帕金森病的定義、診斷與鑒別診斷

1、帕金森病的定義、診斷與鑒別診斷目錄帕金森病的診斷臨床表現(xiàn)的識(shí)別輔助檢查基因檢測(cè)自主神經(jīng)功能檢測(cè)嗅覺檢查急性多巴胺能藥物負(fù)荷試驗(yàn)神經(jīng)影像學(xué)帕金森病的鑒別診斷2正確地識(shí)別臨床表現(xiàn)是帕金森病診斷的基礎(chǔ)3陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 131-135.靜止性震顫肌僵直動(dòng)作遲緩姿勢(shì)和步態(tài)異常姿勢(shì)異常肌僵直震顫動(dòng)作遲緩步態(tài)異常 帕金森病的主要運(yùn)動(dòng)癥狀頻率4-6Hz多從一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，逐漸擴(kuò)展到其他肢體表現(xiàn)出“搓丸樣動(dòng)作”應(yīng)激狀態(tài)、興奮或焦慮時(shí)加重；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和軀體肌肉完全放松時(shí)減輕或消失1PD靜止性震顫的臨床表現(xiàn)4陳生弟主編. 帕金森病M. 北京: 人民衛(wèi)生出版社

2、, 2006: 131.Collins-Praino LE, et al. Front Syst Neurosci. 2011 Jul 4;5:49.超過70%的PD患者會(huì)出現(xiàn)震顫2最初往往僅發(fā)生于一只手，很像在拇指與食指之間滾動(dòng)一個(gè)藥丸的動(dòng)作PD肌僵直的臨床表現(xiàn)鉛管樣僵直：增高的肌張力始終一致，阻力均勻，類似彎曲鉛管的感覺齒輪樣僵直：在均勻增高的阻力上有斷續(xù)的停頓，像齒輪的轉(zhuǎn)動(dòng)5PD早期診斷有價(jià)值的體征：路標(biāo)現(xiàn)象令患者將雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，要求其兩臂及腕的肌肉盡量放松。正常人腕關(guān)節(jié)與前臂約有90的屈曲，而PD患者則保持伸直位置，儼如公路上樹立的路標(biāo)陳生弟主編. 帕金森病. 第1版.

3、 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 133.PD動(dòng)作遲緩的臨床表現(xiàn) 穿衣服、刷牙、洗臉、剃須等動(dòng)作緩慢，嚴(yán)重時(shí)坐下時(shí)不能站起，起床、翻身、轉(zhuǎn)彎和行走困難 表情呆板、瞬目減少、雙目瞪視“面具臉” 書寫時(shí)字體越寫越小“小寫癥”7陳生弟主編. 帕金森病. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 134. 聲音嘶啞、單調(diào)、低沉，難以聽懂 流涎、吞咽困難PD姿勢(shì)異常的臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)出特殊的姿勢(shì)：頭部前傾，軀干俯屈，上肢之肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)伸直，雙手置于前方，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)略為屈曲，由于軀干兩側(cè)肌張力增高的不平衡，患者可能出現(xiàn)軀干的側(cè)彎8陳生弟主編. 帕金森病M. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006

4、: 135.PD步態(tài)異常的臨床表現(xiàn)9步態(tài)拖曳，起步困難，邁開步后就以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎“慌張步態(tài)”起步猶豫，突然不能抬起雙腳，好像被粘在地上一樣，多見于轉(zhuǎn)彎、通過狹窄過道時(shí)、穿過繁華的街道時(shí)或要到達(dá)目的地時(shí)“凍結(jié)步態(tài)”陳生弟主編. 帕金森病M. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 135-6.神經(jīng)影像學(xué)檢查11影像學(xué)檢查有助于PD的早期診斷SPECT顯像腦DA轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)顯像反映早期DA能神經(jīng)元的丟失情況PET顯像多巴胺受體顯像：D2R顯像能鑒別原發(fā)性PD和帕金森綜合征多巴攝取顯像：18F-DOPA PET攝取下降越明顯，DA能神經(jīng)元缺失越嚴(yán)重葡萄糖代謝顯像

5、：PD患者基底節(jié)18F-FDG代謝下降MRS顯像有癥狀側(cè)N-乙酰基天門冬氨酸(NAA)/肌酸復(fù)合物(Cr)降低陳生弟主編. 帕金森病臨床診治手冊(cè). 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008. 25-26.PET顯示PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低PET & SPECT可發(fā)現(xiàn)PD腦內(nèi)DAT功能顯著自主神經(jīng)功能檢測(cè)部分帕金森病患者存在體位性低血壓、排尿異常、便秘等自主神經(jīng)癥狀，甚至可早于運(yùn)動(dòng)癥狀，但這同多系統(tǒng)萎縮(MSA)的鑒別就很困難132013年EFNS/MDS-ES推薦自主神經(jīng)功能檢查可以發(fā)現(xiàn)存在自主神經(jīng)障礙的PD患者。一些檢查如臥立位血壓檢測(cè)、殘余尿量檢測(cè)對(duì)治療有重要意義尚無足夠證據(jù)推薦自主

6、神經(jīng)功能檢測(cè)用于PD患者檢查李芳菲, 等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志. 2013; 33(11): 862-865.Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634.嗅覺檢查一項(xiàng)研究對(duì)30例出現(xiàn)嗅覺減退的患者隨訪4年，有7%的患者發(fā)展為帕金森病，共13%的患者出現(xiàn)帕金森病相關(guān)的運(yùn)動(dòng)異常，說明嗅覺減退對(duì)預(yù)測(cè)帕金森病癥狀的出現(xiàn)具一定價(jià)值14Haehner A, et al. Movement Disorders. 2007; 22(6): 839-842. 2013年EFNS/MDS-ES推薦嗅覺檢測(cè)可以區(qū)分PD與非典型帕

7、金森綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征(Level A)對(duì)于隱匿起病的PD患者嗅覺檢測(cè)可以作為診斷的篩查手段(Level A)急性多巴胺能藥物負(fù)荷試驗(yàn)15美國(guó)神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)(AAN)強(qiáng)調(diào)急性多巴胺能藥物負(fù)荷試驗(yàn)的假陰性率和假陽性率較高2013年EFNS/MDS-ES不推薦急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)作為PD診斷的依據(jù)Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634馮濤, 等. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐. 2007; 13(7): 658-660. 急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)壳吧袥]有統(tǒng)一的試驗(yàn)方法，在包括試驗(yàn)藥物劑量、評(píng)估方法和指標(biāo)、臨界值

8、(cut-off point)的確定等方面尚沒有形成共識(shí)基因檢測(cè)適應(yīng)人群檢測(cè)方法 有家族史，并且家族成員中不同代的早發(fā)或 晚發(fā)的顯性遺傳患者SNCA點(diǎn)突變和異常復(fù)制檢測(cè)有陽性家族史的典型PD患者的輔助檢測(cè)散發(fā)型患者LRRK2基因檢測(cè) 不典型PD患者，具有或不具有家族史GBA基因檢測(cè)有家族史的典型癥狀的PD患者，特別是發(fā)病年齡50歲的人群散發(fā)病例常用于早發(fā)型患者，特別是起病年齡女男女男女病程3935首發(fā)癥狀植物神經(jīng)癥狀如陽痿、排尿障礙 共濟(jì)失調(diào)如行走不穩(wěn)、平衡障礙 動(dòng)作緩慢運(yùn)動(dòng)遲緩 小腦癥狀自主神經(jīng)癥狀錐體系癥狀PD癥狀葡萄糖代謝顯像用于鑒別診斷PD與MSA的FDG代謝比較31Kwon KY,

9、et al. Eur J Neurol. 2008; 15(10): 1043-9左：PD紋狀體代謝最高，丘腦相對(duì)較低，兩側(cè)不對(duì)稱，首發(fā)癥狀對(duì)側(cè)明顯右：MSA-P紋狀體代謝最低，丘腦相對(duì)較高，呈對(duì)稱性進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)32陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 178-179.Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 1634發(fā)病早期出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，50%-60%的患者起病后第一年出現(xiàn)站立或行走中身體突然向后傾倒發(fā)病后第一年內(nèi)50%以上患者出現(xiàn)視物模糊、雙眼向上注視困難和視

10、物成雙；眼球垂直活動(dòng)受限，頸部后仰50%以上患者在病程中出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙MSA-PPDPSP皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD)臨床表現(xiàn)PDS癥狀1早期表現(xiàn)為單側(cè)上肢震顫和活動(dòng)笨拙查體可見姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫肌張力呈齒輪樣或鉛管樣增高大腦皮質(zhì)癥狀2失用：隨意動(dòng)作或模仿動(dòng)作困難異己手(肢)現(xiàn)象：CBD最突出的臨床癥狀肌陣攣皮質(zhì)性感覺缺失：感覺缺失和關(guān)節(jié)位置覺受損，CBD早期癥狀頭顱MRI可見額葉、頂葉萎縮；PET可見局部腦氧代謝下降2左旋多巴治療無效1341. 陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 1772. 陳生弟主編. 帕金森病臨床診治手冊(cè). 第1版. 北京:

11、 人民衛(wèi)生出版社, 2008. 37-39.3. 張美云, 等.中華神經(jīng)科雜志,2012,45(8):595-599.路易體癡呆(DLB)以癡呆為主，帕金森癥狀較輕1臨床表現(xiàn)1 ：認(rèn)知障礙視幻覺帕金森病綜合征其他：快動(dòng)眼期睡眠障礙、反復(fù)發(fā)生的跌倒和暈厥、對(duì)神經(jīng)安定劑異常敏感癡呆癥狀有明顯波動(dòng)性，出現(xiàn)發(fā)作性視幻覺，同時(shí)伴有帕金森綜合征的癥狀和體征2左旋多巴治療效果不佳，對(duì)神經(jīng)安定劑敏感1睡眠腦電圖出現(xiàn)快速動(dòng)眼期異常有一定診斷價(jià)值1頭顱核磁顯示海馬結(jié)構(gòu)相對(duì)保留，PET表現(xiàn)為枕葉代謝減低31. 陳生弟主編. 帕金森病臨床診治手冊(cè). 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008. 40-41.2. 陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 174.353. 李凌, 等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(23):1617-1620.18FFDG PET顯像在PD鑒別診斷中的應(yīng)用36Berti V, et al. Ann N Y Acad Sci. 2011 Jun;1228:93-108. 18FFDG PET掃描帕金森疊加綜合征的鑒別診斷震顫僵直運(yùn)動(dòng)慢而減少姿勢(shì)平衡障礙錐體束征小腦征植物N功能不良癡呆軸和項(xiàng)扭轉(zhuǎn)痙攣核上性凝視麻痹對(duì)L-Dopa反應(yīng)+00+00good+0+00PoorPD OPCA Shy PSP Striatonigra