如何撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣

1、關(guān)于如何撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容自主呼吸能力測試氣道開放能力評估氣道自潔能力評估撤機(jī)后的呼吸支持第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離過晚氣道損傷肺損傷VAP呼吸機(jī)依賴第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離過早呼吸衰竭惡性心臟事件再插管（24小時再插管率、48小時再插管率）上氣道梗阻VAP第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離時機(jī)程序性脫機(jī)第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月程序性脫機(jī)第六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)可行性判斷導(dǎo)致有創(chuàng)機(jī)械通氣的原因是

2、否控制、好轉(zhuǎn)氣道、肺疾病 心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌無力中樞驅(qū)動能力下降周圍神經(jīng)肌肉功能受損第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)前評價必備條件呼吸中樞功能穩(wěn)定，有呼吸的觸發(fā)PaO2/FiO2150* or SpO290% on FiO240%，并且PEEP5 cmH2O無明顯呼吸性酸中毒血流動力學(xué)穩(wěn)定（無或小劑量升壓藥物）非必備條件血紅蛋白 7 mg/dL中心溫度 38.5意識狀態(tài)清醒或容易喚醒第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)前評價第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月程序性脫機(jī)第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月SBTSBT的常用方法T管試驗(yàn)(

3、T-piece, T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自動導(dǎo)管阻力補(bǔ)償（automatic tube compensation, ATC)第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對機(jī)械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始SBT 增加吸氣壓(5-8 cm H2O) ，而不是應(yīng)用T管或CPAP (Conditional recommendation, Moderate quality evidence) 專家委員會發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會有更高的撤機(jī)拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢。SBT方法的選用美國ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南C

4、hest. 2017 Jan;151(1):160-165第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月T管試驗(yàn)是指將T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài)第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月低水平CPAP將通氣模式改為CPAP保持氣道內(nèi)正壓為5 cmH2OFiO2維持不變第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月低水平PSV將通氣模式改為PSV壓力支持水平為5-8 cmH2OPEEP、FiO2維持不變第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月自動導(dǎo)管阻力補(bǔ)償（automatic tube com

5、pensation，ATC)是近年來研發(fā)的一種撤機(jī)新技術(shù)呼吸機(jī)通過提供一定的預(yù)置壓力，補(bǔ)償氣管插管本身所造成的氣道阻力減少患者因此而額外增加的WOB第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月SBT的實(shí)施過程30min 心衰 ARDS 肺炎 青年患者3分鐘初篩試驗(yàn)30-120分鐘SBT失敗成 功繼續(xù)機(jī)械通氣，24小時后再評估12h COPD 老年患者長期帶機(jī)患者除外第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月SBT成功的標(biāo)準(zhǔn)第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月拔管前是否需要行血?dú)夥治龅谑艔?，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月程序性脫機(jī)第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于

6、2022年6月定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭 上氣道梗阻(upper airway obstruction，UAO)第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測UAO第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）監(jiān)測吸入和呼出潮氣量，保證兩者大致相同將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線氣囊漏氣試驗(yàn)

7、的操作第二十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量取其中最小三個數(shù)的平均值將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓恢復(fù)原來參數(shù)及模式氣囊漏氣試驗(yàn)的操作第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月絕對漏氣量： 650-210=440ml相對漏氣量： (650-210)/650=67.7%氣囊漏氣量的計算絕對潮氣量110ml相對潮氣量15%陽性第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童女性患者氣管插管時間:超過36小時反復(fù)插管患者氣管插管的管徑偏大近期氣道的損傷拔管后易發(fā)生UAO的高危因素Deem s,et al. Respir

8、 Care, 2005, 50(12):1617-1618.第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月陽性結(jié)果預(yù)計UAO或再插管具有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性陽性結(jié)果的處理延遲拔管或氣管切開應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣道擴(kuò)張藥物氣囊漏氣試驗(yàn)結(jié)果解讀第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GCS評分大于等于8分吸痰間隔大于2小時吸痰管刺激咳嗽能力主動咳嗽能力氣道自潔能力評估第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月吸痰管刺激咳嗽能力氣道自潔能力評估+ 能自主將痰液咳出管外+ 能咳至導(dǎo)管外露端+ 有嗆咳反射，但不見痰液+ 無嗆咳反射第二十九張，PPT共三十四

9、頁，創(chuàng)作于2022年6月主動咳嗽能力 （白卡試驗(yàn)）氣道自潔能力評估5 連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽4 更有力的咳嗽3 有明顯的咳嗽聲響2 較弱的咳嗽聲響1 但無明顯的咳嗽聲響0 咳嗽指導(dǎo)下，無咳嗽動作第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月拔管后呼吸支持方式選擇第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對于已經(jīng)通過SBT但存在拔管高風(fēng)險機(jī)械通氣超過24小時的病人，指南推薦拔管后應(yīng)用預(yù)防性無創(chuàng)通氣(Strong recommendation, moderate quality of evidence)高危因素包括：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其他嚴(yán)重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息專家發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)支持拔管后預(yù)防性無創(chuàng)通氣在減少ICU住院時間和短期及長期死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無創(chuàng)通氣者但需要強(qiáng)調(diào)的是拔管后應(yīng)立即使用無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣序貫治療美國ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南Chest. 2017 Jan;151(1):160-165第三十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月從上呼吸機(jī)的時候就要制定撤機(jī)計劃每天評估是否達(dá)到撤機(jī)條件達(dá)到撤機(jī)