全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

1、關(guān)于全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月理論依據(jù)： 急性發(fā)作期：全身性氣道炎癥 全身激素：起效迅速 全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的必要性第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的作用2008GINA推薦，除非是很輕的發(fā)作，否則都應(yīng)該使用全身性糖皮質(zhì)激素（證據(jù)級(jí)別：A級(jí)）有助于控制哮喘癥狀的進(jìn)一步惡化有助于減少急診就診和住院率有助于預(yù)防早期復(fù)發(fā)有助于減少并發(fā)癥Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Update

2、d 2008.第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制、治療作用全身性糖皮質(zhì)激素的分類 臨床應(yīng)用內(nèi)容提要第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制的新認(rèn)識(shí)基因組機(jī)制非基因組機(jī)制第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素 -1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCS GRE:糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件糖皮質(zhì)激素的基因組機(jī)制第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的基因組機(jī)制激素胞內(nèi)受體

3、 核內(nèi) 影響基因轉(zhuǎn)錄 蛋白合成、激活或抑制特點(diǎn)：起效慢作用消減慢小劑量即可引起第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的非基因組機(jī)制分類分子效應(yīng)細(xì)胞效應(yīng)特異作用與胞漿GR結(jié)合與膜GR結(jié)合與其他受體結(jié)合cPLA2細(xì)胞凋亡，改變IP3，蛋白激酶C，cAMP ，MAPK非特異性作用溶于胞膜中膜理化特性和膜相關(guān)蛋白活性變化(Zock, et al. Cin Pharmacokinet，2005，44（1）：74 )第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月效應(yīng)產(chǎn)生迅速（15分）需較大劑量產(chǎn)生解釋沖擊劑量治療時(shí)的臨床效應(yīng)解釋糖皮質(zhì)激素應(yīng)用緊急：大劑量慢性：小劑量糖皮質(zhì)激素的非基因組機(jī)

4、制第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抑制炎癥反應(yīng)過程抑制過敏反應(yīng)，介質(zhì)釋放提高2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能其它糖皮質(zhì)激素的平喘藥理第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞 -淋巴細(xì)胞 肥大細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞 數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子 數(shù)量 細(xì)胞因子 數(shù)量結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞 細(xì)胞因子介質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞 滲漏 氣道平滑肌 受體 腺體 腺體分泌 成纖維細(xì)胞 生長(zhǎng)因子第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抑制炎癥反應(yīng)過程抑制過敏反應(yīng)，介質(zhì)釋放提高2受體功能降低血管通透性抑制M受體功能糖皮質(zhì)激素平喘的的藥理學(xué)作用第十二張，PPT共四十九頁，

5、創(chuàng)作于2022年6月早期使用全身性糖皮質(zhì)激素減少急性哮喘的住院率資料來自一篇對(duì)12項(xiàng)有關(guān)成人和兒童急性哮喘治療的臨床研究薈萃分析（N=863）結(jié)果顯示：患者急診室1小時(shí)內(nèi)早期應(yīng)用靜脈，肌肉注射或口服糖皮質(zhì)激素，最多可降低60%的住院率 Slamley B et al.Journal of Ashma.2006;43:1-11 Rowe BH.Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002178(24)第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全身性糖皮質(zhì)激素可降低哮喘復(fù)發(fā)率 資料來自一篇對(duì)7項(xiàng)有關(guān)成人和兒童哮喘急性發(fā)作激素治療研究薈萃分析。結(jié)果顯示：予以短期口

6、服或肌肉注射糖皮質(zhì)激素治療，可使第二周哮喘的復(fù)發(fā)率下降65%。 Slamley B et al.Journal of Ashma.2006;43:1-11 Rowe BH.Cochrane Database Syst Rev 2001:CD000195 (25)第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制、治療作用全身性糖皮質(zhì)激素的分類臨床應(yīng)用內(nèi)容提要第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 緩解藥物速效吸入型2受體激動(dòng)劑口服速效2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物茶堿全身性糖皮質(zhì)激素 控制藥物 吸入型糖皮質(zhì)激素 吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 色甘酸鈉和奈多羅米鈉 白三烯調(diào)節(jié)劑 茶堿

7、全身性糖皮質(zhì)激素 抗IgE藥物 口服抗過敏藥物哮喘的治療藥物2008 GINA第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F 糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異(以甲基強(qiáng)的松龍為例)HO第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松（短效）FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松（長(zhǎng)效）CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲基強(qiáng)的松龍（中效）第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于

8、2022年6月甲基強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍氫化可的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松提高抗炎活性減弱水鈉潴留第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OOCCH2CH2COONa219CH3CH3琥珀酸鈉HO1120O36191617OHC=OCH2OOP(ONa)2219CH3CH3地塞米松磷酸鹽F電活性減弱親脂性增加 對(duì)HPA軸抑制 肌肉毒性 甲強(qiáng)龍迅速穿透細(xì)胞膜；迅速到達(dá)靶器官地塞米松甲基強(qiáng)的松

9、龍第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月甲強(qiáng)龍C1=C2雙鍵增加抗炎活性 鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化 迅速起效， 糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化 HPA軸抑制弱 肌肉毒性少C11羥基化 使其無需肝臟轉(zhuǎn)化， 減輕肝臟負(fù)擔(dān)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月激素血漿半衰期(分)生物半衰期(h)短效(8-12 h)可的松氫化可的松30908-128-12中效(12-36 h)潑尼松潑尼松龍 甲強(qiáng)龍6020018012-3612-3612-36長(zhǎng)效(36-54h)地塞米松倍他米松100-300100-3

10、0036-5436-54糖皮質(zhì)激素的半衰期 中效糖皮質(zhì)激素(如甲強(qiáng)龍)是合適的選擇人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)第五版 P.289第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗炎活性受體親和力及起效時(shí)間對(duì)HPA軸的抑制強(qiáng)度水鈉潴留作用常見糖皮質(zhì)激素的比較 第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素抗炎強(qiáng)度等效劑量氫化可的松120強(qiáng)的松45強(qiáng)的松龍45甲強(qiáng)龍54氟羥強(qiáng)的松龍54倍他米松250.75地塞米松250.75 糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)第五版 P.289第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力氫化可的松100強(qiáng)的松5強(qiáng)的

11、松龍220甲強(qiáng)龍1190氟羥強(qiáng)的松龍190倍他米松540地塞米松710Baxter Rousseau - Human ftal lung糖皮質(zhì)激素和肺部受體的親和力比較第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月0102030405060708002.557.51012.515強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍血漿藥物濃度ng/尿液藥物濃度ug支氣管肺泡灌洗液中藥物濃度ng/尿中藥物濃度ug甲強(qiáng)龍?jiān)诜尾繚舛雀遃ichyanond, 1989治療濃度的甲強(qiáng)龍，支氣管肺泡內(nèi)藥物濃度是等劑量強(qiáng)的松龍藥物濃度的5倍第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素起效時(shí)間比較達(dá)峰時(shí)間 (分)肺部檢測(cè)到時(shí)間

12、 (分)起效時(shí)間 (小時(shí))氫化可的松606強(qiáng)的松甲強(qiáng)龍5201地塞米松60(磷酸鹽) 180(醋酸鹽) 180Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey. Annals of Allergy 1976:(37)第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA 軸的抑制作用HPA 軸抑制時(shí)間(天)氫化可的松11.25 1.50強(qiáng)的松4

13、1.25 1.50強(qiáng)的松龍41.25 1.50甲強(qiáng)龍51.25 1.50氟羥強(qiáng)的松龍52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對(duì)HPA軸的抑制人民衛(wèi)生出版社藥理學(xué)第五版 P.289第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律隔天用美卓樂地塞米松正常生物 18 - 36 h生物 36 - 54 h第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素樣作用氫化可的松1強(qiáng)的松0.8強(qiáng)的松龍0.8甲強(qiáng)龍0.5氟羥強(qiáng)的松龍0貝他米松0地塞米松0糖皮質(zhì)激素水鈉

14、潴留作用潴鈉 高血壓 水腫 心衰排鉀 肌無力 代謝性堿中毒Flower RJ，The pharmacology of the glucocorticoids.Corticosteroids in the 21st Century.pp5-12 第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素-如何選擇？應(yīng)考慮以下因素: 抗炎作用 起效和達(dá)峰時(shí)間 藥物半衰期 醫(yī)療費(fèi)用 第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月甲基潑尼松龍氫化可的松潑尼松龍2008 GINA支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185指南推薦使用的全身性糖皮質(zhì)激素第三十二張，PP

15、T共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制、治療作用全身性糖皮質(zhì)激素的分類臨床應(yīng)用內(nèi)容提要第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用指征：中重度哮喘發(fā)作輕度發(fā)作，經(jīng)初始吸入速效2激動(dòng)劑療效欠佳者全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月掌握指征 合適劑量及療程 全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用原則六字原則：適時(shí) 足量 短程第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月9個(gè)中心參與的隨機(jī)、開放、平行對(duì)照的臨床研究127例急性中重度急性發(fā)作哮喘患者兩組： 觀察指標(biāo)：肺功能（P

16、EFR ）、哮喘癥狀和體征的改善不良事件發(fā)生率甲強(qiáng)龍/美卓樂序貫治療急性中重度哮喘的臨床研究甲強(qiáng)龍(第12天)美卓樂(第37天)高劑量組80mg bid16mg bid低劑量組80mg bid8mg bid程齊儉、鄧為吾、許文兵等，甲強(qiáng)龍序貫治療急性中、重度哮喘的多中心臨床研究.中國(guó)新藥臨床雜志2002;21(2):85-88第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月甲強(qiáng)龍/美卓樂可顯著緩解患者急性發(fā)作癥狀喘息咳嗽痰量哮鳴音* : P 0.05：P 0.01 * 治療前后癥狀評(píng)分迅速下降第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月喘息分?jǐn)?shù)正常 + + + + + + + + +

17、+總有效率：96甲強(qiáng)龍/美卓樂顯著改善喘息 第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高劑量 低劑量 * 高、低劑量組治療前后PEFR評(píng)分 P 0.01總有效率：96 PEFR在用藥第2天即有顯著增高，并在整個(gè)治療期繼續(xù)改善 高、低劑量組間無顯著差異甲強(qiáng)龍/美卓樂顯著改善肺功能第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月喘息改善率（治療后數(shù)值治療前數(shù)值）/治療前數(shù)值 不同劑量組對(duì)喘息的改善率無差異第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高劑量；低劑量喘樂寧 同時(shí)合并平喘藥物的用量分析 氨茶堿 沙丁胺醇日用量減少40.4%.第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月

18、組別癥狀例數(shù)開始時(shí)間持續(xù)時(shí)間與藥物關(guān)系高劑量胃部不適135有關(guān)高劑量失眠112無高劑量頭暈112無不良事件發(fā)生率為2.4高、低劑量?jī)山M之間無顯著性差異第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月療效哮喘癥狀、肺功能和動(dòng)脈血氧分壓可明顯改善安全性不良事件發(fā)生率為2.4%經(jīng)濟(jì)性急診留觀和住院時(shí)間減少總醫(yī)療費(fèi)用降低該項(xiàng)序貫治療方案研究總結(jié)第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月是一種療效顯著的治療方案起效迅速顯著的改善發(fā)作癥狀和肺功能，減少平喘藥物的用量減少住院時(shí)間，降低總醫(yī)療費(fèi)用具有良好的安全性甲強(qiáng)龍/美卓樂序貫治療中重度哮喘急性發(fā)作第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2008GINA推薦：社區(qū)治療：吸入快速2激動(dòng)劑等處理無效的患者： 應(yīng)予口服強(qiáng)的松龍0.5-1.0mg/kg/24小時(shí)或相當(dāng)劑量的其它糖皮質(zhì)激素。急診治療：60-80mg甲潑尼龍單次，或300-400mg氫化可的松分次使用； 推薦療程: (Evidence B)