尿崩癥腦性耗鹽鑒別診斷

1、關(guān)于尿崩癥腦性耗鹽鑒別診斷第一張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月前言 大家在臨床工作中往往都會碰見病人莫名其妙低鈉，多尿。 誘因可以是腦外傷，腦出血，腫瘤術(shù)后，血管疾病的SAH等等。 很多時候，我們常給予對癥補鈉，補液治療，或者必要時彌凝治療，起初效果常常并不可控，但是隨著治療進(jìn)行，病人病情又會自然“好轉(zhuǎn)”。第二張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SIADH CSW 尿崩癥01病理生理02鑒別診斷03治療第三張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SIADH 抗利尿激素異常分泌綜合征ADH 腎小管對水的重吸收 細(xì)胞外液稀釋性低鈉血癥腎小管尿鈉相對 醛固酮分泌 鈉吸收 尿鈉增加（一定程

2、度上引起滲透性多尿）第四張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CSW 腦耗鹽性綜合征ANP,BNP等 RAAS系統(tǒng)功能 丟鈉 ，排鉀回心血量 CVP，BP （灌注減少）血管緊張素醛固酮低血容量性低鈉血癥第五張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月尿崩癥垂體-下丘腦軸受損 ADH 水的重吸收 第六張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)SIADH：水回攝增加為主，引起鈉相對性丟失CSW：鈉回攝減少，灌注減少，實打?qū)嵉拟c丟失尿崩癥：水回攝功能喪失，大量體液電解質(zhì)丟失第七張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別點SIADH CSW細(xì)胞外液量正?；蛏呓档图m正低鈉血癥后尿酸鹽分次排泄率正常升

3、高血鉀水平正常正?；蛏咧行撵o脈壓正?；蛏呓档湍X部鈉尿肽水平正常升高紅細(xì)胞壓積正常升高血尿素氮/肌酐水平降低或正常升高SIADH和BSW的鑒別診斷第八張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CSW的治療原則1、主要為對癥補液，糾正離子治療。輕癥患者可以使用等滲鹽水，中重度患者選用高滲鹽水來治療，持續(xù)存在血容量不足時，還可以選用5% 白蛋白。2、目前關(guān)于低鈉血癥補鈉的基本原則是: 慢性缺鈉情況下，糾正低鈉血癥的速度在第一個24 h 內(nèi)不能超過12 mEq /L，并且在起始的48 h 內(nèi)不超過20 mEq /L。目前推薦補鈉速度為8 10 mmol /( L24 h) 。在補鈉過程中如果低鈉血癥

4、被快速糾正，非常容易在腦易損區(qū)發(fā)生滲透性脫髓鞘，通常累及橋腦( 腦橋中部髓鞘溶解癥) ，其他部分也可受累。3、鹽皮質(zhì)激素能夠阻止尿利鈉作用和滲透性利尿并且能夠在保持適當(dāng)血容量的同時維持血鈉濃度，治療中可適當(dāng)給予。4、CSW往往在原發(fā)病糾正后3-4W內(nèi)自行糾正，通常不需長期治療。第九張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SIADH的治療原則1、限水：SIADH因細(xì)胞外容量增加，故應(yīng)該限水，解除對醛固酮分泌的抑制，液體量控制在1000ml/d左右。2、補鈉：由于SIADH病人體內(nèi)不真正缺鈉，故補鈉不能糾正低鈉血癥，反而興奮ADH的釋放。一般待尿鈉下降時，可補充0.9%氯化鈉)250ml/d。但應(yīng)

5、注意，對于重度低鈉病人，無論病因如何，都應(yīng)迅速糾正，可給予3%氯化鈉，待血鈉升至130mmol/L 為止。3、利尿：對單限水不能控制病情者，可同時給予呋塞米1mg/kg/，不僅促進(jìn)利尿，減少細(xì)胞外液量，同時也可減輕由低滲引起的細(xì)胞水腫。4、激素替代： SIADH的發(fā)生是由于垂體ACTH 功能絕對或相對不足，故給予ACTH 治療是對ADH/ACTH 失調(diào)的治本之法，有人提出在給ACTH 同時可給予少量ADH，以達(dá)到反饋抑制內(nèi)源性ADH的分泌的目的，更有助于恢復(fù)ADH/ACTH的平衡第十張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月37#病情分析患者乙狀竇旁腦膜瘤術(shù)后數(shù)日即出現(xiàn)尿多，排尿呈晨輕夜重，以夜

6、尿多為主患者血壓正常，BCA未見明顯低血容量癥狀，亦無明血稀釋跡象?？诜浤龓缀鯚o效，持續(xù)補鈉效果一般。第十一張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月37# 尿第十二張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月37#病情后續(xù)囑患者改變飲水習(xí)慣，減少飲水，并給予口服皮質(zhì)激素替代治療。（此病人ACTH并不低）每日少量補鈉?；颊吆笃谡{(diào)整攝水習(xí)慣后，尿量減少至逐漸穩(wěn)定，后出院。第十三張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月N7#病情分析患者重型顱腦外傷（右側(cè)額顳葉挫裂傷為主）保守治療后11天轉(zhuǎn)我院。入院第六天開始出現(xiàn)低鈉患者血壓持續(xù)偏低，高壓在80-100mmHg，低壓60-70mmHg，BCA有紅細(xì)胞壓

7、積減少，CVP9-11cmH20尿常規(guī)提示尿比重正常，口服彌凝效果較小，持續(xù)補鈉效果一般第十四張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月N7尿量第十五張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月N7#病情后續(xù)后期使用針劑彌凝可一定程度控制尿量，減少水?dāng)z入后尿量減少，鈉水平回升。已轉(zhuǎn)入普通病房。第十六張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷臨床思維1、先考慮尿比重，肉眼可見的低滲尿；尿比重回報低；試驗性使用彌凝針劑取得明顯效果等。優(yōu)先排除尿崩癥可能。2、排除尿崩癥后，完善檢查，明確體液丟失情況，進(jìn)而區(qū)分SIADH和BSW。第十七張，PPT共十九頁，創(chuàng)作于2022年6月討論總結(jié)臨床里遇見的患者未必表現(xiàn)非常典型，鑒別點主要在血容量上。 多數(shù)時候我們都會對癥補鈉，應(yīng)用激素，明顯尿多的時候嘗試性彌凝治療。這種胡子眉毛一把抓的治療方式或許看似無腦，在急癥或者