2022年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

1、第PAGE47頁共NUMPAGES47頁2022年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)。建立健全(1)工作制度、崗位職責(zé)；(2)診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到

2、一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號交費(fèi)合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的

3、崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位_或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽

4、查。、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理_決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤

5、、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：(1)、確定單病種。能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前_種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。(2)、規(guī)范診療方案。(3)、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。(4)、分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度_次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理。醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報

6、、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：(1

7、)、上級醫(yī)(護(hù))師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)(護(hù))師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。(2)、科室主任(護(hù)士長)及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、)對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、_檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：(1)、上級醫(yī)(護(hù))師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行檢查和控制。(2)、科主任(護(hù)士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)

8、理質(zhì)量進(jìn)行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。(4)、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。(5)、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。(6)、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚

9、至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護(hù))師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。對

10、不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后_日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤?；颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則（二）一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)。建立健全(1)工作制度、崗位職責(zé)；(2

11、)診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號交費(fèi)合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療

12、過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位_或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)

13、節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事

14、之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理_決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：(1)、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前_種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。(2)、規(guī)范診療方案。(3)、制定治愈

15、好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。(4)、分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度_次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理。醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許

16、范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：(1)、上級醫(yī)(護(hù))師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)(護(hù))師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。(2)、科室主任(護(hù)士長)及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、)對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、_檢查。2、療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)

17、量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：(1)、上級醫(yī)(護(hù))師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行檢查和控制。(2)、科主任(護(hù)士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。(4)、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。(5)、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。(6)、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改

18、為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護(hù))師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小

19、組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后_日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤?；颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案培

20、訓(xùn)目的。全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。培訓(xùn)內(nèi)容：全員培訓(xùn)。醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。三基訓(xùn)練。各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科_三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌

21、握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)_三基訓(xùn)練工作，科室由主任(護(hù)士長)負(fù)責(zé)，具體安排落實。醫(yī)院每季度_次，科室每周_次，二線科室每_周_次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須_%參加培訓(xùn)(特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意)。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)_實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2、每個科室定分_分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分_分為優(yōu)秀，考核分92、_分為良好，考核分85、_分為一般，考核分75、_分為差，考核分_分為較差。4、考核評定作為科室效益工資的

22、_%部份之核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)6、麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)7、防?？瀑|(zhì)量考核8、收費(fèi)室質(zhì)量考核2022年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則（三）1、醫(yī)生違反首診負(fù)責(zé)制，推諉病人發(fā)現(xiàn)一例扣_元，診療及必要檢查不及時，對急診新入院病人不及時應(yīng)診，一次扣_元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。2、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，會診應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，不按時會診，按每例扣_元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理。3、對不在規(guī)定時間內(nèi)完成和不按規(guī)定書寫住院病歷中相關(guān)記錄的責(zé)任人扣_元，造成后果的，根據(jù)情節(jié)另行處理

23、。4、醫(yī)療文書修改應(yīng)在錯詞、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不按照規(guī)定而用涂黑、刀刮、等方法或直接進(jìn)行涂改，有一處扣_元，兩處以上按丙級病歷處理。5、死亡病倒討論應(yīng)在一周內(nèi)完成，未按時討論，按每例扣_元，如無討論記錄，按丙級病歷處理。6、各種醫(yī)療文書將患者姓名等一般信息寫錯，患者投訴，調(diào)查如屬實則每次扣_元，造成不良后果的，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重另行處理。7、8、書寫病歷潦草，難以辨認(rèn)，缺少內(nèi)涵的，每份扣_元。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)當(dāng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向上級主管部門匯報，未履行報告的，扣當(dāng)事人_元，造成嚴(yán)重后果的，另

24、行處理。9、醫(yī)療存在缺陷，被患者投訴的，經(jīng)溝通解決的，視情節(jié)扣除當(dāng)事人_元，造成后果的，另行處理。10、無特殊情況遲到、早退一次扣_元。11、門診日志不登記發(fā)現(xiàn)一例扣_元。12、違反無菌技術(shù)操作規(guī)范一次扣_元。13、合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病人投訴查實，違反一次扣_元。14、醫(yī)技科室未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣_元。15、醫(yī)技檢查時查對病員姓名，性別，年齡是否與申請單一致，確定_部位，漏檢、錯檢一個器官扣_元。16、科室儀器表面有灰塵，室內(nèi)有人吸煙，扣_元。17、藥劑科嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃價，精確配藥，二人復(fù)核，注明用量，用法，耐心講解藥品服法，發(fā)錯藥每例扣_元，病人投訴一次扣_元，庫房要做

25、好通風(fēng)排氣，無蟲咬鼠耗霉?fàn)€、變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣_元。18、科學(xué)計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)，嚴(yán)重影響臨床工作扣_元。19、嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?，未做到“五?！敝豢踎元，無發(fā)藥簽字扣_元/張?zhí)幏?，_品發(fā)放登記不完整扣_元，帳物不符扣_元并追究原因。20、對_個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，不上報扣_元。_/3/19水竹鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)。建立健全(1)工作制度

26、、崗位職責(zé)；(2)診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線。信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊、后勤科、供應(yīng)室等科室，深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治

27、療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位_或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺1接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓

28、好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理_決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。、實施零缺陷管理，防止差

29、錯事故發(fā)生。、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未2質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，

30、制定與落實改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)。(1)、上級醫(yī)(護(hù))師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)(護(hù))師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。(2)、科室主任(護(hù)士長)及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。(3)、醫(yī)院質(zhì)控部門(信息科、后勤、設(shè)備、)對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、_檢查。2、療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法。(1)、上級醫(yī)(護(hù))師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行檢查和控制。(2)、科主任(護(hù)士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病

31、歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。(3)、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。(4)、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。(5)、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。(6)、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。34、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：(1)、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)

32、其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。(2)、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護(hù))師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門

33、應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后_日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤?；颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案培訓(xùn)目的。全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。4醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為

34、重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。培訓(xùn)內(nèi)容：全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科_三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)_三基訓(xùn)練工作，科室由主任(護(hù)士長)負(fù)責(zé)，具體安排落實。醫(yī)院每季度_次，科室每周_次，二線科室每_周_次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須_%參加培訓(xùn)(特

35、殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意)。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理(一)門診工作1、門診日志登記登記率_%，登記合格率_%2、門診病歷書寫門診輸液留院病歷書寫_%，書寫合格率_%3、各種檢查單書寫合格率_%4、處方書寫合格率_%5、傳染病登記與報告_天內(nèi)報告率_%，漏報率_%，報告合格率_%，6、門診入出院診斷符合率_%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率_%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率_%9、無菌技術(shù)操作合格率_%510、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率_%，三基訓(xùn)練合格率_%，補(bǔ)考合格率_%11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級0.5/_萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/_萬1

36、2、病員滿意度_%(二)住院病區(qū)1、甲級病歷率_%2、三日確診率_%3、入出院診斷準(zhǔn)確率_%4、治愈好轉(zhuǎn)率_%5、處方書寫合格率_%6、傳染病登記與報告三日內(nèi)報告率_%，報告合格率_%，漏報率_%7、檢查單書寫合格率_%8、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率_%9、會診準(zhǔn)時率_%10、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率_%11、基礎(chǔ)護(hù)理合格率_%12、護(hù)理文書書寫合格率_%13、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械(包括手術(shù)包、換藥包)按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率_%，器械正常運(yùn)進(jìn)_%，無過期搶救藥品14、醫(yī)患溝通溝通率_%，溝通記錄率_%15、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率_%，科室_周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率_%，三基訓(xùn)練合格率_%，補(bǔ)考

37、合格率_%16、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率_%，一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬，醫(yī)療糾紛3/萬17、病員滿意度_%6五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)_實施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2、每個科室定分_分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分_分為優(yōu)秀，考核分92、_分為良好，考核分85、_分為一般，考核分75、_分為差，考核分_分為較差。4、考核評定作為科室效益工資的_%部份之核算依據(jù)。六、各科室考核標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核4、功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)5、藥劑科醫(yī)療質(zhì)量

38、考核標(biāo)準(zhǔn)6、收費(fèi)室質(zhì)量考核7門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、_項如有違反_人次扣_分，違反_項_人次扣_分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣_分/人次2、嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法科室超范圍行醫(yī)扣_分/次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)規(guī)定，在核定的科目范師各種簽名一次未執(zhí)行扣_分，因此而圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)師必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，做好各項簽字，按照診療規(guī)范診治病人并按規(guī)定收病人入院3、準(zhǔn)時門診，不隨意停_人以上

39、科室不停診，單人科室有事停診診須請假，經(jīng)醫(yī)務(wù)科及_同意。否則視為隨意停診，每次扣_分。4、認(rèn)真檢查治療疾病，合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投處理及時合理，嚴(yán)格執(zhí)訴，查實違反一次扣科室_分。行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定5、門診處方、病歷書寫未執(zhí)行三色處方制度扣_分/張，處方不合格率_%合格扣_分/張，門診病歷不合格扣_分/份6、各種檢查單書寫合格發(fā)現(xiàn)一張不合格扣_分率_%7、門診日志登記率_%每下降_%，扣當(dāng)事人_分，科室累計8、疫情報告準(zhǔn)確、及時漏報、報告不及時(_天)、不準(zhǔn)確、并有登記謊報扣_分/例；填卡項目不全、字跡難辯認(rèn)扣_分/例，門診日志或科室登記與疫情報告不一致扣_分/例針

40、灸、口腔、外科、婦產(chǎn)科、五官科耐9、醫(yī)院感染管理高溫侵入性器械不得浸泡，實行高溫高壓滅菌消毒，否則發(fā)現(xiàn)一次扣_分，無菌技術(shù)操作規(guī)范，違反操作扣_分/人次，一次性醫(yī)療用品使用回收按有關(guān)規(guī)范執(zhí)行，執(zhí)行較差科室扣_分三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未10、其他內(nèi)容按時保質(zhì)完成扣_分8住院醫(yī)療質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩醫(yī)德醫(yī)風(fēng)證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、_項如有違反_人次扣_分，違反_項_人次扣_分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣_分/人次2、嚴(yán)格按執(zhí)科室

41、未實行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣_分/業(yè)醫(yī)師法規(guī)次，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5定執(zhí)業(yè)，做好分，因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按各項簽字，按診療規(guī)程治療病人扣_分/例照診療規(guī)范收治病人3、認(rèn)真檢查治合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，療疾病，處理查實違反一次扣科室_分。及時合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定4、處方、病歷處方書合格率低于_%扣_分，甲級病案率書寫合格_%扣_分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣_分，率_%病歷上交不及時扣_分5、各項指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率_%，轉(zhuǎn)診率_%，急救搶救成功率_%，入出院診斷符合率_%，傳染病上報率_%。以上一項未達(dá)到扣_分。6、熟悉常用操查學(xué)習(xí)情況及出

42、勤情況，無記錄不得分，缺作常規(guī)和過席者不得分。測試操作不合格扣_分。三基程，定期培訓(xùn)，考核不合格扣_分/人。學(xué)習(xí)各種急診救護(hù)知識。7、科室原始工出院病歷統(tǒng)計表、搶救記錄、科室討論記錄、作記錄、登記科室會議記錄、傳染病上報記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)準(zhǔn)確詳實、全記錄、月工作安排表、交接班記錄、死亡病面。歷討論記錄、會診記錄等；每周一、四查房和不定時抽查。無記錄_項扣_分，記錄不齊全扣_分/項9、其他內(nèi)容臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣_分9護(hù)理質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)：以上1、3、_項如有違反1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，_人次扣_分，違反_項佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔

43、、節(jié)約_人次扣_分，考勤以院水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出作；5、考勤出勤。勤而不在崗者扣_分/人次病房管理。床頭柜清潔，規(guī)范擺放；以每周一、四查房情況為床下可少放雜物；室內(nèi)之中不拉線，墻基準(zhǔn)，輔一次以上的抽上不掛衣物，治療器其用后整理規(guī)范；查，達(dá)不到要求每項扣_床鋪統(tǒng)一，保持平整清潔，被褥、床單分。定時更換；地面、走廊、墻壁、門窗整潔無蜘蛛網(wǎng)；護(hù)理人員四輕：治療輕、說話輕、走路輕、關(guān)門輕；男女病人分設(shè)安置病房，病房病人安置合理、有序；有防火、防墜落措施?；A(chǔ)護(hù)理合格率_%，一級護(hù)理合格率以每月護(hù)理組工作情況_%，常用操作技術(shù)合格率_%，五種表統(tǒng)計為基準(zhǔn)，無記錄_項

44、格書寫合格率_%，責(zé)任制護(hù)理病員滿意扣_分分，不準(zhǔn)確扣_分。率_%，一人一針一管執(zhí)行率_%，統(tǒng)計指標(biāo)不合格_項扣3病床使用率_%，平均住院日_日。分。急診急救：急診電話暢通；急救藥品器材不定時抽查，任一項達(dá)不完備，無過期、用后補(bǔ)充及時；出診及時；到要求扣_分記錄完善院內(nèi)感染：手術(shù)室、供應(yīng)室、治療室等重不定時抽查輔一次檢查，點(diǎn)科室消毒記錄齊全，人員嚴(yán)格按消毒規(guī)有嚴(yán)重缺陷_處扣_分，范執(zhí)行，院內(nèi)感染率_%科室記錄不全扣_分，無記錄扣_分，感染控制達(dá)不到要求扣_分護(hù)理組各種記錄準(zhǔn)確、詳盡、及時、規(guī)范?，F(xiàn)場查看記錄書寫及執(zhí)五種表格、學(xué)習(xí)記錄、科室會議記錄、隨行情況。不及時扣_分，時(終末)消毒記錄、一

45、次性注射器毀形不準(zhǔn)確扣_分，不規(guī)范扣記錄、差錯事故記錄、醫(yī)療缺陷記錄、入_分。無記錄扣_分/項院病人登記記錄等。嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入無資質(zhì)護(hù)士不得獨(dú)立操作，違反扣_分學(xué)習(xí)全員參加，理論與實踐并重，測試要無記錄不得分。測試結(jié)果包含理論知識和實踐技能考核。不合格、三基考核不合格扣_分。其他內(nèi)容臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣_分10功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，律、醫(yī)德醫(yī)佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、風(fēng)節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、_項如有違反_人次扣_分，違反_項_人次扣_分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，

46、抽查時該出勤而不在崗者扣_分/人次2、門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣_分檢查3、查對制度檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定_部位，漏檢、錯檢一個器官扣_分；查對不嚴(yán)、錯檢病人扣_分4、報告正按時出報告單，報告單項目不全或字跡規(guī)、內(nèi)容完難辯認(rèn)、簽字不清楚扣_分/張；內(nèi)容應(yīng)整、結(jié)論科完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣_分學(xué)/例；無特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣_分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報告扣_分/例次科室每月不低于_次，并有記錄，少15、疑難病例次扣_分，缺記錄扣_分；每季度一次會診討論及質(zhì)量分析，無扣_分；疑難檢查項目要質(zhì)量控制下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣_

47、分超聲診斷準(zhǔn)確率_%、心電圖診斷準(zhǔn)確6、檢查仔率_%，_光甲片率_%細(xì)、診斷準(zhǔn)確率高7、儀器保養(yǎng)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)現(xiàn)一次扣_分8、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成扣_分11藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝風(fēng)整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、_項如有違反_人次扣_分，違反_項_人次扣_分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣_分/人次1、嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃(核)價2、2、窗口服務(wù)質(zhì)量精

48、確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐心講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差_%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準(zhǔn)確率低于_%扣_分，發(fā)藥差錯每例扣_分，病人投訴一次扣_分1、庫房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕3、藥品質(zhì)量溫度記錄；未做記錄扣_分，記錄不全扣_分2、無蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣_分4、藥品購進(jìn)驗收1、科學(xué)計劃，隨時保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣_分2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗收，做好登記，無驗收登記扣_分，登記不全扣_分嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币螅醋龅健拔?、特殊藥品管理?！敝豢踎分，無發(fā)藥簽字扣_分/張?zhí)幏?，處方不合格扣_分/張，_品發(fā)放登記不完整扣_分，帳物不

49、符扣_分并追究原因。對_個月內(nèi)到期的藥品掌握上報，6、藥品效期預(yù)警不能及時追蹤扣_分三基考核不及格，臨時或指令性任7、其他內(nèi)容務(wù)未按時保質(zhì)完成扣_分12收費(fèi)室質(zhì)量考核考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝德醫(yī)風(fēng)整潔，佩證上崗；3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、設(shè)備維護(hù)；4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；5、考勤出勤。以上1、3、_項如有違反_人次扣_分，違反_項_人次扣_分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時該出勤而不在崗者扣_分/人次2、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)挪借公款_次扣_分，亂開門診住制度，無挪借公院票據(jù)扣_分/張，門診、住院票據(jù)款、無亂開票據(jù)不寫清病人姓名_張扣_分，大小寫不符扣

50、_分/張；帳頁私自涂改一處扣_分，3、隨備零鈔，唱隨時備好零鈔，讓病人到外面換錢_名收錢次扣_分，有病人投訴_次扣_分；唱名收錢、找錢，故意少找、不找零錢扣_分/次，病人投訴_次扣_分，記帳病人出院超過_個月未結(jié)帳，4、及時清理住院有滯帳扣_分/筆，扣相關(guān)科室及責(zé)記帳，無滯漲任人_分。(注：每月結(jié)束，及時清點(diǎn)，對欠帳病人上報財務(wù)解決，瞞或遲報責(zé)任誰記帳誰負(fù)責(zé)，特殊欠帳病人除外。)現(xiàn)場查看遞送清單，無相關(guān)人員簽5、堅持與中西藥字扣收費(fèi)人員_分/次，預(yù)交現(xiàn)金及房對帳，及時上每日現(xiàn)金上交不及時扣_分/次，門交，做到日清月診住院費(fèi)用不能做到日清月結(jié)扣10結(jié)分。每月參加科室及醫(yī)院_的各6、“三基”考核種

51、學(xué)習(xí)、會議，“三基”理論技能考及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)試不合格扣_分臨時或指令性任務(wù)未按時保質(zhì)完成7、其他內(nèi)容扣_分13醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核分扣分項目考評內(nèi)容評分方法得分值理由一、依法執(zhí)認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，依法執(zhí)發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件(如：非注冊醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、單獨(dú)操作等)，該項不得分。不定期抽查5業(yè)(_分)業(yè)；掌握相關(guān)制度、法律。相關(guān)制度、法律規(guī)定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣_分?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活查質(zhì)控小組活動情況，訪問小組成員活動內(nèi)容，無實際活動不得分，記錄不完善，缺項的8動記錄本每項扣_分?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(規(guī)章制度、法律5每半月學(xué)習(xí)一次；記錄本僅有記錄，醫(yī)師未真正學(xué)習(xí)的每次扣_分。法規(guī)、操作規(guī)

52、范、臨床診療指南)三基考核(要求覆蓋率、合格率每月一次，醫(yī)師未真正被考核的本項不得分；有培訓(xùn)資料、簽到表、試卷、成績?nèi)表椔╉椂?、質(zhì)量管4均_%)每項扣_分。理_分5“危急值”報告制度發(fā)現(xiàn)_例次未登記扣_分，登記不全每項扣_分。3知情同意書簽署合格率_%分值按比例分配于知情同意書的各項，合格項的百分?jǐn)?shù)乘以總數(shù)即為該項得分。臨床隨診制度，臨床醫(yī)生參加臨查看臨床隨診登記本，每月一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全缺陷每項扣_分。詢問參加_床病例討論。臨床病例討論的醫(yī)師活動情況，未參加或不知情，該項不得分。ct、mri檢查陽性率_%；大型_光機(jī)檢查陽性率_%；隨機(jī)各抽取_張_光片檢查，降9ct、mri

53、、大型_光機(jī)檢查陽性率低_%扣_分。(1)項目填寫齊全；(2)字跡清楚，無錯別字，無涂改；(3)審核簽名，有上級醫(yī)師審三、影像質(zhì)8報告書寫合格。簽。抽查_線片、ct片、m_告各_份，發(fā)現(xiàn)一份報告單每張每處不合格扣_分。量_分(1)_線普通平片平診_小時內(nèi)、急診半小時內(nèi)出報告。(2)胃腸造影檢查預(yù)約_天，8預(yù)約及報告時限。當(dāng)日出具報告。(3)ct、mri預(yù)約_天，當(dāng)日出具報告；疑難病例_小時出具報告。隨機(jī)檢查，發(fā)現(xiàn)一次不合格扣_分。隨機(jī)抽查科主任及當(dāng)班人員十四項核心制度知曉情況，每月按計劃進(jìn)行考核，尤其是年輕10核心制度知曉情況醫(yī)師。四、醫(yī)療核疑難、危重病例討論每周至少一例次，不討論不得分；隨機(jī)

54、詢問參加人員，討論內(nèi)容不知心制度曉該項不得分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加扣_分，根據(jù)_分15疑難、危重病例討論制度疑難病例情況，每缺一個相關(guān)科室人員參加，扣_分，病例討論不規(guī)范(未記錄發(fā)言人具體意見，討論無總結(jié)意見，字跡潦草不易辨認(rèn)，無記錄醫(yī)師簽名)，每例扣_分。五、醫(yī)療不屬于醫(yī)療范疇的不良事件，發(fā)現(xiàn)漏報瞞報1例，該項不得分；每上報_例加_分。(20良事件55醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件件/_張開放床/年)分3質(zhì)量活動科主任和醫(yī)師參加情況醫(yī)院或醫(yī)務(wù)處_的各項培訓(xùn)活動，科主任或醫(yī)師無故不到每人次扣_分，扣完為止。3完成醫(yī)院指令性任務(wù)比例_%醫(yī)院下達(dá)指令性任務(wù)無故不完成每次扣_分

55、，扣完為止。醫(yī)務(wù)處接觸到糾紛，經(jīng)調(diào)查科室存在責(zé)任，未發(fā)生費(fèi)用，該項不得分；發(fā)生費(fèi)用該項不得七、其它發(fā)生患者投訴，科室存在責(zé)任分并按照冀州市醫(yī)院醫(yī)療事故防范處理預(yù)案處理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理記錄本必_分須進(jìn)行討論，找出差距，制定整改措施。無討論者，該項不得分。每月_日之前上報外請專家人數(shù)及會診或手術(shù)人數(shù)，發(fā)現(xiàn)漏報外請會診_人扣_分，扣1外請專家會診上報、審批手續(xù)完為止。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則（四）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制制度，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。全程

56、醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和各科專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)(1)、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(3)、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。(

57、4)、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(5)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。(6)、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)(1)、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(2)、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。(4)收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，

58、分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。(5)、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(6)、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：(1)、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員_人組成。(2)、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。(3)、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的

59、問題，提出整改措施。三、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a

60、.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院_分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人_小時、危重病人_小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)_小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)