水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂課件

1、代謝失調(diào)病人的護(hù)理 知識(shí)目標(biāo)掌握：水的攝入及排出途徑；低鉀血癥病人的護(hù)理；代謝性酸中毒病人護(hù)理；體液與酸堿平衡失調(diào)的防治與護(hù)理。熟悉：正常人體水的總量和分布；水和鈉代謝失調(diào)的類型和護(hù)理措施；人體酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力目標(biāo)能對(duì)體液失衡患者提供護(hù)理措施并能正確評(píng)價(jià)療效。 第一節(jié) 體液平衡概述體液主要成分：水和電解質(zhì)水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，各種功能活動(dòng)也離不開(kāi)水。你知道我們每天攝入水的途徑嗎？你知道我們每天排出水的途徑嗎？一般成人24小時(shí)水分出入量表每日攝入水量（ml)每日排出水量（ml）飲水10001500尿10001500食物水700糞150 內(nèi)生水(代謝水)300無(wú)形失水

2、呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500總?cè)肓?0002500總出量20002500電解質(zhì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的興奮和功能活動(dòng)。體液主要成分：水和電解質(zhì)，占體重的50%以上。人們說(shuō)：女人是水做的。男人、女人誰(shuí)體內(nèi)的水更多呢？一、體液組成及分布體液主要成分：水和電解質(zhì)體液分布： 細(xì)胞內(nèi)液(40%) 體液 血漿(5%) (60、50、80%) 細(xì)胞外液(20%) 組織間液(15%)人體內(nèi)環(huán)境的平衡取決于： 體液神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 電解質(zhì) 滲透壓動(dòng)態(tài)平衡體液代謝失衡的類型1.容量失調(diào)指體液量呈等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，如缺水或水過(guò)多。2.濃度失調(diào)指細(xì)胞外

3、液內(nèi)水分的增加或減少，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變，如低鈉或高鈉血癥。3.成分失調(diào)指細(xì)胞外液中其他離子濃度改變，可產(chǎn)生相關(guān)的病理生理改變，但不致明顯改變細(xì)胞外液滲透壓，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒。第二節(jié) 體液代謝失衡病人的護(hù)理水和鈉的代謝紊亂一、體液平衡及調(diào)節(jié)：水平衡的調(diào)節(jié)（eg缺水）：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行口渴：體液?jiǎn)适?細(xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體 口渴中樞 飲水抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足腎小球增加腎素的分泌醛固酮 遠(yuǎn)曲腎小管鈉的再吸收和排鉀尿量減少二、水平衡紊亂 高滲性缺水 水不

4、足 缺水 等滲性缺水水平衡紊亂 低滲性缺水 水過(guò)多 水中毒1、等滲性缺水又稱急性缺水，是外科病人中最常見(jiàn)的一種缺水。水和鈉成比例喪失。失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍。（1）護(hù)理評(píng)估嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻大量放腹水、胸水大面積燒傷大量出汗利尿劑過(guò)量腹腔感染等滲性缺水主要造成細(xì)胞外液（循環(huán)血量）的急劇減少代償機(jī)制：體液?jiǎn)适I小球、遠(yuǎn)曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠(yuǎn)曲小管水、納再吸收增加循環(huán)血量增加脫水征：口渴不明顯，甚至不口渴；口舌干燥、皮膚干燥、彈性降低尿量減少惡心、嘔吐、厭食、乏力以血容量不足的癥狀為主。體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的5%時(shí)，就有血容量不足的表現(xiàn)；當(dāng)

5、體液?jiǎn)适н_(dá)到體重的6%7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液?jiǎn)适碌牡葷B性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。1.尿液檢查尿量減少或無(wú)尿。尿比重增高，大于。2.血液檢查血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度在135150mmol/L。血常規(guī)：血漿滲透壓290310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。（2）護(hù)理診斷體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉等大量喪失體液有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 與禁食、嘔吐、腹瀉等攝入減少和代謝增加有關(guān)（3）護(hù)理目標(biāo)體液量恢復(fù) 營(yíng)養(yǎng)改善（4）護(hù)理措施治療原發(fā)病，糾正缺水糾正缺水應(yīng)輸什么液體？0.9%NaCl？林格氏液？液體種類：0.9%NaCl（大量輸入會(huì)引起高氯性酸中

6、毒），林格氏液（Rigers Solution) 速度：第一天補(bǔ)充1/22/3，余量23d補(bǔ)足尿量40ml后，適當(dāng)補(bǔ)鉀維持正常體液量：定量、定性、定時(shí) 1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉，氯化鉀2-3g，Gs150g左右。 2）補(bǔ)充已經(jīng)喪失量：補(bǔ)液量（ml）=（測(cè)得血Hb或Hct病前值）/正常值體重20% 1000 3）補(bǔ)充繼續(xù)喪失量改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)液原則液體補(bǔ)充以口服最好最安全。若需靜脈輸液時(shí)，應(yīng)注意以下原則：1.先鹽后糖2.先晶后膠3.先快后慢4.液種交替5.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀注意：尿量必須40ml/h時(shí)才可補(bǔ)鉀。（5）護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液是否恢復(fù)平衡，生命體征是否穩(wěn)定，皮膚彈性、

7、口唇粘膜是否恢復(fù)正常。營(yíng)養(yǎng)方面：食欲有無(wú)恢復(fù)，體重有無(wú)增加某拳擊運(yùn)動(dòng)員欲參加輕量級(jí)比賽，但其體重超標(biāo)2KG，為能順利參加明日比賽，當(dāng)晚禁飲食，大量運(yùn)動(dòng)，瘋狂減肥。終不支而昏倒。請(qǐng)?jiān)u估該運(yùn)動(dòng)員狀況，說(shuō)出其脫水類型？并予以哪些護(hù)理措施？一、護(hù)理評(píng)估1.水丟失過(guò)多（出汗）2.水分?jǐn)z入不足（禁飲食）3.高滲性溶質(zhì)攝取過(guò)多 評(píng)估身心狀況依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：程度身體狀況缺水量輕度缺水除口渴外，無(wú)其他癥狀約是體重的2%4%中度缺水除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。約是體重的4%6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能

8、障礙的癥狀，如躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷。約是體重的6%以上1.定義水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。2.病理生理改變滲透壓高滲透壓低水水降低高滲性缺水診斷檢查1.尿液檢查尿量減少，尿比重增大，大于。2.血液檢查血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度大于150mmol/L。血常規(guī)：血漿滲透壓大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）輕度增高。二、護(hù)理診斷體液不足 與大量喪失體液與攝入不足有關(guān)皮膚完整性受損 與體液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流引起皮膚粘膜干燥、彈性降低有關(guān)潛在并發(fā)癥：體位性低血壓、腦損傷三、護(hù)理措施維持適當(dāng)體液量應(yīng)盡早去除病因，防止

9、體液繼續(xù)丟失，并進(jìn)行補(bǔ)液。已喪失的液體量的計(jì)算方法有：1.根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400500ml。2.根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：補(bǔ)水量（ml）=血鈉測(cè)得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）體重（kg）4注意點(diǎn)：1.定量：2.定性：補(bǔ)給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。3.定時(shí)：計(jì)算所得的補(bǔ)水量當(dāng)日只補(bǔ)一半，余下的一半在次日補(bǔ)給。此外還需補(bǔ)給當(dāng)日日需要量2000ml。四、護(hù)理目標(biāo)體液量恢復(fù)維持皮膚粘膜的完整性避免體位性低血壓、腦損傷的發(fā)生低滲性缺水概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施概述1.定義水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低于正常范圍

10、，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。2.病理生理改變滲透壓低滲透壓高水水升高護(hù)理評(píng)估 健康史病因主要有三種：1.溶質(zhì)丟失過(guò)多2.水分?jǐn)z入過(guò)多3.溶質(zhì)過(guò)少 身心狀況依據(jù)缺鈉程度可分為三度：程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無(wú)力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）1301350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無(wú)滲尿）1201300.50.75

11、重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽(yáng)性病理體征；常伴休克1200.751.25無(wú)口渴、無(wú)尿少、尿比重低。 診斷檢查1.尿液檢查尿比重降低，常在以下，尿鈉、尿氯有明顯減少。2.血液檢查血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度低于135mmol/L。血常規(guī)：血漿滲透壓小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。護(hù)理診斷體液不足 與水鈉丟失過(guò)多與攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：低鈉性休克知識(shí)缺乏：缺乏低滲性缺水方面的知識(shí)護(hù)理措施 維持適當(dāng)體液量已喪失的液體量的計(jì)算方法有：1.根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量例如，體重60k

12、g的病人，測(cè)定血清鈉為135mmol/L，則估計(jì)每公斤體重喪失氯化鈉，共缺鈉鹽30g。一般可先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量，共。然后用5%葡萄糖鹽水或高滲鹽水（如3%、5%NaCl）來(lái)進(jìn)行補(bǔ)液。注意：還應(yīng)給日需要量2000ml2.根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)得值（mmol/L）體重（kg）（女性）。注意點(diǎn)： 血鈉正常值可用142mmol/L計(jì)算。 17mmolNa+=1g鈉鹽。 當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計(jì)算量和日需要量，其中2/3量可用高滲鹽水（5%或7.5%氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給。（二）維持體液平衡 1）密切觀察并記錄意

13、識(shí)、生命體征、每日測(cè)體重、出入量、尿比重，監(jiān)測(cè)血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。 2）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生避免受傷及減輕頭痛提供信息支持護(hù)理評(píng)價(jià)病人體液是否補(bǔ)足，血鈉是否恢復(fù)正常。并發(fā)癥是否得到預(yù)防和及時(shí)處理。能否敘述避免低滲性缺水發(fā)生的方法。鉀代謝的紊亂低鉀血癥（血清鉀離子濃度低于）高鉀血癥（血清鉀離子濃度高于）低鉀血癥護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施(1)病因及發(fā)病機(jī)制鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；鉀丟失過(guò)多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移

14、：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或代酸；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。（2）臨床表現(xiàn)肌無(wú)力 為最早的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l軟弱無(wú)力、肌張力降低、感覺(jué)異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，3mmol/lL)口服補(bǔ)鉀36g/d，進(jìn)食含鉀豐富的食物； 中度（3mmol/L）及重度（7.65)，補(bǔ)充0.9%氯化氨50100ml或精氨酸1040g具體補(bǔ)液方法：1.對(duì)喪失胃酸所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，糾正低氯性堿中毒。2.代謝性堿中毒者幾乎都伴有低鉀血癥，故需考慮補(bǔ)鉀。（5）護(hù)理診斷體液不足 與長(zhǎng)期嘔吐有關(guān)潛在并發(fā)癥：

15、低鉀血癥（6）護(hù)理措施控制嘔吐，限制堿性藥物、食物的攝取。密切觀察呼吸狀態(tài)、生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)體重。糾正堿中毒時(shí)不宜過(guò)快，以免造成溶血。糾正堿中毒時(shí)注意補(bǔ)鉀。糾正堿中毒后有手足抽搐注意補(bǔ)鈣。呼吸性酸中毒護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施3、呼吸性酸中毒 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血癥。（1）病因肺泡通氣不足，導(dǎo)致二氧化碳潴留呼吸中樞抑制：麻醉肌松藥物使用、腦疝，麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量神經(jīng)肌肉疾病：脊髓損傷、重癥肌無(wú)力呼吸道梗阻：喉及支氣管痙攣肺部疾?。杭毙苑螝饽[、嚴(yán)重氣胸（3）臨床表現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，因缺氧可有頭痛，紫紺

16、；嚴(yán)重者可伴有血壓下降、譫妄、昏迷；嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停；突發(fā)心室性纖顫，主要與嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致的高鉀血癥有關(guān)。（4）輔助檢查 血?dú)夥治觯篜H, PaCO2 （5）處理原則積極處理原發(fā)病，改善通氣功能，促進(jìn)二氧化碳排出；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)時(shí)氧濃度不可過(guò)大，可減少潮氣量，調(diào)快呼吸頻率來(lái)改善通氣功能，加快二氧化碳排出。積極治療原發(fā)疾病和改善通氣換氣功能。一般改善換氣后，酸中毒就逐步糾正，不需補(bǔ)給堿性溶液，只有嚴(yán)重酸中毒時(shí)，才考慮靜脈補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液糾酸。（6）護(hù)理評(píng)估健康史：評(píng)估引起呼酸的因素以及呼吸困難的嚴(yán)重程度。身體狀況：是否有呼酸的臨床癥狀，血?dú)鈾z查結(jié)果

17、。（7）護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài) 與呼吸道梗阻引起的呼吸困難有關(guān)意識(shí)障礙 與缺氧引起腦水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律不齊、低血壓（8）護(hù)理目標(biāo)維持有效呼吸型態(tài) 意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)正常預(yù)防心律不齊、低血壓等并發(fā)癥（9）護(hù)理措施病情觀察：觀察并記錄生命體征，注意RR和節(jié)律變化，心律是否異常，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。改善通氣功能：鼓?lì)病人采用半靠臥位，吸氧、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入和吸痰。防止意外發(fā)生（10）護(hù)理評(píng)價(jià)病人堿中毒是否糾正，呼吸型態(tài)是否恢復(fù)正常。意識(shí)狀態(tài)是否好轉(zhuǎn)，病人是否安全無(wú)意外。并發(fā)癥得到了預(yù)防和及時(shí)處理。呼吸性堿中毒護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施4、呼吸性堿中毒 是由于肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)CO2排出過(guò)多，致使血液中的PaCO2減少，引起低碳酸血癥。（1）病因高熱，呼吸加快精神緊張、癔病，使呼吸深大，換氣過(guò)度肝性昏迷、甲亢、貧血，呼吸加深敗血癥引起膿毒癥，使呼吸加快水楊酸中毒，刺激呼吸中樞（2）病理生理PaCO2減少抑制呼吸中樞，使呼吸變淺、變慢，血中H2CO3代償性的增高；但該代償過(guò)程需時(shí)較長(zhǎng)，可致