(lǐng)取互助金。由于在職和退休

8、的基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不同，互助期滿后職工不得再參加本活動(dòng)。4、住院治療時(shí)間以醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)上打印的起止日期為準(zhǔn)。第六條 下列原因會(huì)員不享受領(lǐng)取住院醫(yī)療互助金權(quán)益：1、依據(jù)沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用；2、根據(jù)沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)，會(huì)員及其所 在單位拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 并在互助期內(nèi)仍未 補(bǔ)交；3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用；4、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療的費(fèi)用；5、會(huì)員及其所在單位有欺詐行為；6、自會(huì)員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用期(以醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)上打印 的起止日期為準(zhǔn))的次日零時(shí)起， 兩年內(nèi)不向辦事處辦理

9、互助金申領(lǐng) 手續(xù)。第七條 下列原因會(huì)員不享受領(lǐng)取意外事故互助金權(quán)益：1、會(huì)員妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過(guò)敏、食物中毒；2、會(huì)員故意行為，挑釁而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；3、會(huì)員接受治療、手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故，或者未遵醫(yī)囑，私自 服用、涂用、注射藥物；4、會(huì)員因遭受意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；5、原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；6、在下列期間遭受意外傷害以致身故、殘疾或者燒傷：(1)戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事行動(dòng)、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)或者其他類(lèi)似的武裝叛 亂期間；(2)會(huì)員因從事非法、犯罪活動(dòng)期間或者被依法拘留、服刑期 問(wèn)；(3)會(huì)員因酗酒或者受酒精、毒品、管制藥物影響期間；(4)會(huì)員酒后駕車(chē)、

10、無(wú)有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證 或者駕駛與駕照不符的的機(jī)動(dòng)交通工具期間；(5)會(huì)員從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù) 比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)期間；7、會(huì)員故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行 為的。第八條 互助金的受領(lǐng)人本活動(dòng)第四條中規(guī)定的前四項(xiàng)互助金由會(huì)員本人領(lǐng)取。本活動(dòng)第四條中規(guī)定的第五項(xiàng)互助金由會(huì)員直系親屬或由會(huì)員 參加本活動(dòng)時(shí)指定的受領(lǐng)人領(lǐng)取。第九條 互助金的率領(lǐng)手續(xù)在互助期內(nèi)會(huì)員及其所在單位工會(huì)本活動(dòng)經(jīng)辦人員必須在會(huì)員住院治療結(jié)束或意外事故發(fā)生之日起 3日內(nèi)通知辦事處以便進(jìn)行核 對(duì)。會(huì)員通過(guò)其所在單位工會(huì)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取住院醫(yī)

11、療互助金時(shí) 應(yīng)提交下列資料：1、會(huì)員所在單位由具的住院治療情況證明；2、會(huì)員的身份證明；3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)原件和復(fù)印件，或者沈陽(yáng)市 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)由具的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明原件、復(fù)印件和醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)復(fù)印件；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入院證明和由院小結(jié)復(fù)印件或門(mén)診大病登記單原 件和復(fù)印件；5、由會(huì)員或其直系親屬簽名的互助金領(lǐng)取書(shū)面申請(qǐng)；6、辦事處為證明住院治療費(fèi)用情況需要由會(huì)員提供的材料。會(huì)員本人、直系親屬通過(guò)會(huì)員所在單位工會(huì)向辦事處申請(qǐng)領(lǐng)取意 外傷害互助金時(shí)，應(yīng)提交下列材料以證明其傷害程度：1、會(huì)員所在單位由具的事故發(fā)生情況證明；2、會(huì)員的身份證明；3、會(huì)員因發(fā)生日常生活中的意外事故導(dǎo)致身故，應(yīng)提交戶籍管 理機(jī)關(guān)的戶口注銷(xiāo)證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)由具的死亡證明；4、會(huì)員因發(fā)生日常生活中的意外事故造成傷殘或者永久性喪失 部分身體機(jī)能，應(yīng)在結(jié)束治療后，由二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 傷殘鑒定機(jī)構(gòu)或者執(zhí)法部門(mén)指定的鑒定機(jī)構(gòu)由具的傷殘程度證明。如 果自遭受傷害之日起經(jīng)過(guò)180天治療仍未結(jié)束，則按180天時(shí)的治 療情況，確定會(huì)員傷殘程度；5、由會(huì)員或其直系親屬簽名的互助金領(lǐng)取書(shū)面申請(qǐng)；6、辦事處為證明事故真相和傷殘程度確定需要由