人衛(wèi)版外科學(xué)創(chuàng)傷課件

1、第十二章 創(chuàng) 傷第一節(jié) 創(chuàng)傷概論第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷與治療第三節(jié) 戰(zhàn)傷救治原則重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握創(chuàng)傷愈合的基本過(guò)程及影響創(chuàng)傷愈合的因素創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷常見(jiàn)并發(fā)癥創(chuàng)傷救治基本流程創(chuàng)傷急救基本技術(shù)創(chuàng)傷后全身反應(yīng)創(chuàng)傷評(píng)分戰(zhàn)傷救治基本原則和救治流程創(chuàng)傷概論第一節(jié) 挫傷 擦傷 刺傷 切割傷 擠壓傷 撞擊傷 火器傷（一）按致傷機(jī)制外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷分類 頭部傷 頜面部傷 頸部傷 胸（背）部傷 腹（腰）部傷 骨盆傷 脊柱脊髓傷 四肢傷 多發(fā)傷（二）按受傷部位外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷分類（三）按傷后皮膚或黏膜完整性外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷分類閉合傷挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合

2、性內(nèi)臟傷等。開(kāi)放傷擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷。（四）按傷情輕重輕度、中度、重度傷外科學(xué)（第9版）根據(jù)傷口（傷道）情況可分為：切線傷：體表切線方向溝槽傷道貫通傷：有入口和出口盲管傷：有入口無(wú)出口（也稱穿透?jìng)┓刺鴤喝肟诤统隹诩杏谝稽c(diǎn)根據(jù)傷口（傷道）情況分類外科學(xué)（第9版）評(píng)分類型評(píng)分方法評(píng)分依據(jù)判斷依據(jù)院前評(píng)分創(chuàng)傷指數(shù)（TI）生理指標(biāo)+損傷部位+損傷類型分值越大，創(chuàng)傷越重院前指數(shù)（PHI）生理指標(biāo)+損傷類型分值越大，創(chuàng)傷越重創(chuàng)傷積分（TS）生理指標(biāo)分值越小，創(chuàng)傷越重修正創(chuàng)傷積分（RTS）生理指標(biāo)分值越小，創(chuàng)傷越重CRAMS評(píng)分 生理指標(biāo)+損傷部位分值越小，創(chuàng)傷越重院內(nèi)評(píng)分簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（

3、AIS）解剖部位+損傷性質(zhì)分值越大，創(chuàng)傷越重?fù)p傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）解剖部位+損傷性質(zhì)分值越大，創(chuàng)傷越重解剖要點(diǎn)評(píng)分（AP）解剖部位+損傷性質(zhì)分值越大，創(chuàng)傷越重生存概率（Ps）解剖部位+生理指標(biāo)+年齡/損傷類型分值越小，創(chuàng)傷越重急性生理與既往健康狀況評(píng)估（APACHE）生理指標(biāo)+年齡+既往健康分值越大，創(chuàng)傷越重1. 局部反應(yīng)：炎癥反應(yīng)（一）創(chuàng)傷反應(yīng)2. 全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng) 外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷病理（二）傷口愈合1.一期愈合：清潔傷口的愈合2.二期愈合：感染傷口的愈合外科學(xué)（第9版）一期愈合傷口（瘢痕組織少，多見(jiàn)于清潔傷口愈合）二期愈合傷口（特點(diǎn)是瘢痕組織多，多見(jiàn)于感染傷口愈合） 感

4、染 休克 脂肪栓塞綜合征 應(yīng)激性潰瘍 凝血功能障礙 器官功能障礙 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（三）創(chuàng)傷并發(fā)癥外科學(xué)（第9版）創(chuàng)傷的診斷與治療第二節(jié)1. 受傷情況：致傷原因 受傷的時(shí)間和地點(diǎn) 受傷時(shí)的體位（一）受傷史2. 傷后表現(xiàn)及其演變過(guò)程外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷的診斷3. 傷前情況1. 初步檢查（初次評(píng)估）：一般按照“ABCDEF”的順序進(jìn)行檢查。（二）體格檢查2. 詳細(xì)檢查（二次評(píng)估）：可按照“CRASH PLAN”的檢診程序，心臟（C）、呼吸（R）、腹部（A）、脊柱（S）、頭部（H）、骨盆（P）、肢體（L）、動(dòng)脈（A）、檢診程序神經(jīng)（N）。外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷的診斷3. 傷口檢查：傷口形狀、大小

5、、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存留及傷道位置等。1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查，電解質(zhì)檢查（三）輔助檢查2. 穿刺和導(dǎo)管檢查外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷的診斷3. 影像學(xué)檢查：X線平片、MRI、CT1. 首先搶救危重情況（窒息、大出血、心搏驟停等）2. 檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，勿因檢查而加重?fù)p傷3. 重視癥狀明顯的部位4. 接收批量傷員時(shí)，不可忽視異常安靜的病人5. 密切觀察，爭(zhēng)取盡早確診6. 生命體征相對(duì)平穩(wěn)，進(jìn)行影像學(xué)檢查（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng)外科學(xué)（第9版）一、創(chuàng)傷的診斷1. 復(fù)蘇：用于心跳、呼吸驟停時(shí)（一）急救外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理胸外心臟按壓：一手掌根部置于傷員胸骨中

6、、下1/3交界處，另一手掌呈直角交叉壓于其上，前臂與傷員胸部垂直，以上身前傾的力量向脊柱方向按壓。速度為每分鐘大于100次，按壓/松開(kāi)時(shí)間1：1，每按壓30次，行人工呼吸2次。必要時(shí)行電擊除顫。胸外心臟按壓2.通氣外科學(xué)（第9版）呼吸道阻塞原因異物阻塞：多見(jiàn)于頜面部及頸部傷血腫壓迫：多見(jiàn)于頸部血管傷氣管受損：多見(jiàn)于頸部傷傷員昏迷：多見(jiàn)于顱腦傷喉及氣道黏膜水腫：多見(jiàn)于吸入性燒傷肺出血或支氣管損傷：多見(jiàn)于肺爆震傷外科學(xué)（第9版）提頦法通氣托下頜法通氣口咽通氣管通氣外科學(xué)（第9版）喉罩通氣環(huán)甲膜穿刺通氣3.止血外科學(xué)（第9版）指壓止血法（用于動(dòng)脈出血的臨時(shí)止血）4.包扎外科學(xué)（第9版）三角巾頭部包扎

7、法三角巾風(fēng)帽式包扎法5.固定外科學(xué)（第9版）卷式可塑性?shī)A板固定方法（該方法一般作為現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)固定，到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)改用制式固定）6.搬運(yùn)外科學(xué)（第9版）單人搬運(yùn)1. 判斷傷情：致命性創(chuàng)傷, 手術(shù)治療 平穩(wěn)傷員，觀察或復(fù)蘇，作好手術(shù)準(zhǔn)備 潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，進(jìn)一步檢查2. 呼吸支持: 胸腔穿刺排氣或閉式引流；供氧3. 循環(huán)支持: 積極抗休克4. 鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75100mg 或鹽酸嗎啡510mg5. 防治感染：破傷風(fēng)抗毒素, 抗生素6. 密切觀察：監(jiān)測(cè)和進(jìn)一步檢查7. 支持治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持（二）進(jìn)一步救治外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理（三）批量傷員的救治外科學(xué)（第9版）二、

8、創(chuàng)傷的處理傷員分類輕度傷歸隊(duì)中、重度傷必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情后送進(jìn)一步分類現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)院批量傷員的救治外科學(xué)（第9版）第一類 紅色 傷勢(shì)嚴(yán)重，威脅生命，需緊急救治第二類 黃色 傷勢(shì)較重，暫無(wú)生命危險(xiǎn)第三類 綠色 傷勢(shì)較輕，獨(dú)自處理，自行轉(zhuǎn)院第四類 黑色 已死亡或無(wú)法救治檢傷分類 （四）損害控制外科策略外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理凝血障礙低溫代謝性酸中毒二次打擊損害控制外科（damage control surgery，DCS）策略，其是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人處于生理極限時(shí)采用的早期簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇待病人生理紊亂得到適當(dāng)糾正、全身情況改善后再行確定性手術(shù)的救治策略。（五）軟組織閉合性創(chuàng)傷的治療 外科學(xué)（第

9、9版）二、創(chuàng)傷的處理1. 臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅 繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑2. 治療: 常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療） 挫傷后有血腫形成時(shí)，可加壓包扎 強(qiáng)大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無(wú)損傷 閉合性骨折和脫位應(yīng)予以復(fù)位后固定制動(dòng) 重要部位閉合性創(chuàng)傷，須仔細(xì)檢查診斷、治療（六）開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理清潔傷口： 無(wú)菌手術(shù)切口，可以直接縫合2. 污染傷口: 細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染 清創(chuàng)后一期縫合或二期縫合3. 感染傷口: 傷口已發(fā)生感染 先引流，再作其他處理（七）清創(chuàng)術(shù)外科學(xué)（第9版）二、創(chuàng)傷的處理時(shí)機(jī)：傷后68小時(shí)內(nèi)，越早越好2. 步驟：

10、 先用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見(jiàn)的異物、血塊及脫落的組織碎片，常規(guī)消毒鋪巾外科學(xué)（第9版） 沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚12mm，必要時(shí)可擴(kuò)大 注意：肢體部位應(yīng)沿縱軸切開(kāi) 經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開(kāi) 切開(kāi)深筋膜 外科學(xué)（第9版） 切除失活組織, 清除血腫、凝血塊和異物，對(duì)損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進(jìn)行修復(fù)或僅用周圍組織掩蓋 取出游離污染的碎骨片 注意：與骨膜相連的大骨片應(yīng)保留外科學(xué)（第9版） 徹底止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷腔 骨折對(duì)位外科學(xué)（第9版） 縫合筋膜 縫合傷口，并置引流條注意：此方法僅適于平時(shí)創(chuàng)傷清創(chuàng) 如傷口張力大，可行減張縫合外科學(xué)（第9版）戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞

11、和（或）放置引流條注意：頭、手、面和會(huì)陰部傷口可行一期縫合戰(zhàn)傷救治原則第三節(jié) 大批傷員 野戰(zhàn)環(huán)境（氣候，地形，常需轉(zhuǎn)移） 資源有限（人員，物資缺乏） 分級(jí)救治（傷員需多次轉(zhuǎn)運(yùn)）外科學(xué)（第9版）一、戰(zhàn)傷救治特點(diǎn)（一）組織損傷分區(qū)外科學(xué)（第9版）二、火器傷處理原則（二）處理策略外科學(xué)（第9版）一、火器傷處理原則全面了解傷情優(yōu)先處理危及生命的損傷積極抗休克早期抗感染傷口處理：早期清創(chuàng)，延期縫合 創(chuàng)傷的概念和分類，致傷因子致傷作用機(jī)制，創(chuàng)傷愈合的類型；創(chuàng)傷病史和臨床表現(xiàn)；創(chuàng)傷救治基本流程；戰(zhàn)傷的救治原則和組織。外科學(xué)（第9版）思考題簡(jiǎn)述創(chuàng)傷的分類。創(chuàng)傷急救的技術(shù)有哪些？簡(jiǎn)述清創(chuàng)步驟。平時(shí)創(chuàng)傷清創(chuàng)與戰(zhàn)傷

12、傷口清創(chuàng)的區(qū)別。創(chuàng)傷急救程序如何？大批傷員救治時(shí)應(yīng)注意什么？外科學(xué)（第9版）思考題答案1.創(chuàng)傷的分類一是按致傷機(jī)制分類，可分為挫傷、擦傷、刺傷、切割傷、擠壓傷、撞擊傷、火器傷等；二是按受傷部位分類，可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸(背)部傷、腹(腰)部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷和多發(fā)傷；三是根據(jù)傷后皮膚有沒(méi)有傷口，分為閉合傷和開(kāi)放傷。2.創(chuàng)傷急救的技術(shù)通氣，止血，包扎，固定，搬運(yùn)，后送，心肺復(fù)蘇。外科學(xué)（第9版）3.清創(chuàng)步驟覆蓋傷口；切除創(chuàng)緣，切開(kāi)深筋膜；切除失活組織, 清除血腫、凝血塊和異物；取出游離污染的碎骨片；徹底止血后，沖洗傷腔；骨折對(duì)位；縫合筋膜；縫合傷口，并置引流條。4.平時(shí)創(chuàng)傷清創(chuàng)與戰(zhàn)傷傷口清創(chuàng)的區(qū)別戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞和（或）放置引流條（注意