惡心胸腔積液治療共識(shí)

1、惡性胸腔積液診斷與治療共識(shí)2013中華內(nèi)科雜志 -1定義惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion， MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。肺癌是最常見(jiàn)的病因，約占MPE的1/3，乳腺癌次之，5%-10%的MPE找不至原發(fā)腫瘤病灶。MPE從確立診斷開(kāi)始計(jì)算，中位生存期為3-12個(gè)月。證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最長(zhǎng)。 2診斷1.臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查：（略）2.診斷性胸腔穿刺術(shù) ：（略）3.閉式胸膜活檢術(shù) ：對(duì)MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為40%-75%。4.內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù) ：90%以上

2、的胸腔積液將得至明確的病因診斷。 5.外科活檢術(shù)：VATS或開(kāi)胸兩種方式。6.支氣管鏡檢查術(shù)：當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無(wú)縱隔移位時(shí)則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。 3治療1、臨床觀察 ：推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無(wú)癥狀的MPE患者 2、治療性胸腔穿刺術(shù) ：a.胸腔穿刺排液后1個(gè)月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過(guò)1個(gè)月的患者。 b.反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。3、肋間置管引流及胸膜固定術(shù) ：對(duì)預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可于肋間置入小口徑引流管引流胸水，以緩解呼吸困難癥狀。 4胸膜固定術(shù)胸膜固定的

3、原理是胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應(yīng)，及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連 單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。 胸膜固定術(shù)成功的最重要條件為影像學(xué)證實(shí)臟層和壁層胸膜閉鎖滿意。 大口徑（24-32F）引流管進(jìn)行肋間置管和小口徑（10-14F）引流管控制MPE的療效在近幾年RCT研究比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似 5胸膜固定術(shù)多項(xiàng)研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑 ，注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng)，每次劑量一般為2.5-10g。 博來(lái)霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等，每次劑量一般為45

4、-60mg。 6胸膜固定術(shù)胸膜固定術(shù)后患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位與否不影響藥物在胸腔內(nèi)的分布，且操作耗時(shí)較長(zhǎng)，給患者帶來(lái)不便和不適感，因此無(wú)論選擇何種硬化劑，胸腔注射后患者均不需要轉(zhuǎn)動(dòng)體位7胸膜固定術(shù)夾閉和拔除肋間引流管：胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1h），以防藥物迅速流出胸腔。由于尚無(wú)研究證實(shí)延長(zhǎng)引流時(shí)間效果更好，且考慮至延長(zhǎng)引流時(shí)間給患者帶來(lái)不適感，推薦注射硬化劑24-48h內(nèi)拔除引流管，前提是胸部X線證實(shí)肺完全復(fù)張且MPE引流量150ml/d。 8胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑1.通過(guò)降解胸膜腔中的纖維蛋白，從而降低胸腔積液的黏稠度，清除胸膜粘連及分隔，避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成。2.

5、極少出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)或出血傾向等并發(fā)癥。3.對(duì)多房性MPE、單純引流效果不佳的患者，推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀 。9VATS 對(duì)體能狀況良好的患者，推薦用于可疑MPE的診斷，也推薦用于已確診MPE的患者行胸水引流及胸膜固定術(shù)。 10其他治療（1）全身治療：某些腫瘤如小細(xì)胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE可能對(duì)化療有較好的反應(yīng)，如無(wú)禁忌證可考慮全身治療，同時(shí)聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù)。 （2）外科治療：胸膜切除術(shù)是MPE的一種治療手段。已有少數(shù)研究報(bào)道，外科胸腔鏡下胸膜切除術(shù)用于胸膜間皮瘤的治療。（3）胸腔內(nèi)治療：當(dāng)惡性腫瘤局限于胸腔內(nèi)時(shí)，胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物除了可減少胸水滲出外，還可治療腫瘤本身。目前尚無(wú)足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持此種療法。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者嘗試胸腔內(nèi)注入金黃色葡萄球菌素或香菇多糖等，還有學(xué)者試用胸腔局部熱灌注治療MPE。所有這些方法療效不一，均未得到多中心大樣本RCT研究證實(shí) 11本專家共識(shí)在制