慢性腎衰竭生理和病人護理

1、慢性腎衰竭生理和病人護理腎臟解剖學(xué)特點和生理腎臟的解剖學(xué)特點位置：腰的兩側(cè)右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間 大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g 腎皮質(zhì)腎小球、腎小管腎單位腎髓質(zhì)腎盂連輸尿管腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（）調(diào)節(jié)血壓生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血生成促紅細胞生成素參與骨代謝促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能腎臟是人體的重要器官，發(fā)揮著重要的生理功能。為什么要重視慢性腎臟病， 可概括為四句話：患病人數(shù)驚人，危害健康嚴重，防治形勢

2、嚴峻，醫(yī)療費用過高。 患病人數(shù)驚人 發(fā)達國家普通人群有6.5%-10%的人患有不同程度的腎臟疾病（其中美國患病人數(shù)超過2000萬，每年收治的達100萬），其中1/4為新增患病患者（未經(jīng)就醫(yī)的人數(shù)要大得多）。 我國尚無確切的調(diào)查數(shù)據(jù)。初步調(diào)查結(jié)果為8%-9%（40歲以上人群）。估計我國患有不同程度腎臟疾病的人數(shù)會超過1億人。危害健康嚴重腎臟病與糖尿病、高血壓、心血管疾病密切相關(guān)糖尿病高血壓又導(dǎo)致腎損害，互為因果終末期腎臟?。蚨景Y）后果不良 對慢性腎臟疾病認識率低防治率低合并心血管疾病認識率低三高患病率高心血管疾病合并率高死亡率高三低防治形勢嚴峻 醫(yī)療費用高尿毒癥的治療，全世界每年花費數(shù)百億美元

3、。美國慢性腎臟病和尿毒癥患者占醫(yī)療人群7%，而占醫(yī)療費總額24%，每例患者每年透析費用萬美元；腎移植4萬美元。我國雖然費用較美國低，每例患者每年透析費用約10萬元人民幣，但家庭經(jīng)濟負擔仍然很重，是因病致貧的重要原因之一。慢性腎功能衰竭定義： 各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。慢性腎功能衰竭分期 分期： Ccr Scr(mol/L) 癥狀腎功能代償期： 35-50 133 無腎衰早期： 20-35 133-450 輕度貧血（氮質(zhì)血癥） 夜尿增多腎衰竭 10-20 450-770 貧血、酸中毒、 （尿毒癥

4、早期） 消化道癥狀尿毒癥期 10 707 各種尿毒癥癥狀 慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂： H2O，Na: 水鈉過多; H+, K : 代酸; 高鉀血癥, 低鉀血癥 Ca, P : 高磷血癥, 低鈣血癥氮質(zhì)血癥 (Scr ,BUN升高 )其它：脂代謝: 糖代謝: 維生素代謝（B6,. ) 微量元素代謝( Se, Zn .)慢性腎衰臨床表現(xiàn) 各系統(tǒng)表現(xiàn) 可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，. 肝炎，胃癌. 血液系統(tǒng): 貧血，出血， 再障,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，動脈硬化，心包炎 “心肌病”呼吸系統(tǒng): 氣短，“尿毒癥肺” 間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)： 尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎 癲癇，中風(fēng) ， 骨

5、骼系統(tǒng)：腎性骨病 風(fēng)濕病,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)： PTH增高，.其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚， 肌肉。慢性腎衰竭的并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性左心衰竭；其它心腦血管病變 高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染； 大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎慢性腎衰竭的治療非透析治療：CRF病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率85 全世界透析病例100萬(國內(nèi)約12萬) 腎移植病例40余萬首例1956年(國內(nèi)約萬)非透析治療避免勞累（活動量適宜飲食療法：低蛋白飲食 糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒對癥治療（貧血、高血壓、骨病等)延緩腎衰病程發(fā)展（LPD, 控制高血壓, 糾正酸中毒，糾正貧血等積極治

6、療CRF并發(fā)癥替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎 移 植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法： 連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)， CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD 便攜式人工腎血液透析腹膜透析腎移植透析病人的護理措施透析護理：心理護理透析患者的心理特點 1、緊張、恐懼 害怕透析過程中可能出現(xiàn)的痛苦，及出現(xiàn)并發(fā)癥。2、焦慮 醫(yī)療費用昂貴，經(jīng)濟負擔重。3、抑郁、悲觀 擔心失去正常生活能力。 透析護理：透前指導(dǎo)1、詳細向患者介紹血液透析室的環(huán)境和有關(guān)規(guī)章制度。2、講解血液透析的一般知識、治療方法、作用，講解透析前準備及注

7、意事項。3、血透中易出現(xiàn)的不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn)，如惡心、頭暈、失衡、肌肉痙攣以及血壓的變化等。 透析護理：并發(fā)癥觀察1、低血壓 透析中脫水過多過快所致，病人可表現(xiàn)為惡心嘔吐、出汗、面色蒼白甚至意識喪失?？商Ц叽参玻?，快速補液至血壓正常。2、失衡綜合征當肌酐、尿素氮較高時，首次透析后血中毒素下降較快，因血腦屏障顱內(nèi)毒素下降較慢，所致患者頭痛、惡心嘔吐、血壓升高等表現(xiàn)，可靜注50葡萄糖60ml 。3、出血 透析過程中使用抗凝劑所致。可用魚精蛋白中和。透析后常規(guī)測體重，復(fù)查腎功能、電解質(zhì)情況。血液透析定義： 血液透析（HD)是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)

8、一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡;同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程。 血液透析濾器血液透析的血管通路血液透析需要把患者的血液引出體外，通過透析器或其它凈化裝置凈化后再回到體內(nèi)去，這種引血通路稱為血管通路.建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順得進行血液透析的基本保證。血管通路的重要性維持性血液透析病人的生命線。直接影響病人的透析質(zhì)量。目前尚無最理想的血管通路。目前透析病人住院的最常見的原因。血管通路的分類臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺中心靜脈臨

9、時導(dǎo)管半永久性血管通路：帶有cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺靜脈導(dǎo)管置管部位臨時透析導(dǎo)管半永久透析導(dǎo)管透析導(dǎo)管護理1、早期觀察導(dǎo)管置入處有無滲血、滲液。管腔內(nèi)有無回血。保持敷料干燥。2、留置股靜脈導(dǎo)管病人應(yīng)臥床休息，特別在翻身及穿脫衣褲時避免牽拉，以防留置導(dǎo)管滑脫。3、在洗臉時注意避免浸濕敷料。觀察敷料的是否完整，每天換藥一次。4、血液透析的深靜脈導(dǎo)管，一般情況不宜另做他用，如抽血、輸液等。如一定要用（如搶救時或大量補液等），使用后必須按照血液透析后導(dǎo)管的處理要求封管，以防堵塞。透析導(dǎo)管護理封管肝素鹽水配置方法： 肝素鈉2ml+生理鹽水1ml封管步驟：1、消

10、毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)的原有肝素液。2、動靜脈導(dǎo)管各注入生理鹽水沖凈管腔。3、各注入相應(yīng)導(dǎo)管容量肝素生理鹽水，動脈管內(nèi)（紅管）注入，靜脈管內(nèi)（藍管）注入。4、無菌敷料包裹并妥善固定。動靜脈內(nèi)瘺的維護 自體動靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動、靜脈通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道，動脈血流轉(zhuǎn)至靜脈，靜脈由于血流量增多，壓力增高，靜脈擴張，形成動脈化的血管，透析時直接穿刺，能夠得到足夠的血流量。動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)前護理1、選擇非慣用側(cè)手臂備用做內(nèi)瘺。2、保護該側(cè)血管避免動脈或靜脈穿刺。3、保護該側(cè)手臂皮膚，避免破損，保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。手術(shù)后護理 1、術(shù)后5-7天保持術(shù)側(cè)肢體干燥清潔，術(shù)側(cè)手

11、臂應(yīng)適當抬高，促使靜脈回流，減輕腫脹。請勿打濕或隨意去除敷料，若發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍請及時通知醫(yī)生。2、每天檢查內(nèi)瘺口是否通暢，即用另一側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)靜脈處，若捫及震顫，或聽到血管雜音，則提示通暢，否則，應(yīng)懷疑有血栓形成，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系并及時處理。手術(shù)后護理3、若術(shù)后傷口滲血，應(yīng)按醫(yī)囑服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。4、包扎傷口的敷料不可過緊，衣袖要寬松，避免吻合口及手臂受壓，禁止在該側(cè)手臂測量血壓、輸液、抽血等。5、內(nèi)瘺一般在術(shù)后2周拆線。內(nèi)瘺的成熟取決于自身的血管條件，一般術(shù)后48周可以使用。內(nèi)瘺功能鍛煉（1）每天兩次以上10分鐘有規(guī)律的握拳松拳運動，或用術(shù)側(cè)手捏健瘺球3-4次，每次10分鐘.

12、（2）同時可壓迫造瘺的前臂，方法是用手或血壓計袖帶在吻合口上方輕輕加壓至靜脈中度擴張，每1520分鐘松開一次，每天重復(fù)23次。（3）每天熱敷23次，每次1520分鐘。傷口拆線前避免打濕敷料。透析后內(nèi)瘺的護理 透析結(jié)束后患者可先貼創(chuàng)口貼，再用紗布壓迫血管，以不出血能觸及血管震顫音為宜，最后包扎按照患者肢體尺寸做好的繃帶再壓迫2040分鐘，囑患者及時松開繃帶，如病人凝血時間長可適當?shù)难娱L壓迫時間。內(nèi)瘺第一次使用可由護士直接指壓，時間510分鐘。透析結(jié)束當天保持內(nèi)瘺干燥，第二天可用喜療妥，涂擦可預(yù)防感染，軟化血管。內(nèi)瘺的日常護理1.內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓，不能提重物，不能穿刺，不能測血壓，只供血液透析使

13、用。2.注意內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔衛(wèi)生,保持干燥，預(yù)防感染。3.健瘺運動（特別是對于內(nèi)瘺充盈不理想者），或捏皮球。內(nèi)瘺的日常護理4.透析后24小時可用濕熱毛巾熱敷血管，每天三次，每次一小時。5.勿穿袖口較緊的衣服，勿帶手鐲。6.正確的服用降壓藥，避免低血壓的發(fā)生，血壓偏低會影響內(nèi)瘺的充盈，同時控制干體重的增長，透析時水分不能濾出過多，以免引起低血壓，體重增加過多者，只能多次少量的濾出。動靜脈內(nèi)瘺功能的評估看 摸 聽內(nèi)瘺的評估：看內(nèi)瘺的評估：摸內(nèi)瘺的評估：聽對血液透析病人來說，沒有血透通路就沒有生命!血透通路是您的生命線，所以要保護它、愛護它。 腹膜透析病人的護理腹膜透析定義：（PD）是利用人體自身的

14、腹膜作為透析膜的一種透析方式。通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側(cè)的毛細血管內(nèi)的血漿成分進行溶質(zhì)和水分的交換，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過多的水分，同時通過透析液補充機體所必需的物質(zhì)。通過不斷的更新腹透液，達到腎臟替代或支持治療的目的。腹膜透析導(dǎo)管腹膜透析原理腹膜透析的分類CAPD和APD又稱連續(xù)性不臥床腹膜透析，是我國目前絕大部分腎友選擇的透析方式。通常每天手工操作更換三到四次腹透液，每次交換需時2030分鐘，其余時間自由活動，夜間腹腔內(nèi)保留腹透液。APD又稱自動化腹膜透析，是透過腹膜透析器進行，每天夜間通過簡單操作與機器相連，機器會按照預(yù)先設(shè)置的處方進行自動換液，白天腹腔內(nèi)可保留或不保留腹透液。

15、腹膜透析-遵循無菌原則1.環(huán)境要求：光線充足，清潔無塵，2.洗手，戴口罩。（六部洗手法）腹膜透析-物品準備百特雙聯(lián)雙袋腹透液、藍夾子（2個）、碘液微型蓋、彈簧秤、腹透居家日記、點滴架等腹透換液過程導(dǎo)管和出口處護理原則1、接觸導(dǎo)管之前，一定要洗手2、時刻將導(dǎo)管固定在皮膚上3、不要拉扯、扭轉(zhuǎn)或壓迫你的導(dǎo)管4、絕對不可在導(dǎo)管周圍使用剪刀5、絕對按照標準的方法來進行導(dǎo)管和出口處的護理消毒清洗傷口導(dǎo)管出口處護理覆蓋紗布良好的出口竇道內(nèi)潮濕，無滲液，竇道內(nèi)可見肉芽組織并有部分上皮覆蓋，引流物粘稠，2天以上結(jié)痂1次，外口顏色淡桔紅色感染出口（急性）出口處出現(xiàn)疼痛、紅腫，皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑2倍以上

16、，皮膚變硬，有膿性或血性引流物和外生的肉芽組織，竇道表皮的收縮。炎癥持續(xù)時間小于4周 慢性腎臟病人飲食護理飲食護理：低鹽飲食鈉鹽攝入過多會使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時應(yīng)盡量減少鈉的攝入，少尿及無尿期水腫明顯或高血壓嚴重，應(yīng)給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白 在腎功能正常時，食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)過消化、吸收，還有一部分通過分解產(chǎn)生含氮的廢物，如尿素氮等，從腎臟排出體外。在腎功能衰退時，腎臟排泄代謝廢物的能力大大減退，尿素氮、肌酐等會蓄積在血液中成為尿毒癥毒素。 限制蛋白質(zhì)的攝入量并不是說患者不能進食蛋白質(zhì)含量高的食物，而是根據(jù)醫(yī)生的要求

17、，以一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白補充每日所需要的營養(yǎng)。非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量1330.8克/公斤/天 4450.6克/公斤/天 8000.4克/公斤/天 透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人不需嚴格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質(zhì)，應(yīng)增加攝入量：血液透析 克/公斤/天 腹膜透析 克/公斤/天蛋白質(zhì)的好壞動物性蛋白質(zhì)= 好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質(zhì)= 大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯 6克四片面包 10克一碗蔬菜 1克一兩肉 7克一顆蛋 7克二平匙肉絲、絞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆?jié){

18、7克240cc 牛奶 8克飲食護理：高鉀食物蔬菜類： 莧菜 空心菜 菠菜 土豆 海帶等 水果類： 香蕉 番茄 橘子 櫻桃 葡萄等谷豆類： 全谷類 紅豆 綠豆 黃豆等 其他類： 咖啡 巧克力 花生 腰果 瓜子等教會病人飲食技巧減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜餡時去菜汁。2、蔬菜水煮或熱水中燙后去汁再炒，土豆切片后泡水20分鐘后去汁再炒。3、低溫冷藏食物比新鮮食物含鉀量少1/3。飲食護理：高鈣低磷通常含鈣高的食物含磷也較高，控制蛋白質(zhì)的攝入有助于減輕高磷血癥，但低磷飲食可致鈣缺乏的危險性更高，容易發(fā)生腎性骨病故病人可使用碳酸鈣和維生素D治療，使每天總鈣攝入量達到。磷攝取量需低于800 mg/每天。含鈣磷高的食物： 河蝦、奶酪、西瓜子、海蝦、芝麻、 豆干、榛子、牛奶、黃豆、海帶飲食護理：水 該怎么喝平衡原則水分平衡原則進入：水、食物排出：尿、汗、糞便進入 = 排出以體內(nèi)水分衡定為原則但體內(nèi)水分持續(xù)增加時應(yīng)先減鹽控制水攝入小技巧：1、以體內(nèi)水分恒定為原則，進水（食物、水）=出水（尿、汗、糞便）2、避免過量湯食，如稀飯、