2022高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識（全文）

1、一、高血壓合并冠詞的流行病學2022高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識(全文)高血壓是冠心病最重要的危險因素之一，且兩種疾病常常并存。二者具有 相同的危險因素，在病理機制方面既具有共冋性，又存在復雜的交互關系。 然而，高血壓和冠心病共病患者的降壓問題有其特殊性。高血壓患者常伴 有左心室肥厚，進而導致心肌氧耗增加以及冠脈微循環(huán)障礙，當合并冠心 病時冠脈血供減少,更易發(fā)生心肌缺血。降壓可以減少心肌負荷及心臟事 件的風險。因此，高血壓合并冠心病患者適宜的降壓目標及優(yōu)化的降壓策 略是預防心血管事件再發(fā)的關鍵。本共識根據(jù)國內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)，參考2017年美國心臟病協(xié)會 (American Co

2、llege of Cardiology , ACC ) /美國心臟協(xié)會(American Heart Association ,AHA 2018 年歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology , ESC )與歐洲高血壓學會(European Society of Hypertension , ESH )高血壓指南以及2018年中國高血壓防治指南 和2020國際高血壓學會國際高血壓實踐指南，結(jié)合我國國情及臨床實 踐經(jīng)驗，中國醫(yī)療保健國際交流促進會心血管病學分會多次組織冠心病、 高血壓領域?qū)＜矣懻撟珜懥吮竟沧R。本共識針對確診冠心病的高血壓人群，旨在幫助內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范

3、化診治冠心 病患者的血壓問題,優(yōu)化冠心病患者二級預防中的血壓管理，最大程度地 減少共病患者的心血管事件再發(fā)風險，改善其臨床結(jié)局。中國心血管健康與疾病報告2019顯示，中國心血管疾病現(xiàn)患病人數(shù) 3.3億，死亡率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，其中高血壓2.45 億，冠心病1100萬；中國成人高血壓患病率為27.9% ,男性高于女性， 患病率隨年齡增加而升高。高血壓是冠心病的主要危險因素，同時冠心病 患者也常合并高血壓。中國人群研究顯示穩(wěn)定性冠心病患者高血壓的患病 率高達60%以上。我國住院的冠心病患者約71.8%合并高血壓,門診就 診的高血壓患者約30%合并有冠心病。二、高血壓與冠/通的

4、發(fā)病機制高血壓參與冠心病發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機制包括:(1)遺傳因素：研 究發(fā)現(xiàn)多個基因多態(tài)性與高血壓患者發(fā)生冠心病密切相關。目前已知腎素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin- aldosterone system , RAAS )基因的多態(tài)性,特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，血管緊張素II受體和 血管緊張素原的基因多態(tài)性與冠心病的發(fā)生風險有關。此外,過氧化物酶 增殖體激活受體(peroxisome proliferator-activated receptor ,PPAR 內(nèi)皮素-1等基因多態(tài)性都與冠病風險增加相關。(2 )血流動力學因素： 血壓升高時血管內(nèi)血流量和血流速

5、率變化可引起血管內(nèi)皮細胞剪切力的 變化。早期是一種適應過程，但長期的高血壓狀態(tài)使血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化， 可引起內(nèi)皮功能障礙，導致血管對脂類物質(zhì)通透性增加，炎性因子大量分泌，促使動脈粥樣硬化形成。同時血管壁張力增加,誘導平滑肌細胞増殖， 使血管重塑，導致管壁增厚，順應性下降，促進動脈硬化的發(fā)生發(fā)展，增 加冠心病的發(fā)生風險。(3 )神經(jīng)體液機制：高血壓患者血漿RAAS活性升 高，血管緊張素H ( angiotensin 口，Ang 口)激活細胞因子和黏附分 子的表達，引起炎性細胞聚集，內(nèi)皮細胞損傷，繼而促進動脈粥樣硬化的 形成。此夕卜,內(nèi)皮素、轉(zhuǎn)化生長因子B (transforming growth

6、 factor-p , TGF-p )等體液因子同樣分泌增多,參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。(4 ) 氧化應激：氧化應激是高血壓和動脈粥樣化形成的關鍵因素。其中，NAD (P)H氧化酶作為活性氧的主要來源，受到機械因素(如高血壓)或體 液因素(特別是Ang n )影響而激活，從而導致動脈粥樣硬化。三、高血壓合并冠心病患者風險評估(一)血壓評估診室血壓評估:診室血壓依然是目前診斷高血壓、高血壓分級以及觀察 降壓療效的標準和主要依據(jù)。因而規(guī)范的診室血壓測量是關鍵。血壓計推 薦使用經(jīng)過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計。血壓袖帶的選擇、血壓測量的 方法以及血壓水平的分級參照中國高血壓防治指南2018推薦方法。

7、 老年人、合并糖尿病以及臨床懷疑有體位性低血壓的患者，應該測量臥立 位血壓。此外，高血壓合并冠心病患者常常合并外周血管的動脈硬化，建 議必要時可進行四肢血壓和血管功能測定。家庭血壓評估:家庭自測血壓(home blood pressure monitoring , HBPM )是診室血壓的補充，有助于調(diào)整降壓治療方案，提高患者依從性。 家庭自測血壓可用于評估日常生活狀態(tài)下的血壓情況，可評估數(shù)日、數(shù)周、 數(shù)月甚至數(shù)年的降壓療效和長時血壓變異，這合患者進行長期的血壓監(jiān)測。 通過家庭自測血壓還可以評估清晨血壓和晚間血壓是否得到有效控制。家 庭監(jiān)測血壓平均值135/85 mmHg (1 mmHg=0.

8、133 kPa ),可5角診高 血壓和(或)血壓尚未控制。家庭血壓測量的頻率(次數(shù))、時間、天數(shù) 參照中國家庭血壓監(jiān)測指南。動態(tài)血壓評估：動態(tài)血壓用來評估日常生活狀態(tài)下全天的血壓水平(包 括清晨、夜間血壓)，更能準確反映真實的血壓水平。應用動態(tài)血壓還能 夠識別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。硏究證實，與診室血壓相比,動態(tài) 血壓對心血管事件及心血管死亡有更高的預測價值。動態(tài)血壓的高血壓診 斷標準為：24 h平均血壓130/80 mmHg ;白天135/85 mmHg ;夜 間 120/70 mmHg。高血壓合并冠心病的患者具有清晨高血壓和夜間高血壓等臨床特點，研究 證實非杓型血壓的冠心病患者發(fā)生隱匿

9、性和夜間心肌缺血的概率較高。血 壓變異性(blood pressure variability , BPV )是指血壓的波動程度。血 壓變異性與急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome , ACS )患者住 院期間發(fā)生主要心血管事件(major adverse cardiovascular events , MACE)有關。BPV較高的患者更易發(fā)生高血壓急癥、左室功能減退和月市水腫等不良事件且晨峰高血壓250 mmHg與住院期間MACE事件相關。 我國人群動態(tài)血壓數(shù)據(jù)（742例）分析發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病人群反杓型 血壓比例為52.7%。進一步干預異常的血壓節(jié)律可以逆轉(zhuǎn)左室

10、肥厚。推薦建議對于高血壓合并冠心病患者的風險評估，首先要進行系統(tǒng)的 血壓水平評估，包括診室血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測，避免單一測量方式導致的 結(jié)果偏倚。血壓評估不僅能夠明確血壓升高的程度,同時也會避免低血壓 可能導致的器官損傷。（二）心血管風險評估高血壓合并冠心病的心血管風險評估包括以下兩個方面:（1）不同臨床類 型冠心病的風險評估；（2）合并不同臨床疾病的風險評估。系統(tǒng)評估共病 患者心血管風險以指導臨床治療。1.高血壓合并不同臨床類型冠心病的心血管風險：高血壓是冠心病的危險 因素，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預后中起著非常重要的作用，當兩種疾病 共存時,患者發(fā)生心血管疾病的風險驟增。不同類型冠心病人群心血

11、管危 險分層不同，其再發(fā)心血管事件風險不同。ACS患者（包括ST段抬高型 心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛）屬于極高危人群；1年內(nèi)冠狀動脈事件再發(fā)生率12.5% , 2年內(nèi)死亡率5.2%。急性心肌梗死 患者30 d內(nèi)年齡標化病死率為9.7%。針對ACS患者的GRACE研究發(fā)現(xiàn)， 合并有高血壓的冠心病患者死亡風險是血壓正常者的1.2倍。穩(wěn)定性冠心 ?。òǚ€(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和ACS后的穩(wěn)定階段）屬于高危人 群。ACTION研究也發(fā)現(xiàn)與正常血壓者相比,高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患 者的不良心血管事件（包括心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、心血管死亡） 發(fā)生率更高。目前，現(xiàn)有指南未對高

12、血壓合并冠心病人群的心血管風險進 行分類評估，共病患者的血壓管理面臨嚴峻挑戰(zhàn)。臨床工作中應根據(jù)不同 病因予以個體化降壓治療?！就扑]建議】對于不同類型的冠心病，其風險程度的差異影響血壓治療的 靶目標水平和藥物選擇。因此,在制定患者的降壓治療方案時，需要考慮 冠心病的不同臨床分型。2.高血壓合并冠心病同時合并不同臨床疾病的心血管風險：高血壓合并冠 心病患者又常并發(fā)多種臨床疾病,多病共存患者預后更差。臨床最常見的 伴發(fā)疾病有糖尿病、慢性腎臟疾?。–KD 1腦卒中和周圍血管病:（1） 糖尿病是冠心病的等危癥。研究顯示超過60%的2型糖尿病患者會出現(xiàn)心 血管疾病,致死性冠心病事件風險較非糖尿病患者女性增

13、加3.5倍，男性 增加2.06倍。對于高血壓合并冠心病的患者，若同時合并糖尿病發(fā)生心 血管事件的風險增加1.77倍。（2 ） CKD是冠心病常見的合并疾病，CKD 合并冠心病的患者比例可達24.5%。終末期腎病患者易患心肌梗死，且冠 狀動脈三支病變發(fā)生率更高。隨著腎功能的下降,全因死亡及心血管事件 的風險增加。對于高血壓合并冠心病的患者，若同時合并腎功能不全發(fā)生 心血管事件的風險增加1.5倍。(3 )腦卒中是我國高血壓人群最常見的并 發(fā)癥,高血壓患者腦卒中的發(fā)生率為30.0% ,降壓治療可使卒中復發(fā)風險 降低30%。一項針對老年患者的回顧性調(diào)查結(jié)果顯示,32%的冠心病患者 合并缺血性腦卒中，5

14、6%的缺血性腦卒中患者合并冠心瞞。腦卒中或短暫 性腦缺血(TIA)患者1年心肌梗殂口血管性死亡高達1.7%。對于高血壓 合并冠心病的患者，同時合并腦卒中發(fā)生心血管事件的風險增加1.43倍。(4 )有癥狀的周圍血管病也是冠心病的等危癥。研究發(fā)現(xiàn)8.1%的冠心病 患者合并周圍血管病，其院內(nèi)死亡率為0.99% ,院內(nèi)死亡風險是不伴周圍 血管病人群的1.383倍。對于高血壓合并冠心病的患者，同時合并外周血 管疾病發(fā)生心血管事件的風險增加1.27倍。推薦建議不同臨床疾病對于冠心病的風險權(quán)重不同，臨床獲益的目標 血壓亦有差異，因而高血壓合并冠心病患者應依據(jù)并存疾病進行心血管風 險評估。四、高血壓合并冠心病

15、患者的降壓目標(一)指南目標值推薦高血壓合并冠心病患者的降壓目的是降低心、腦、腎及血管事件和死亡風 險。應根據(jù)患者血壓水平及總體心血管事件風險決定降壓時機和目標血壓 水平，同時予以生活方式干預和冠心病及并存臨床疾病的藥物治療。目前 冠心病相關的降壓目標主要來自國內(nèi)、國際高血壓治療指南以及冠心病患 者高血壓治療聲明。近3年來的高血壓指南，包括中國高血壓防治指南（2018年修訂版）、 2018年歐洲高血壓管理指南及2020年國際高血壓學會全球高血壓 實踐指南均推薦血壓2140/90 mmHg時啟動藥物降壓治療,目標值為 130/80 mmHg。2018中國高血壓防治指南建議舒張壓（diastoli

16、c blood pressure , DBP ）不低于60 mmHg , 2018歐洲高血壓指南建議 不低于120/70 mmHg。2017年ACC、AHA等學術(shù)機構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的2017 年成人高血壓預防、監(jiān)測、評估和管理指南提出了高血壓診斷界直的前 移，建議血壓130/80 mmHg時即啟動降壓治療，降壓目標為130/80 mmHg以下。2015年AHA、ACC、ASH冠心病患者高血壓治療聲明提出，冠心病合并 高血壓的患者，血壓應降至140/90 mmHg以下，如果能耐受可降至 130/80 mmHg以下;既往有心肌梗死、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、頸 動脈疾病、周圍血管疾病、腹主動脈瘤等病史的

17、患者，血壓應降至130/80 mmHg ; 80歲以上高齡患者，血壓應控制在150/90 mmHg以下，血流 動力學穩(wěn)定的ACS和（或）心力衰竭的患者血壓應降至140/90 mmHg 以下，DBP不低于60 mmHg?！就扑]建議】結(jié)合最新國內(nèi)外指南及中國人群的臨床實踐，冠心病和高血壓領域?qū)＜医?jīng)討論建議高血壓合并冠心病患者血壓140/90 mmHg即開 始啟動藥物降壓治療，除老年衰弱患者外，如果能耐受血壓可降至 130/80 mmHg ,不推薦DBP低于60 mmHg ,靜息心率宜控制在 5560 次/min。(二)循證證據(jù)來自加拿大一項隨訪10年的大型研究發(fā)現(xiàn),降壓治療能明顯降低冠心病 患者死

18、亡率。European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in patients with stable coronary Artery disease (EUROPA )研究、The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation ( VALUE )研究、Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND

19、)研究等也證實降壓可以改善高血壓合并冠心病患者預后, 但是高血壓合并冠心病患者理想的目標血壓尚有爭議。針對ACS人群的前瞻性觀察研究PROVE IT-TIMI 22 ( PRavastatin OR atorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction )，納入了 4 162 例 ACS ( ST 段抬高性或非 ST 段 抬高性心肌梗死、高風險不穩(wěn)定性心絞痛)患者，平均隨訪24個月，研 究發(fā)現(xiàn)ACS患者發(fā)病30 d后血壓水平與心血管事件相關,血壓水平在 130-140/80-90

20、mmHg范圍內(nèi)心血管事件發(fā)生率最氐，血壓與心血管 事件的發(fā)生風險之間存在J型或U型曲線關系，血壓140/90 mmHg或 110/70 mmHg時心血管風險增加。針對穩(wěn)定性冠心病患者的前瞻性注冊觀察研究CLARIFY ( The prospective observational longitudinal registry of patients with stable coronary artery disease ),納入了 45 個國家共 22 672 例高血壓 合并穩(wěn)定型心絞痛患者，平均隨訪5年,研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型心絞痛患者血壓 水平控制在120-140/70-79 mmHg時主要終點事件

21、(心血管死亡、心 肌梗死或卒中復合終點)風險最低,血壓與終點事件的關系存在J型曲線 的關系，血壓140/80 mmHg或120/70 mmHg均增加心血管事件風 險。CLARIFY研究中針對正常血壓高值患者的亞組分析發(fā)現(xiàn)DBP在 80-90 mmHg時，心血管事件風險增加,而收縮壓在130-140 mmHg 并未增加心血管事件風險。INVEST研究是一項多國家、多中心隨機對照臨床研究，針對高血壓合并 穩(wěn)定型心絞痛患者，對比維拉帕米和阿替洛爾的療效研究(International Verapamil SR-Trandolapril Study ),隨訪12.5年后發(fā)現(xiàn)，治療血壓收縮 壓120 m

22、mHg且DBP69 mmHg時全因死亡風險最高，當收縮壓140 mmHg時，任何水平的DBP都會增加心血管事件風險。以年齡標尺做亞 組分析，結(jié)果顯示50-60歲的患者收縮壓控制在130-140 mmHg水平 心血管事件發(fā)生風險較收縮壓130 mmHg水平患者未見增加，而260 歲患者收縮壓控制在130-140 mmHg水平心血管事件發(fā)生風險最低。隨 著年齡增長，曲線最低點血壓也隨之升高， 80歲的高齡患者的靶目標 血壓最高(140/70 mmHg 糖尿病的亞組分析也有類彳以的結(jié)果。另外接 受不同再血管化策略經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention

23、 , PCI)、 冠狀動脈旁路移植術(shù) (coronary-artery-bypass-grafting , CABG )的人群硏究目標血壓也 存在差異。提示高血壓合并冠心病人群制定降壓目標需綜合考慮年齡、臨 床合并疾病以及再血管化策略等多種因素。HIJ-CREATE( Heart Institute of Japan Candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease )是一項前瞻性隨機對照研 究,匕嚴坎地沙坦和非血管緊張素受體阻滯劑(ARB )類降壓藥對高血壓 合并冠心病患者心血管結(jié)局的影響，隨訪了 4

24、.2年，通過對780例患者降 壓治療的事后分析，發(fā)現(xiàn)強化降壓至收縮壓v 120 mmHg未見心血管事件 風險增加。強化降壓與終點事件的關系未發(fā)現(xiàn)J點存在。但該研究樣本量 小，且為回顧性研究，事件發(fā)生率低，故應謹慎解讀該研究結(jié)果。另一項 TNT 研究(Treating to New Targets Trial )針對 10 001 例接受 降壓治療的冠心病患者隨訪4.9年,發(fā)現(xiàn)血壓為146.3/81.4 mmHg時主 要終點事件(冠心病死亡、心肌梗死、腦卒中、復蘇的心臟驟停)發(fā)生率 最低，降壓與終點事件的關系存在J型曲線關系，血壓降至 110-120/60-70 mmHg以下會增加心血管事件風險

25、(腦卒中除外 (三)目標血壓和J型曲線爭議尚存 理論上，降壓治療可改善高血壓患者的心血管預后，但舒張壓一旦低于自 主調(diào)節(jié)低限將減少冠脈血流灌注,尤其是心肌耗氧增加時反而可能會增加 冠脈事件發(fā)生率?，F(xiàn)有研究將收縮壓與心血管事件之間的關系描繪為J型 曲線。目前針對高血壓合并冠心病患者降壓治療的目標血壓值和J型曲線 的臨床硏究僅限于前瞻性觀察性研究，尚無真正的降壓干預的前瞻性隨機 對照研究?，F(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)關于目標血壓和J型曲線雖然尚無統(tǒng)一的觀點，但一致 認為將高血壓合并冠心病患者血壓降至140/90 mmHg以下有心血管獲 益。臨床實踐顯示進一步強化降壓可能帶來更多獲益，因而，如能耐受應 考慮將血

26、壓降至130/80 mmHg ,但DBP不應降至60 mmHg以下。此 外，高血壓合并冠心病人群的降壓目標還應遵從個體化原則，綜合考慮冠 心病的不同臨床亞型和伴發(fā)疾病以及年齡、再血管化策略等多種因素。五、高血壓合并冠心病患者的血壓管理（一）非藥物治療非藥物治療主要指全方位的生活方式干預，主要包括：（1）飲食干預:合 理平衡膳食，限制鈉鹽攝入，高血壓合并冠心病的患者應徹底戒酒，如不 能戒酒，建議選擇低度酒并根據(jù)中國居民膳食指南（2016 ）的淮薦嚴 格控制飲酒量。肥胖患者應積極減重，從而減少心血管病死亡的風險。（2 ）運動干預:運動可以降壓，還能降低心血管死亡和全因死亡的風險。但是 對于合并冠心

27、病的高血壓患者,由于不適當?shù)倪\動有誘發(fā)心肌缺血的風險, 因此，高血壓合并冠心病患者的運動干預方案需謹慎。對于血壓未控制等 高?；颊?，運動干預前建議由臨床醫(yī)師進行評估。（3）心理干預：高血壓 合并冠心病的患者多存在精神緊張，且伴有焦慮的情緒。建議醫(yī)生對患者 進行心理疏導，增強患者的心理健康意識，使患者學會合理調(diào)控情緒。對 于部分癥狀嚴重者，建議患者于專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診。（4）戒煙干預:戒煙 可以使血壓水平降低,并可以降低心血管疾病的風險，因此對于合并冠心 病的高血壓患者，強烈建議患者戒煙。戒煙過程中，如戒斷癥狀明顯，可 以應用尼古丁替代療法類藥物、鹽酸安非他酮緩釋片和酒石酸伐尼克蘭片 等藥物進行干

28、預。（二）藥物選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）: ACEI可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶， 進而減少血管緊張素H的生成，從而發(fā)揮降壓作用。對于冠心病患者,ACEI 可以減少心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中等事件的風險。HOPE 研究納入了 9 297例高血壓高?；颊?其中80%有冠心病病史，分為雷 米普利組和安慰劑組，平均隨訪5.0年，雷米普利組死亡率較安慰劑組降 低22% ; EUROPA研究平均隨訪4.2年，觀察到培H朵普利組可使穩(wěn)定性 冠心病患者發(fā)生復合終點事件（心血管死亡、心肌梗死或心臟驟停）的風 險降低20%。SAVE研究、AIRE研究和TRACE硏究均納入了心肌梗死后 有心力衰

29、竭或左室收縮功能異常的患者，結(jié)果均顯示ACEI治療可降j氐患 者的死亡率。因此,ACEI特別適用于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死 后心功能不全的患者。常見的不良反應為干咳，長期應用亦有血鉀升高的 風險。雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥的患者禁用。ARB : ARB通過阻斷AngU 1型受體發(fā)揮降壓作用。研究顯示，ARB 可降低高血壓合并冠心病患者心血管事件的發(fā)病風險。VALUE研究納入人 群中有近一半是冠心病患者，結(jié)果顯示繊沙坦能夠減少復合心血管事件 （心血管死亡，致死性/非致死性心肌梗死等）風險，其效能與氨氯地平類 似。OUVUS研究納入了 247例合并穩(wěn)定型心絞痛的高血壓患者，應用血 管內(nèi)超聲來評

30、估動脈粥樣硬化進展，顯示奧美沙坦可以延緩冠狀動脈粥樣 硬化的發(fā)展，后續(xù)OLIVUS延長研究表明奧美沙坦可以減少心腦血管不良 事件的發(fā)生，提高生存率。ONTARGET研究納入了 25 620例患者,其 中74.5%為冠心瞞患者，平均隨訪時間4.7年，應用雷米普利、替米沙坦 及兩種藥物合用治療，3組患者間心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致 死性腦卒中及因心力衰竭住院等事件的發(fā)生率均無顯著差異，由此認為雷 米普利與替米沙坦7寸患者的獲益相似，但ACEI與ARB聯(lián)合應用在高心血 管病風險的人群中不良反應更多，且沒有增加獲益。ARB類藥物適用于高 血壓伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI藥物的患者。雙側(cè)

31、腎動脈狹窄、 高鉀血癥的患者禁用。B受體阻滯劑邛受體阻滯劑可以抑制交感神經(jīng)活性，并可以通過對心臟 的負性肌力、負性頻率作用降低血壓，同時能夠降低心肌耗氧量，改善心 肌缺血 滅少心絞痛的發(fā)作邛受體阻滯劑包括高選擇性B1受體阻滯劑（如 美托洛爾和比索洛爾1非選擇性6受體阻滯劑（如普蔡洛爾1兼具a與& 受體的阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛研究顯示高選擇性受體阻滯劑 有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，能降低心血管事件的風險。0受體阻滯劑 適用于年輕患者或者合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心絞痛或快速型心 律失常的患者。常見的不良反應包括疲勞、肢端發(fā)冷、胃腸道癥狀、心動 過緩及不適當停藥引起的反跳性血壓升高等。

32、嚴重心動過緩、高度房室傳 導阻滯、哮喘患者禁用。鈣離子通道阻滯齊！ （ calcium channel blockers , CCB ）: CCB通過阻斷 血管平滑肌細胞上的鈣離子通道，使血管擴張而發(fā)揮降壓作用。同時可以 擴張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心肌供血。CCB類藥物包括二氫毗卩定類（如 硝苯地平緩釋/控釋片）和非二氫毗D定類（如維拉帕米研究證實二氫叱 D定類CCB有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，ACTION研究證實硝苯地平控 釋片可顯著減少冠心病合并單純收縮期高血壓患者的主要終點事件，因此 適用于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛的患者。常見的不良反應包括踝部水腫、面 色潮紅、齒齦增生等。非二氫毗D定類

33、CCB也可用于高血壓合并冠心病患者 的降壓治療,但由于其能抑制心臟傳導功能，可產(chǎn)生房室傳導阻滯，因此 使用過程中需注意定期復查心電圖,同時合并有心力衰竭的患者禁用。利尿劑：利尿劑主要通過排鈉利尿、減輕全身容量負荷發(fā)揮降壓作用。 用于控制血壓的利尿劑主要是嚏嗪類利尿劑，分為嚏嗪型利尿劑（如氫氯 嚏嗪）和嚏嗪樣利尿劑（如II引達帕胺X MRC研究、SHEP研究、HYVET 研究等證實了嚏嗪類藥物對心腦血管疾病的有益作用,適用于同時合并冠 心病伴心力衰竭的高血壓患者。大劑量使用哇嗪類利尿劑存在糖脂代謝和 電解質(zhì)異常，應慎用于合并痛風、嚴重腎功能不全的患者。醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯，

34、依普利酮）可以阻斷 醛固酮受體，進而減少水、鈉潴留，降低血容量，從而發(fā)揮降壓作用。對 于冠心病患者，醛固酮受體拮抗劑能夠改善心肌重構(gòu)和心肌纖維化。EPHESUS研究表明，對心肌梗死后左室功能減低的患者,依普利酮對醛 固酮受體的選擇性比螺內(nèi)酯高。因此,依普利酮弓I起男性性功能異常,乳 房脹痛等不良反應均比較小。臨床研究證實，依普利酮亦能降低心血管病 死亡率及心血管事件住院率。醛固酮受體拮抗劑適用于高血壓合并冠心病 伴心力衰竭的患者尤其是已接受ACEI、B受體阻滯劑以及利尿劑治療，但 仍存在左心室收縮功能不全的患者。血清肌酊水平升高（男性22.5 mg/dl , 女性22.0 mg/dl ;1 m

35、g/dl=88.4 pmol/L ）或血鉀水平升高25.0 mmol/L 的患者應避免使用醛固酮受體拮抗劑。酵固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB類 降壓藥合用時,也需警惕高鉀血癥的發(fā)生。單片復方固定制劑：CCB具有抗心絞痛效果，而ACEI/ARB在冠病患 者中降壓治療可以改善預后,以ACEI/ARB為基礎的聯(lián)合用藥方案是高血 壓合并冠心病患者治療的優(yōu)選聯(lián)合方案。CHIEF研究表明，小劑量長效二氫毗卩定類CCB+ARB初始治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率,因此 CCB+ACEI/ARB的復方固定單片是一種優(yōu)先推薦。(三)冠心病不同亞型患者的血壓管理穩(wěn)定性冠心病患者的血壓管理(1 )起始治療時機

36、：若穩(wěn)定性冠心病患者既往無合并癥(心肌梗死、左 室收縮功能障礙、糖尿病或有蛋白尿的慢性腎功能不全)，當血壓140/90 mmHg ,在生活方式調(diào)整的同時,應該給予降壓治療；如果患者存在上述 任何一項合并癥則血壓130/80 mmHg ,在生活方式調(diào)整的同時，應給 予降壓治療。(2)降壓目標：對于穩(wěn)定性冠心病合并高血壓的患者，血壓管理的目標 是預防死亡、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生。合理的目標血壓值應140/90 mmHg。如果能耐受，降至130/80 mmHg。對于合并心肌梗死、腦卒 中、糖尿病、有蛋白尿的慢性腎功能不全患者，合理的目標血壓值應 130/80 mmHg ,不低于120/70 mmHg

37、，對于高齡、存在冠狀動脈嚴 重狹窄的患者，血壓目標值為150/90 mmHg且DBP不宜降至60 mmHg。(3 )藥物選擇：緩解癥狀及改善缺血的藥物包括B受體阻滯劑、硝酸酯類 藥物和鈣通道阻滯劑；預防心血管事件的藥物包括RAS阻滯劑(ACEI/ARB 1 &受體阻滯劑、CCB。陳舊性心肌梗死及心絞痛發(fā)作的 患者應使用B受體阻滯劑；合并糖尿病或慢性腎功能不全的患者應使用 RAS阻滯劑；合并心肌梗死、左室收縮功能障礙的患者應包含F(xiàn)受體阻 滯劑和RAS阻滯劑;高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛患者可以應用嚏嗪類利尿 劑。(4 )降壓策略：1級高血壓患者初始治療考慮單藥。降壓藥物首選B受 體阻滯劑或ACEI/A

38、RB.2級及以上的高血壓患者常需要起始即洗擇聯(lián) 合降壓方案。對于合并心肌梗死和左室收縮功能障礙的患者首選ACEI和& 受體阻滯劑，若血壓控制不佳可聯(lián)合嚷嗪類利尿劑或CCB類藥物(氨氯地 平)；對于癥狀性心絞痛且無合并癥的患者，首選B受體阻滯劑，若6受體 阻滯劑不耐受可以考慮應用CCB ,血壓控制不佳時可聯(lián)合RAS阻滯劑或 利尿劑?！就扑]建議】對于穩(wěn)定性冠心病患者，推薦的降壓目標為140/90 mmHg , 如能耐受可降至130/80 mmHg。降壓藥物應首選0受體阻滯劑或CCB , 如合并陳舊性心肌梗死、左室收縮功能障礙者，首選ACEI和B受體阻滯劑。ACS患者的血壓管理(1)起始治療時機：A

39、CS急性期，當血壓140/90 mmHg ,應該給 予降壓治療；ACS穩(wěn)定期，血壓2130/80 mmHg ,在生活方式調(diào)整的 同時,應給予降壓治療。(2 )降壓目標：ACS急性期,血液動力學穩(wěn)定的患者血壓控制的目標 值是140/90 mmHg ;ACS穩(wěn)定期，如果能耐受，合理的目標血壓值 應130/80 mmHg。(3 )藥物選擇:急性心肌梗死患者應早期使用B受體阻滯劑和RAS阻 滯劑，并在心肌梗死后長期服用作為二級預防，當考慮冠脈痙攣存在時， 應避免使用大劑量的B受體阻滯劑。若心絞痛和高血壓難以控制，可以 在B受體阻滯劑、RAS阻滯劑與嚷嗪類利尿劑的基礎上加用長效的二氫毗 嚏類藥物。聯(lián)合B

40、受體阻滯劑及RAS阻滯劑后仍有左室功能不全的心肌 梗死患者加用醛固酮拮抗劑。(4 )降壓策略：不穩(wěn)定心絞痛患者仍以B受體阻滯劑、CCB(氨氯地平) 作為首選，血壓控制不理想，可聯(lián)合使用RAS阻滯劑以及利尿劑。急性 心肌梗死起病的24 h之內(nèi)，血流動力學穩(wěn)定且沒有禁忌癥的患者應口服B 受體阻滯劑和ACEI/ARB ,對于嚴重的高血壓或持續(xù)性心肌缺血的患者， 可以考慮靜脈藥物，26 h內(nèi)將血壓降至約160/100 mmHg , 24-48 h 達標。急性心肌梗死穩(wěn)定期患者，降壓藥物首選B受體阻滯劑或 ACEI/ARB，若血壓控制不住可聯(lián)用二氫毗嗯類CCB(氨氯地平)和(或) 嚷嗪類利尿劑?！就扑]建

41、議】對于ACS患者急性期推薦的降壓目標為140/90 mmHg , 穩(wěn)定期推薦的降壓目標為130/80 mmHg ,應注意DBP不宜降得過低。 降壓藥物應首選6受體阻滯劑或ACEI/ARB。冠心病合并心力衰竭患者的血壓管理(1)起始治療時機：當血壓2140/90 mmHg ,在生活方式調(diào)整的同時， 應給予降壓治療。(2 )降壓目標：合理的血壓目標值是140/90 mmHg ,如果能耐受應 130/80 mmHg存在冠狀動脈嚴重狹窄的患者,血壓目標值為150/90 mmHg且舒張壓不宜降至60 mmHg。(3圈物選擇:射血分數(shù)降低的心力衰竭患者需聯(lián)合應用RAS阻滯劑、B受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗

42、劑。合并有心力衰竭(NYHA分級DI或 IV級)的患者，祥利尿劑對于容量改善優(yōu)于D1哩類利尿劑，血壓控制曜嗪 類利尿劑更優(yōu)。若高血壓難以控制，可以在B受體阻滯劑、RAS阻滯劑 與嚷嗪類利尿劑的基礎上加用長效的二氫毗咬類藥物，推薦應用氨氯地平。(4 )降壓策略:推薦聯(lián)合應用ACEI (不能耐受者可使用ARB B受體阻 滯劑和醛固酮受體拮抗劑。這3種藥物的聯(lián)合也是缺血性心力衰竭治療的 基本方案，可以降低患者的死亡率和改善預后,又均具有良好降壓作用。缺血性心力衰竭患者多需聯(lián)合應用祥利尿劑或嚏嗪類利尿劑，也有曳好降 壓作用。如仍未能控制高血壓,推薦應用氨氯地平。射血分數(shù)降低的心力 衰竭可以啟動沙庫巴曲

43、頜沙坦的治療，但應在停用ACEI/ARB 48 h后應 用?！就扑]建議】對于冠心病合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標為 130/80 mmHge首先推薦應用ACEI/ARB、B受體阻滯劑、醛固酮拮抗 劑和沙庫巴曲繊沙坦。(四)特殊冠心病人群的血壓管理合并糖尿病的冠心病患者的血壓管理(1起始治療時機:合并糖尿病的冠心瞞患者，當血壓2130/80 mmHg , 在生活方式調(diào)整的同時應給予降壓治療。(2 )降壓目標：合理的目標血壓值應130/80 mmHg ,不低于120/70 mmHg ,合并嚴重冠脈病變的患者DBP不低于60 mmHg。(3 )藥物選擇:RAS阻滯劑(ACEI/ARB )是首選藥

44、物。陳舊性心肌 梗死及心絞痛發(fā)作的患者應該使用B受體阻滯劑。合并低血鉀的患者可 以應用醛固酮受體拮抗劑。血壓控制不佳的患者可以應用嚷嗪樣利尿劑(2 )降壓目標：合理的目標血壓值應140/90 mmHg。出現(xiàn)明顯蛋白和二氫毗0定類鈣離子拮抗劑。(4 )降壓策略：降壓藥物首選ACEI/ARB ,若血壓控制不佳可聯(lián)合應 用二氫毗噓類鈣離子拮抗劑和長效嚷嗪樣利尿劑(時1認帕肢)；&受體阻滯 劑因其對糖代謝的影響，不作為一線用藥。對于合并心肌梗死和左室收 縮功能障礙的患者需要6受體阻滯劑時，建議應用al|3受體阻滯劑以減少 代謝不良反應。由于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(sodium-glucose c

45、otransporter2 , SGLT2i)的額外降壓作用和心血管獲益，對于合并冠心 病的2型糖尿病患者，無論糖化血紅蛋白(HbAlc )是否達標，推薦盡早 使用SGLT2抑制劑。【推薦建議】合并糖尿病的冠心病患者的降壓目標為130/80 mmHg , 不低于120/70 mmHg。首先考慮使用ACEI或ARB ;如需聯(lián)合用藥，應 以ACEI或ARB為基礎。合并慢性腎臟疾病的冠心病患者的血壓管理(1)起始治療時機：無/少量蛋白尿的CKD患者,當血壓140/90 mmHg ,在生活方式調(diào)整的同時，應該給予降壓治療。明顯蛋白尿(24 h尿蛋白定量以g/24 h )的冠心病患者，若血壓130/80

46、 mmHg ,在 生活方式調(diào)整的同時，應給予降壓治療。尿的冠心病患者血壓目標值應130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg。 維持性透析的CKD患者,血壓值應140/90 mmHg。(3 )藥物選擇:ACEI/ARB是首選藥物，血清肌酊2 mg/dL的患者 中應謹慎使用。當估算腎小球濾過率(eGFR ) 30 ml/min時，睡嗪 類利尿劑的作用受限，需換用祥利尿劑。不宜聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑與 ACEI/ARB。(4 )降壓策略：降壓藥物首選ACEI/ARB ,若血壓控制不佳可聯(lián)合應用 二氫毗D定類鈣離子拮抗劑、B受體阻滯劑、利尿劑?！就扑]建議】合并CKD的冠心病患者的降壓目標：無/少量蛋白尿者為 140/90 mmHg ,明顯蛋白尿者為130/80 m